老年癌癥患者共病的研究進(jìn)展

李思思，張艷，李宏潔，杜燦燦，趙敬

癌癥發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，2018年全球范圍內(nèi)將會(huì)有1 810萬(wàn)癌癥新發(fā)病例和960萬(wàn)癌癥死亡病例，其中，有57.3%的死亡病例將發(fā)生在亞洲［1］。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，2015年我國(guó)居民惡性腫瘤粗死亡率為169.41/10萬(wàn)，其中≥70歲人群死亡占總死亡率的60.64%［2］。年齡是癌癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有超過(guò)50%的癌癥患者年齡≥65歲［3-4］，老年人已經(jīng)成為癌癥患病的主要群體。此外，老年人因生理功能減退，罹患多種慢性非傳染性疾病的可能性增加，發(fā)生率逐年上升［5］，且癌癥患者好發(fā)多種慢性非傳染性疾病共存［6］。由于慢性非傳染性疾病和癌癥的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，老年癌癥患者的共病發(fā)生率往往更高［7］。我國(guó)對(duì)共病的關(guān)注較晚，癌癥共病的研究尚處于起步階段。因此，本文對(duì)共病的概述、老年癌癥共病發(fā)生率及模式、老年癌癥共病測(cè)評(píng)工具及共病對(duì)老年癌癥患者的影響進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 共病的概述

1.1 共 病 的 概 念 共 ?。╩ultimorbidity，comorbidity 或multiple chronic conditions）最早由美國(guó)的 FEINSTEIN［8］于1970年提出。2008年，WHO正式將共病定義為共存于同一患者體內(nèi)的2種或2種以上的慢性非傳染性疾?。?］。本文中所述的老年癌癥患者共病指的是老年患者除了罹患癌癥，還存在1種或1種以上的慢性非傳染性疾病。

1.2 共病的表現(xiàn)形式 共病的形式有2種：一種是相互關(guān)聯(lián)的多病共存（comorbidity），疾病之間有共同的危險(xiǎn)因素，治療方向大致相同；另一種是無(wú)關(guān)聯(lián)的多病共存（multimorbidity），疾病在發(fā)病學(xué)上無(wú)關(guān)聯(lián)，各種疾病的治療方案之間常有矛盾［10］。但MENESES等［11］認(rèn)為，comorbidity和multimorbidity沒(méi)有區(qū)別，可以相互替換。

1.3 共病的分類 共病的分類有4種：軀體疾病與軀體疾病共存、軀體疾病與老年綜合征共存、軀體疾病與精神心理疾病共存、精神心理疾病與精神心理疾病共存［12-13］。相對(duì)于其他表現(xiàn)形式而言，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)精神心理疾病與精神心理疾病共存的研究較多［14-15］。

2 老年癌癥共病發(fā)生率及模式

老年癌癥患者共病發(fā)生率高［16］，但由于癌癥類型的不同和老年共病發(fā)生率的調(diào)查研究存在明顯的方法學(xué)異質(zhì)性，包括抽樣方法、共病測(cè)量指標(biāo)及數(shù)據(jù)來(lái)源等［17］，因此，尚未對(duì)癌癥共病的模式形成共識(shí)［18］。

WILLIAMS等［19］調(diào)查在北卡羅來(lái)納癌癥登記中心登記的539例老年癌癥患者，根據(jù)患者自我報(bào)告，有92%的老年癌癥患者還存在1種慢性非傳染性疾病，超過(guò)一半的老年癌癥患者報(bào)告共病影響其日常活動(dòng)。丹麥臨床醫(yī)學(xué)研究所的一項(xiàng)研究表明，大腸癌的共病發(fā)生率為14%～68%［20］。一項(xiàng)荷蘭的研究表明，53%的60～74歲老年癌癥患者至少有1種慢性非傳染性疾病，≥75歲的老年癌癥患者共病發(fā)生率增加至 63%［21］。

癌癥共病模式和癌癥共病發(fā)生率相關(guān)，雖然老年癌癥患者共病發(fā)生率高，但癌癥共病模式尚未形成共識(shí)，其中以癌癥共病高血壓模式較為常見(jiàn)。一項(xiàng)關(guān)于老年慢性非傳染性疾病共病模式的Meta分析將納入的共病分為三大模式，分別是心血管和代謝性疾病共病模式、心理健康問(wèn)題共病模式和肌肉骨骼肌疾病共病模式，其中癌癥歸屬于心理健康問(wèn)題共病模式，其發(fā)生率為100%［22］。一項(xiàng)尼日利亞探索老年癌癥共病模式的研究顯示，26.9%的癌癥患者至少患1種慢性非傳染性疾病，其中與癌癥常見(jiàn)的共病疾病有高血壓、糖尿病和消化性潰瘍［23］。乳腺癌患者常見(jiàn)的共病疾病有高血壓、糖尿病和心肌梗死［24］，美國(guó)多發(fā)性骨肉瘤患者常見(jiàn)的共病疾病有高血壓、充血性心力衰竭、腦血管疾病、周圍血管性疾病等［25］。

3 Charlson共病指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）

國(guó)際上老年癌癥一體共病的評(píng)估工具還未統(tǒng)一，也沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的是CCI［26］。CCI是為了幫助預(yù)測(cè)慢性非傳染性疾病的死亡率而制定的一種簡(jiǎn)單、易于應(yīng)用和有效評(píng)估共病死亡風(fēng)險(xiǎn)的方法和指標(biāo)［27］。1987年，CHARLSON等［28］為建立一種共病的預(yù)后分類，采用縱向研究方法，以604例不同疾病患者為研究對(duì)象，最終根據(jù)患者的1年死亡率而制定出CCI，并在685例乳腺癌患者中驗(yàn)證了CCI預(yù)測(cè)共病死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力。CCI包括疾病評(píng)估、嚴(yán)重程度評(píng)估和評(píng)分系統(tǒng)3大部分，其中疾病評(píng)估包括心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管疾病等19項(xiàng)疾病，嚴(yán)重程度評(píng)估則是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度分別計(jì)為1、2、3、6分。CCI根據(jù)年齡調(diào)整計(jì)分，自50～59歲開(kāi)始計(jì)1分，每增加10歲增加1分［13］。目前被應(yīng)用于肺癌［27］、結(jié)直腸癌［29］、頭頸部癌［30］和前列腺癌患者［31］等的研究中。美國(guó)學(xué)者GANTI等［27］對(duì)1994—2007年確診的617例肺癌患者進(jìn)行回顧性分析，計(jì)算每位患者的CCI并采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)價(jià)CCI與生存的關(guān)系，同時(shí)調(diào)整了其他預(yù)后因素。WU 等［29］于2007—2011年，共發(fā)現(xiàn)5 643例接受手術(shù)切除及放化療的結(jié)直腸癌患者，使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，根據(jù)年齡調(diào)整的CCI評(píng)分和5年生存率，同時(shí)調(diào)整性別、基于奧沙利鉑的化療等其他預(yù)后因素，來(lái)估計(jì)該患者生存率。SINGH等［30］介紹和驗(yàn)證了CCI在頭頸部癌癥患者中的應(yīng)用，確定了其準(zhǔn)確性和易用性。該研究按照CCI將共病程度分為0～3級(jí)，0分為0級(jí)，1～2分為1級(jí)，3～4分為2級(jí)，＞5分為3級(jí)，并根據(jù)共病程度將88例頭頸部癌癥患者分為兩組，0～1級(jí)為低級(jí)別共病組，2～3級(jí)為晚期共病組，使用Kaplan-Meier分析生存曲線，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型確定了每個(gè)自變量與生存之間的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示CCI成功應(yīng)用于所有的研究人群中，晚期共病組患者的腫瘤特異性生存值明顯低于低級(jí)別共病組患者。LEE等［31］研究納入336例接受根治性前列腺癌切除術(shù)的患者，根據(jù)年齡將患者分為兩組，用CCI評(píng)估患者共病情況，結(jié)果顯示，根治性前列腺癌切除術(shù)患者CCI與癌癥非特異性死亡獨(dú)立相關(guān)，但僅在65歲男性中存在。目前CCI已應(yīng)用于我國(guó)老年患者共病的評(píng)估，研究者王燈英［32］用評(píng)分來(lái)評(píng)估某三級(jí)甲等醫(yī)院住院老年患者的共病情況，并分析共病與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性，結(jié)果顯示老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況與共病狀態(tài)有明顯相關(guān)性，且老年共病狀態(tài)影響營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的療效。

4 共病對(duì)老年癌癥患者的影響

4.1 共病影響老年癌癥患者的診斷 共病對(duì)癌癥診斷的影響取決于與癌癥類型、共病類型、嚴(yán)重程度和衛(wèi)生保健系統(tǒng)有關(guān)的因素［33］。老年共病對(duì)癌癥診斷的影響存在兩種矛盾情況。（1）共病可以增加老年患者醫(yī)院就診的次數(shù)，有利于癌癥的早期篩查和診斷［33］。AHN等［34］以454例Ⅰ～Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者為研究對(duì)象，探討了共病對(duì)其疾病癥狀、治療和結(jié)局的影響。研究結(jié)果顯示，共病程度越高的患者越有可能出現(xiàn)癌癥的早期癥狀，從而有利于癌癥的早期診斷。（2）共病可能會(huì)延遲老年癌癥患者的診斷時(shí)機(jī)［33］。GRANN等［35］以丹麥23 476例黑色素瘤患者為研究對(duì)象，探索了共病在黑色素瘤患者中的作用。研究結(jié)果顯示，共病延遲了黑色素瘤的診斷，分析原因可能是：共病的老年患者更容易被診斷為結(jié)節(jié)性黑色素瘤亞型，其發(fā)展迅速，起病隱匿，缺乏早期癥狀，且更具侵襲性；共病或治療的副作用，掩蓋黑色素瘤的癥狀，或降低患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)黑色素瘤的意識(shí)。為了明確診斷癌癥共病患者，國(guó)內(nèi)學(xué)者倡導(dǎo)需要對(duì)此類患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)、心理和功能的多項(xiàng)目、多維度評(píng)估的診斷過(guò)程，評(píng)估者應(yīng)由腫瘤科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、臨床藥師、語(yǔ)言治療師、臨床心理師及護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成［36］。

4.2 共病影響老年癌癥患者治療方式的選擇 共病影響著老年癌癥患者對(duì)治療方式的選擇［23］。諸多研究表明，與無(wú)共病的癌癥患者相比，癌癥共病患者接受積極性的治療可能性?。?7-39］。JORGENSEN等［40］以961例患者為研究對(duì)象，主要探索共病和年齡≥70歲患者對(duì)接受外科手術(shù)、化療及化療依從性和預(yù)后的影響，結(jié)果表明，老年癌癥共病患者較少接受最優(yōu)的手術(shù)和治療方案，分析原因可能是老年共病患者病情加重、功能狀態(tài)受損、化療毒性更強(qiáng)。但是，也有研究表明，癌癥共病患者可能會(huì)存在治療過(guò)度的現(xiàn)象［41］，這可能與患者所患低風(fēng)險(xiǎn)癌癥類型有關(guān)。

4.3 共病影響老年癌癥患者的生存期 近年研究發(fā)現(xiàn)共病對(duì)老年癌癥患者的生存期會(huì)產(chǎn)生不利影響［38，42］，其影響程度隨著共病的嚴(yán)重程度加大而加深［37］，5年死亡危險(xiǎn)比為1.1～5.8［43］。共病影響老年癌癥患者生存期的原因：（1）老年患者基礎(chǔ)疾病對(duì)非癌癥特異性死亡率的直接和獨(dú)立影響。癌癥特異性死亡指的是癌癥患者的死亡是由癌癥疾病造成的［42］。目前，一些由共病引起的癌癥患者的死亡歸結(jié)為癌癥引起的死亡，因此，老年共病對(duì)生存期的影響可能會(huì)被忽視。（2）老年癌癥共病患者較少接受積極性的治療（手術(shù)、化療和放療），這可能降低了其生存期；同時(shí)有些接受積極治療的老年癌癥患者可能因?yàn)楦叩闹委煻拘远鴷?huì)對(duì)生存期產(chǎn)生不利影響。

4.4 共病影響老年癌癥患者的生活質(zhì)量 共病會(huì)使非癌患者的生活質(zhì)量變差［44］，但目前關(guān)于共病對(duì)老年癌癥患者生活質(zhì)量的研究較少［33］。一項(xiàng)關(guān)于共病對(duì)食管癌術(shù)后生活質(zhì)量影響的研究表明，隨訪6個(gè)月后，共病組和非共病組患者的生活質(zhì)量均下降。與健康或未共病的患者相比，共病患者除了認(rèn)知功能、食欲減退、窒息和咳嗽惡化外，其他方面的生活質(zhì)量并未隨著時(shí)間的推移而惡化［45］。一項(xiàng)關(guān)于共病對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量影響的研究表明，共病使患者的生活質(zhì)量降低，并且隨病程延長(zhǎng)而降低［46］。分析原因是共病可能與治療相互作用，也可能由癌癥治療引起，并協(xié)同降低患者的生活質(zhì)量［47］。

5 小結(jié)

老年癌癥患者比例不斷上升，由于老年人生理和心理問(wèn)題，如老年共病、功能狀態(tài)、多重用藥、認(rèn)知和心理健康缺陷等非癌癥因素，造成老年癌癥患者的照護(hù)存在困難。正由于共病這種生理和病理的復(fù)雜性，老年癌癥患者的需求是動(dòng)態(tài)的、多面的，并且依賴于臨床情況。但因?yàn)槔夏臧┌Y共病患者的特殊性，大部分臨床試驗(yàn)和實(shí)踐指南將其作為排除標(biāo)準(zhǔn)［48］，所以目前關(guān)于老年癌癥共病患者的研究較少。但共病影響著老年癌癥患者的診斷、治療方式的選擇、生存期及生活質(zhì)量，且癌癥共病模式尚未達(dá)成共識(shí)，因此，需要將老年癌癥共病患者納入臨床試驗(yàn)中，了解其需求，解決其現(xiàn)存問(wèn)題。我國(guó)關(guān)于老年癌癥共病的研究較少，首先需大樣本多中心地探索我國(guó)老年癌癥共病模式，為醫(yī)務(wù)人員預(yù)防癌癥患者發(fā)生共病現(xiàn)象提供管理依據(jù)，其次需了解老年癌癥共病患者的情況和需求，進(jìn)一步探索老年癌癥共病患者的影響因素，同時(shí)制定適合我國(guó)人群特點(diǎn)的干預(yù)措施，以滿足患者的需求，解決患者的問(wèn)題。

作者貢獻(xiàn)：李思思負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料的收集與整理、論文撰寫(xiě)、英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；張艷負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章可行性分析、論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；李宏潔負(fù)責(zé)文章的可行性分析、文獻(xiàn)/資料整理；林燦燦、趙敬負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集。

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