糖尿病患者卒中防治知識(shí)水平及影響因素研究

徐紅波，楊立磊，薛芳，張海鋼，陳立波，吳京蘭*

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活方式和飲食習(xí)慣出現(xiàn)明顯變化，糖尿病人群日益增加。流行病學(xué)資料顯示，我國18歲及以上成年人糖尿病和糖尿病前期的患病率分別達(dá)到10.9%和35.7%［1］。我國糖尿病患病人數(shù)已躍居世界第一，更令人擔(dān)憂的是我國糖尿病的流行呈現(xiàn)年輕化趨勢［2］。糖尿病是卒中的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病人群卒中風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病人群的1.5～3.0倍［3-4］。糖尿病明顯增加卒中患者的死亡率、致殘率、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率［5-8］。此外，糖尿病還增加卒中相關(guān)認(rèn)知功能障礙、卒中后抑郁等不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。鑒于卒中的嚴(yán)重社會(huì)危害性，糖尿病人群應(yīng)作為卒中防治工作的重點(diǎn)目標(biāo)。加強(qiáng)卒中的一級(jí)預(yù)防、減少卒中患者的院前延誤是降低卒中發(fā)生率、致殘率及死亡率的重要措施，其關(guān)鍵在于提高公眾卒中防治相關(guān)知識(shí)水平。了解目標(biāo)人群卒中知識(shí)的認(rèn)知特點(diǎn)和影響因素，有助于開展切實(shí)有效的卒中健康教育工作。目前基于糖尿病人群卒中防治知識(shí)水平的報(bào)道較少［11-16］，而隨著社會(huì)的發(fā)展，信息流通愈發(fā)便利，以及地域、經(jīng)濟(jì)水平的差異，現(xiàn)階段人群對(duì)于卒中防治知識(shí)的認(rèn)知很可能呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)。本研究對(duì)深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病住院患者的卒中防治相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況進(jìn)行問卷調(diào)查，并分析其影響因素，期望為今后糖尿病人群的卒中健康教育工作提供依據(jù)。

本文要點(diǎn)：

（1）糖尿病人群卒中風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病人群的1.5～3.0倍。（2）糖尿病人群對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的整體知曉水平偏低，不利于相應(yīng)危險(xiǎn)因素的控制。（3）糖尿病人群對(duì)卒中警示癥狀、卒中診療常識(shí)的認(rèn)知水平較低，嚴(yán)重影響卒中的診斷和治療效率。（4）可以通過社區(qū)醫(yī)師指導(dǎo)、專家講座、電視、患者經(jīng)驗(yàn)交流、網(wǎng)絡(luò)等途徑，加強(qiáng)糖尿病人群的卒中健康教育，提高糖尿病人群的整體卒中防治知識(shí)水平。（5）對(duì)糖尿病人群常規(guī)進(jìn)行卒中危險(xiǎn)因素篩查，并予以相應(yīng)預(yù)防工作的指導(dǎo)，降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究選擇于2016年12月—2017年9月在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的500例糖尿病患者作為調(diào)查對(duì)象。樣本量計(jì)算公式為N=（Zα/2）2×P（1-P）/δ2，其中設(shè)一類錯(cuò)誤概率α=0.05時(shí)，Zα/2等于1.96，這里取2；容許誤差δ=0.1P；對(duì)于總體率P，由于目前少見有關(guān)糖尿病患者卒中知識(shí)知曉水平的報(bào)道，參照文獻(xiàn)［17-18］P可以設(shè)定為50%作為一種保守估計(jì)，故計(jì)算本調(diào)查需要的樣本量約400例?？紤]到調(diào)查應(yīng)答率等因素，本研究最終確定樣本量為500例。糖尿病診斷以口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)［19］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病住院患者；（2）年齡≥18歲；（3）住院時(shí)間≥5 d；（4）同意接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在認(rèn)知功能障礙或交流困難。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查問卷參考文獻(xiàn)［20-22］自行設(shè)計(jì)初稿，經(jīng)咨詢相關(guān)專家和預(yù)測試后形成正式問卷。調(diào)查問卷主要由3部分組成。（1）調(diào)查對(duì)象的基本情況：性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、居住情況、有無卒中相關(guān)慢性病史（如高血壓、高脂血癥、心臟病、肥胖、頸動(dòng)脈狹窄等，其中心臟病包括冠心病、心房顫動(dòng)、心瓣膜病等），有無卒中（含短暫性腦缺血發(fā)作）病史或卒中家族史、糖尿病病程、糖尿病類型。（2）卒中防治相關(guān)知識(shí)：卒中的發(fā)生部位、常見危險(xiǎn)因素、常見警示癥狀、急救處理、缺血性卒中溶栓治療及可預(yù)防性等。危險(xiǎn)因素包括不可干預(yù)危險(xiǎn)因素和可干預(yù)危險(xiǎn)因素，不可干預(yù)危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、家族遺傳性、種族，可干預(yù)危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高鹽高脂飲食、大量飲酒、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥、頸動(dòng)脈狹窄、心臟病史、卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作病史。常見警示癥狀包括單側(cè)肢體麻木或無力，一側(cè)面部麻木或口角歪斜，言語不清或言語理解困難，單眼或雙眼視物模糊或視力喪失，既往少見的嚴(yán)重頭痛，頭暈、走路不穩(wěn)或無任何意外摔倒，意識(shí)障礙，以及抽搐。急救處理指面臨突發(fā)卒中癥狀時(shí)的處理方式（正確選擇為撥打急救電話120）。治療方式主要是了解調(diào)查對(duì)象對(duì)缺血性卒中靜脈溶栓的知曉情況。對(duì)卒中相關(guān)知識(shí)進(jìn)行量化評(píng)分，將29個(gè)卒中相關(guān)知識(shí)問題基礎(chǔ)評(píng)分設(shè)置為1分，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤或不清楚/不知道則計(jì)0分。（3）獲取卒中相關(guān)知識(shí)的期望途徑。由通過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用面對(duì)面的方式對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行詢問調(diào)查。調(diào)查前向患者或家屬詳細(xì)介紹調(diào)查目的及意義，并取得書面同意。共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷435份，有效應(yīng)答率87.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)描述。計(jì)量資料以（x± s）表示，如樣本符合正態(tài)分布且方差齊，兩組或多組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，否則采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。采用多元線性逐步回歸分析卒中相關(guān)知識(shí)得分的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般情況 435例患者中，男284例（65.3%），年齡46～65歲者203例（46.7%），文化程度初中及以下者218例（50.1%），家庭人均月收入3 001～5 000元者211例（48.5%），與家人居住者375例（86.2%），有卒中相關(guān)慢性病史者357例（82.0%），無卒中病史或卒中家族史者393例（90.3%），平均糖尿病病程（5.9±5.7）年。

2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)卒中相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況

2.2.1 卒中常見危險(xiǎn)因素 調(diào)查對(duì)象對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的知曉率為5.3%～80.7%。在不可干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素中，對(duì)年齡、性別、家族遺傳性及種族的知曉率分別為65.8%（286/435）、32.9%（143/435）、14.3%（62/435）、5.3%（23/435）。在可干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素中，對(duì)高血壓、高脂血癥及卒中病史的知曉率較高，分別為80.7%（351/435）、72.4%（315/435）、70.1%（305/435）；對(duì)高同型半胱氨酸血癥、頸動(dòng)脈狹窄和大量飲酒的知曉率較低，分別為10.3%（45/435）、23.7%（103/435）、24.1%（105/435）。調(diào)查對(duì)象對(duì)糖尿病是卒中危險(xiǎn)因素的知曉率僅為69.2%（301/435，見表1）。

2.2.2 卒中常見警示癥狀 調(diào)查對(duì)象對(duì)常見卒中警示癥狀的知曉率為13.1%～76.8%。以對(duì)單側(cè)肢體麻木或無力的知曉率最高〔76.8%（334/435）〕，對(duì)抽搐的知曉率最低〔13.1%（57/435），見表2〕。

2.2.3 面對(duì)突發(fā)卒中癥狀時(shí)的急救處理 調(diào)查對(duì)象面對(duì)突發(fā)卒中癥狀時(shí)，333例（76.6%）選擇“撥打120，呼叫救護(hù)車”，44例（10.1%）選擇“自行前往醫(yī)院”，50例（11.5%）選擇“電話聯(lián)系家屬或朋友”，7例（1.6%）選擇“繼續(xù)觀察”，1例（0.2%）選擇“沒當(dāng)回事”。

2.2.4 缺血性卒中溶栓治療 缺血性卒中溶栓治療條目，67例（15.4%）選擇“溶栓藥”，162例（37.2%）選擇“活血化瘀藥”，12例（2.8%）選擇“抗生素”，16例（3.7%）選擇“激素”，90例（20.7%）選擇“其他”，88例（20.2%）選擇“不清楚或不知道”。在選擇溶栓藥的調(diào)查人群中，僅29例（43.3%）能夠正確回答溶栓時(shí)間窗（＜4.5 h）。

表1 435例糖尿病患者對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的認(rèn)知情況〔n（%）〕Table 1 Awareness of stroke risk factors in 435 diabetes

表2 435例糖尿病患者對(duì)卒中警示癥狀的認(rèn)知情況〔n（%）〕Table 2 Awareness of stroke warning symptoms in 435 diabetes

2.2.5 卒中發(fā)生部位及預(yù)防性 在對(duì)卒中受累部位的識(shí)別中，251例（57.7%）選擇“腦”，28例（6.4%）選擇“心臟”，93例（21.4%）選擇“腦或心臟均有可能”，47例（10.8）選擇“其他部位”，16例（3.7%）選擇“不清楚或不知道”。在卒中可預(yù)防性的認(rèn)知情況中，280例（64.4%）認(rèn)為“可以預(yù)防”，68例（15.6%）認(rèn)為“不可以預(yù)防”，87例（20.0%）選擇“不清楚或不知道”。

2.3 獲取卒中相關(guān)知識(shí)的期望途徑 調(diào)查對(duì)象對(duì)于獲取卒中相關(guān)知識(shí)的期望途徑依次為社區(qū)醫(yī)師指導(dǎo)〔74.0%（322/435）〕、專家講座〔53.8%（234/435）〕、電視〔38.6%（168/435）〕、患者經(jīng)驗(yàn)交流〔36.6%（159/435）〕、網(wǎng)絡(luò)〔28.7%（125/435）〕、書籍/報(bào)紙/雜志〔18.6%（81/435）〕，以及宣傳片（單）〔14.9%（65/435）〕。

2.4 卒中防治相關(guān)知識(shí)水平的影響因素 卒中防治知識(shí)得分總分為29分。調(diào)查對(duì)象最低分4分，最高分22分。對(duì)可能影響調(diào)查對(duì)象卒中防治知識(shí)得分的影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示不同家庭人均月收入、是否有卒中病史或卒中家族史的患者卒中防治知識(shí)知曉情況的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。以卒中防治知識(shí)得分為因變量，以性別（女=0，男=1）、年齡（≤45歲=0，46～65歲 =1，＞65歲 =2）、文化程度（初中及以下 =0，高中或中專=1，大專及以上=2）、居住情況（獨(dú)居=0，與家人居住=1）、家庭人均月收入（≤3 000元=0，3 001～5 000 元 =1，5 001～10 000 元 =2，＞10 000 元 =3）、糖尿病病程、糖尿病類型（1型及其他=0，2型=1）、卒中相關(guān)慢性病史（無=0，有=1）、卒中病史或卒中家族史（無=0，有=1）為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示文化程度、家庭人均月收入、卒中病史或卒中家族史及糖尿病病程因素進(jìn)入回歸模型，回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義F（4，430）=11.46（P＜0.001），調(diào)整R2=0.088（見表4）。

3 討論

卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特征，嚴(yán)重危害人類健康。卒中已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。而公眾良好的卒中防治知識(shí)水平，有助于降低卒中的發(fā)病率、致殘率及死亡率。明確卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素，有助于個(gè)人進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防；正確認(rèn)識(shí)卒中警示癥狀，可促進(jìn)卒中患者早就診、早治療；知曉卒中就診的正確方式，可降低不必要的院外時(shí)間延擱。鑒于糖尿病患病人群日益增多，且相對(duì)普通人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差，有必要了解糖尿病人群的卒中防治知識(shí)水平及特點(diǎn)，為今后對(duì)相關(guān)人群開展針對(duì)性的卒中健康教育提供參考。故本調(diào)查以糖尿病患者為對(duì)象，圍繞上述3個(gè)主要方面的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病人群卒中防治知識(shí)的認(rèn)知水平較低，面對(duì)不同的卒中危險(xiǎn)因素及警示癥狀的認(rèn)知水平差異較大，缺血性卒中溶栓治療的知曉率低。這與國內(nèi)外社區(qū)人群的相關(guān)調(diào)查結(jié)果基本一致［11-16］。

本研究涉及的卒中危險(xiǎn)因素包括4項(xiàng)不可干預(yù)危險(xiǎn)因素和13項(xiàng)可干預(yù)危險(xiǎn)因素。對(duì)不可干預(yù)危險(xiǎn)因素的正確認(rèn)知有助于識(shí)別卒中易患人群，幫助易患人群加強(qiáng)預(yù)防；對(duì)可干預(yù)危險(xiǎn)因素的識(shí)別則有助于危險(xiǎn)因素的控制，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病患者對(duì)兩類危險(xiǎn)因素的整體知曉水平偏低。在可干預(yù)危險(xiǎn)因素中，調(diào)查對(duì)象對(duì)高血壓、高脂血癥、卒中病史及糖尿病的知曉率居于前列，但只有高血壓的知曉率超過80%；其他危險(xiǎn)因素的知曉率為10.3%～51.7%。此外，調(diào)查對(duì)象對(duì)4種不可干預(yù)危險(xiǎn)因素的知曉率也不容樂觀（5.3%～65.8%）。提示糖尿病患者的卒中健康教育工作存在明顯不足。參與調(diào)查的人群多在45歲以上（69.2%），且多伴有卒中相關(guān)慢性病（如高血壓、高脂血癥、心臟病、肥胖、頸動(dòng)脈狹窄等）（82.0%），可見調(diào)查人群具有很高的卒中風(fēng)險(xiǎn)，提示今后應(yīng)重視糖尿病患者的卒中健康教育工作。臨床工作中腦血管疾病健康教育應(yīng)作為糖尿病患者健康宣教的常規(guī)內(nèi)容之一。此外，尚需要對(duì)糖尿病人群常規(guī)進(jìn)行卒中危險(xiǎn)因素篩查并予以相應(yīng)預(yù)防工作的指導(dǎo)。這將有助于強(qiáng)化糖尿病患者對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，進(jìn)而促進(jìn)相應(yīng)危險(xiǎn)因素的控制，降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表3 不同特征糖尿病患者的卒中防治知識(shí)得分比較Table 3 Comparison of knowledge scores of stroke prevention and treatment in patients with different characteristics of diabetes

表4 糖尿病患者卒中防治知識(shí)水平影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 4 Factors associated with awareness of stroke prevention and treatment knowledge explored by stepwise multiple regression analysis

對(duì)常見的8個(gè)卒中警示癥狀的識(shí)別情況中，調(diào)查對(duì)象對(duì)與運(yùn)動(dòng)及言語功能相關(guān)的警示癥狀的認(rèn)知相對(duì)較好，如對(duì)單側(cè)肢體麻木或無力、一側(cè)面部麻木或口角歪斜、言語不清或言語理解困難的知曉率較高（＞60%），但其中僅單側(cè)肢體麻木或無力的知曉率超過70%，而對(duì)既往少見的嚴(yán)重頭痛、意識(shí)障礙及抽搐的知曉率均＜30%。但整體而言，糖尿病患者對(duì)卒中警示癥狀的認(rèn)知水平較低。卒中警示癥狀的認(rèn)識(shí)不足，將影響面對(duì)卒中癥狀的處理措施，使患者不能及時(shí)就診，進(jìn)而延誤診療，增加致殘率和死亡率。而適當(dāng)?shù)慕】到逃擅黠@提高人群對(duì)卒中警示癥狀的識(shí)別率［23］。

卒中患者的就醫(yī)途徑對(duì)卒中的及時(shí)診斷治療有著明顯的影響。卒中發(fā)病后求助于急救系統(tǒng)可明顯縮短院前延誤時(shí)間，使得卒中患者能得到及時(shí)的評(píng)估并給予相應(yīng)的治療（如靜脈溶栓等），提高卒中患者的臨床救治效率［24］。在本調(diào)查中，76.6%調(diào)查人群在面臨突發(fā)卒中發(fā)生時(shí)選擇“撥打120，呼叫救護(hù)車”。這提示多數(shù)糖尿病患者認(rèn)為卒中是一種急癥，需要得到醫(yī)護(hù)人員的緊急處理。卒中就診途徑應(yīng)作為糖尿病患者卒中健康教育的內(nèi)容之一，此外還需要向其介紹周邊具備卒中緊急救治條件（如能進(jìn)行急診顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描、靜脈溶栓和/或血管內(nèi)治療）的醫(yī)療單位。

了解急性卒中的診療常識(shí)，尤其是缺血性卒中的溶栓治療時(shí)間窗，可能有助于面對(duì)突發(fā)卒中癥狀時(shí)選擇撥打急救電話的比例，進(jìn)而降低不必要的就診延誤。本調(diào)查結(jié)果顯示15.4%的調(diào)查對(duì)象知曉急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療，而其中只有約2/5的人群能同時(shí)正確回答溶栓時(shí)間窗（＜4.5 h）。與社區(qū)人群的靜脈溶栓知曉率相比，糖尿病人群在卒中溶栓治療相關(guān)知識(shí)方面存在更為嚴(yán)重的不足［25］。因此，溶栓相關(guān)知識(shí)應(yīng)作為糖尿病人群卒中健康教育工作的重要內(nèi)容之一，使糖尿病患者充分知曉溶栓治療是急性缺血性卒中早期唯一有效手段。

對(duì)人群所期望的卒中相關(guān)知識(shí)獲取途徑進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示社區(qū)醫(yī)師指導(dǎo)、專家講座、電視、患者經(jīng)驗(yàn)交流、網(wǎng)絡(luò)等途徑居于前列。這為今后糖尿病患者卒中健康宣教工作的開展模式提供了有益參考。此外，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病程、文化程度、腦血管病史及家庭人均月收入是糖尿病患者卒中防治知識(shí)認(rèn)知水平的影響因素。因此，針對(duì)目標(biāo)人群（新發(fā)糖尿病患者、低文化程度、無腦血管病史及低收入人群）開展適宜的、醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的卒中健康教育活動(dòng)，如卒中講堂，或?qū)⒂兄谔岣咛悄虿∪巳旱恼w卒中防治知識(shí)水平，提高卒中的救治效率。

本研究存在一定的局限性。首先調(diào)查對(duì)象來源于我院內(nèi)分泌科糖尿病住院患者，樣本量有限，不能代表本地區(qū)糖尿病患者的整體水平；其次本調(diào)查以封閉式問題為主，可能在一定程度上高估了調(diào)查對(duì)象的卒中相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平。盡管存在上述局限性，本研究所顯示的問題仍具有一定的代表性，可為今后糖尿病人群的卒中健康教育工作提供參考。

綜上所述，糖尿病人群的卒中防治知識(shí)認(rèn)知水平仍存在明顯的不足。針對(duì)糖尿病人群的卒中健康教育工作亟待加強(qiáng)，以提高其卒中相關(guān)知識(shí)水平和急救意識(shí)，降低糖尿病人群卒中的發(fā)病率、致殘率和死亡率。

作者貢獻(xiàn)：徐紅波負(fù)責(zé)研究的實(shí)施、文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、論文的中英文修訂；楊立磊負(fù)責(zé)研究的實(shí)施、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫；薛芳負(fù)責(zé)研究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集；張海鋼負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；陳立波負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；吳京蘭負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂、質(zhì)量控制與審校，對(duì)全文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。