超聲引導(dǎo)下針狀可視腎鏡聯(lián)合排石顆粒治療無積水腎下盞結(jié)石

秦海生 張文濤 陳俊明 楊勝進(jìn) 趙勝利

(武警河南總隊醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450000)

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)已成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的重要方法[1]。腎下盞結(jié)石的治療一直是泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中的難點，據(jù)統(tǒng)計腎下盞結(jié)石約占腎臟結(jié)石36%[2]，體積較大的下盞結(jié)石(直徑>2.0 cm)治療首選標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡，較小的下盞結(jié)石(直徑<1.0 cm)往往以藥物排石治療為主，直徑 1.0～2.0 cm 的腎下盞結(jié)石，可行體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。輸尿管軟鏡因微創(chuàng)、安全性高，在腎臟下盞結(jié)石方面廣泛應(yīng)用[3]。然而，腎下盞結(jié)石因腎盂漏斗夾角(infundibulopelvic angle，IPA)過小、盞頸窄、盞頸長的原因，體外沖擊波碎石和輸尿管軟鏡存在局限性，最終導(dǎo)致結(jié)石難以清除干凈[4]。2018年1～8月我院采用超聲引導(dǎo)下針狀可視腎鏡(外徑1.6 mm，內(nèi)徑1.3 mm)聯(lián)合鈥激光碎石治療直徑 1.0～2.0 cm無積水腎下盞結(jié)石，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，男40例，女10例。年齡25～70 歲，平均46歲。體重 47～118 kg，平均 72 kg。16例體檢彩超發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，30例因腰部酸困就診，4例因血尿就診，無發(fā)熱、膿尿、惡心、嘔吐癥狀。左側(cè)14例，右側(cè)17例(圖1)，雙側(cè)19例。結(jié)石直徑1.0～2.0 cm，平均1.65 cm。合并糖尿病5例，冠心病10例，原發(fā)性高血壓11例，其中2例同時合并糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩超或腎臟CT或KUB檢查診斷為腎臟下盞結(jié)石，結(jié)石直徑1.0～2.0 cm；腎下盞單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，無結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻；無嚴(yán)重心、腦、肺疾病及出血性傾向疾??；非孤立腎或功能性孤立腎；術(shù)前無控制不良的上尿路感染。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者完成血常規(guī)及血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、乙肝、肝功能生化、凝血功能等檢驗。行心電圖、心臟彩超、胸部X片了解心肺功能情況。行泌尿系彩超、腎臟CT和靜脈腎盂造影了解結(jié)石大小、位置情況。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉。先截石位,F8～10Storz輸尿管鏡下在患側(cè)放置F4.8輸尿管支架管及F18雙腔尿管，膀胱灌注生理鹽水 500 ml。改俯臥位，腹部墊高，超聲定位下在第11肋間或12肋下,肩胛下線和腋后線之間區(qū)域穿刺從穹隆處進(jìn)入腎下盞。超聲定位后采用針狀可視腎鏡(德國鉑立，批文號：國械注進(jìn)20163220933)進(jìn)行穿刺，穿刺要求精準(zhǔn)，通過延長管加壓注水，穿刺過程中能清晰觀察到穿刺層次直至進(jìn)入腎下盞觀察到下盞結(jié)石或下盞集合系統(tǒng)黏膜(圖2)，退出穿刺針針芯連接可視腎鏡系統(tǒng)，置入200 μm鈥激光光纖，功率設(shè)置為 0.8 J/10 Hz，應(yīng)用“削切法”將結(jié)石粉末化，碎石顆粒大小在3 mm以下，碎石后適當(dāng)加壓注水(注水方法為50 ml注射器緩慢均勻注水)將碎石顆粒沖至腎盂。術(shù)畢完全無管化處理。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素 3～4 d?？诜攀w粒1周促進(jìn)腎臟碎石顆粒排出，每天飲水量 3000 ml以上。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛情況給予對癥處理。術(shù)后 1 d 囑咐患者下床適量活動、流質(zhì)飲食。術(shù)后2～3 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第2天復(fù)查腹部平片、彩超及血常規(guī)，觀察患者的生命體征、尿液顏色、尿量，評估患者的殘石、腎周積液或積血情況，以及評估出血量。術(shù)后1個月門診復(fù)查腹部平片評估手術(shù)清石率，并視情況拔出輸尿管支架管。

2 結(jié)果

手術(shù)時間20～58 min，平均42 min。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白下降 0.6～1.3 g/L，平均0.96 g/L。術(shù)后發(fā)熱1例，體溫39.0 ℃，可能與術(shù)后體內(nèi)輸尿管支架管及導(dǎo)尿管刺激導(dǎo)致的感染有關(guān)，給予地塞米松10 mg后體溫恢復(fù)正常；術(shù)后左側(cè)豎脊肌外側(cè)緣與第12肋之間部位疼痛2例，右側(cè)豎脊肌外側(cè)緣與第12肋之間部位疼痛3例，給予吲哚美辛片口服后均緩解；術(shù)后第1天出現(xiàn)肉眼血尿8例，血尿呈淡紅色，未給予特殊治療，血尿逐漸消失，血尿患者均無須輸血。術(shù)后第1天復(fù)查彩超均無腎周積液，第2天復(fù)查腹部平片，6例術(shù)后碎石已完全排出，余44例給予排石顆粒(南京同仁堂藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z32020071)，囑咐患者每天倒立體位排石，每天飲水量3000 ml以上。術(shù)后切口見圖3。術(shù)后住院2～6 d，平均3 d。術(shù)后1個月隨訪：40例肉眼血尿，多飲水、臥床休息后血尿明顯緩解，無發(fā)熱、腎絞痛、惡心、嘔吐癥狀，血尿患者在拔除輸尿管支架管后血尿消失；再次復(fù)查腹部平片，48例結(jié)石完全排出(圖4)，2例腎下盞殘留少量碎石顆粒，結(jié)石殘留考慮患者年齡高(1例67歲，1例69歲)，倒立排石未能長期堅持或倒立角度<45°。術(shù)后6個月隨訪：50例復(fù)查彩超，48例雙腎未見明顯異常，2例右側(cè)腎下盞3～5 mm小結(jié)石。

3 討論

對于直徑 1.0～2.0 cm 無積水腎下盞結(jié)石的治療,目前有以下方式:PCNL、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)及可視穿刺鈥激光碎石術(shù)。體外碎石治療無積水腎下盞結(jié)石，由于腎下盞的特殊解剖位置，以及患者年齡、體型、疼痛耐受力、結(jié)石大小、密度等客觀因素，體外碎石后結(jié)石清除率低[5]。

目前，各大指南仍然把輸尿管軟鏡作為治療直徑≤2 cm腎下盞結(jié)石的首選方法。輸尿管軟鏡利用其可彎曲性，能逆行進(jìn)入腎盂及各腎盞進(jìn)行碎石，輸尿管軟鏡經(jīng)自然通道進(jìn)入，避免經(jīng)皮腎鏡建立皮腎通道產(chǎn)生的腎損傷出血風(fēng)險，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快及結(jié)石清除率高等優(yōu)點，近年來已廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療[6]。輸尿管軟鏡在處理腎下盞結(jié)石時軟鏡前端彎曲度大，長時間、大角度的彎曲軟鏡前端，大大折損軟鏡使用壽命。軟鏡易損壞，且價格昂貴、維修成本高，因此，在處理腎下盞結(jié)石時大大增加醫(yī)療成本[7]。輸尿管軟鏡存在一定的操作死角，特別是腎下盞盞頸狹窄合并腎下盞結(jié)石或腎下盞與腎盂夾角小于30°[8]。孫紅紅等[9]報道輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘留最常見于腎下盞(71.1%)，極有可能與腎盂腎下盞夾角過小有關(guān)，以致結(jié)石殘留。

微通道經(jīng)皮腎鏡比標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡通道細(xì)，出血少、并發(fā)癥少，已成為處理直徑2～3 cm腎臟結(jié)石的首選。目前，應(yīng)用的微通道有F12、F14、F16。微通道的建立仍需進(jìn)行通道擴(kuò)張，通道的擴(kuò)張增加術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險，因此，腎鏡穿刺和擴(kuò)張對術(shù)者要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長。

可視針狀腎鏡具有纖細(xì)、輕便、操作簡單、雙重定位引導(dǎo)、全程可視等優(yōu)點。穿刺通道由超聲監(jiān)視，在血流少的部位進(jìn)行，穿刺過程中可觀察到各解剖層次[10],避免血管及周圍臟器損傷，避免穿刺過深導(dǎo)致的損傷[11]。穿刺觀察到結(jié)石后即停止，無須擴(kuò)張通道可直接應(yīng)用鈥激光碎石，符合精準(zhǔn)外科手術(shù)理念，能夠精確到達(dá)結(jié)石部位，對于下盞前組小盞結(jié)石患者尤為重要，該部位結(jié)石不容易尋找，并且被認(rèn)為是結(jié)石殘留的獨立危險因素[12]。針狀可視腎鏡重量輕(鏡重40 g，長度273 mm)，操作輕便，術(shù)中無需大幅度擺動尋找結(jié)石，而且碎石效率高，縮短初學(xué)者PCNL學(xué)習(xí)曲線[13]。本組平均手術(shù)時間42 min，手術(shù)時間短，用水量少，避免術(shù)中腎臟灌注高，避免膿毒血癥的發(fā)生。可視腎鏡在鈥激光碎石過程中用水壓將下盞結(jié)石沖入腎盂，加快術(shù)后腎臟碎石顆粒的排出，減少腎下盞倒立體位排石的痛苦，術(shù)后結(jié)合排石顆粒的清林利尿、通淋排石的作用，進(jìn)一步提高排石效率，本組可視腎鏡術(shù)后1個月結(jié)石清除率高達(dá)96.0%(48/50)。

超聲引導(dǎo)下F4.8可視穿刺超微腎鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，穿刺精準(zhǔn)，手術(shù)操作輕便，碎石效率高，術(shù)后殘石率低，術(shù)中術(shù)后出血量少，有效避免IPA過小、下盞盞頸狹窄、細(xì)長問題，有效避免標(biāo)準(zhǔn)通道及微通道建立過程中通道出血和通道丟失問題，大大降低手術(shù)風(fēng)險和減少手術(shù)創(chuàng)傷。

可視穿刺聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)后不留置腎造瘺管，實現(xiàn)完全無管化技術(shù)，患者術(shù)后次日可以流質(zhì)飲食、下床活動，大大減輕患者標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡長期臥床的痛苦，大大降低術(shù)后長期臥床出現(xiàn)下肢靜脈血栓的風(fēng)險，大大縮短住院時間及醫(yī)療費用。另外，可視腎鏡套裝簡單、耐用，有效降低醫(yī)療成本。

本研究表明對于1.0～2.0 cm 無積水腎下盞結(jié)石，特別是IPA過小、盞頸狹窄、盞頸細(xì)長，體外碎石術(shù)和輸尿管軟鏡治療效果差的腎下盞結(jié)石，選擇針狀可視腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合排石顆粒治療安全、有效，結(jié)石清除率高。隨著技術(shù)的不斷提高，可視穿刺超微腎鏡處理腎臟2.0 cm以內(nèi)結(jié)石，可能發(fā)展成為日間門診手術(shù)，在確保安全、有效、并發(fā)癥少的前提下，將大大降低患者的醫(yī)療費用，同時也降低醫(yī)院的醫(yī)療成本。