血液透析護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法與臨床護(hù)理學(xué)研究

李 明

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院管理永恒的話題，不斷改善服務(wù)，使患者滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)[1-2]。對于慢性腎衰尿毒癥患者，需要長期進(jìn)行血液透析治療以延長生命，為了保證和提高血液透析質(zhì)量，自2015年以來，筆者所在醫(yī)院在加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面作了一些探討，取得一定的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院血液凈化中心2017年1月至2018年10月血液透析患者456例，男236例，女220例，每月完成血液透析和血液濾過約4600例次。

1.2 持續(xù)質(zhì)量管理

1.2.1 預(yù)防交叉感染：①患者進(jìn)入透析室換專用的拖鞋、衣服，謝絕陪護(hù)及閑雜人員進(jìn)入，保持透析室整潔，避免感染及交叉感染。②對透析室的空氣、物表和地面每天消毒兩次。③由專人每月對透析室的空氣和透析液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；菌落數(shù)不超過100 cuf/ml[3]。④患者按有無肝炎感染分室透析。透析器、透析管道一次性使用，透析機(jī)內(nèi)外均班班消毒。

1.2.2 規(guī)律血液透析：由透析醫(yī)師根據(jù)患者病情、透析次數(shù)及體質(zhì)量預(yù)先按排好患者一周的透析時間。長期透析者需嚴(yán)格按照排班表上的規(guī)定時間按時透析，無醫(yī)師批準(zhǔn)不得隨意更改透析時間或減少透析次數(shù)，以保證患者接受充分的透析治療，同時也避免了管理的混亂。

1.2.3 患者及護(hù)理人員的分組：①患者分區(qū)：患者按有無肝炎感染分為2個透析區(qū)域，并且相對固定透析機(jī)和相對固定使用某種透析器，有利于醫(yī)務(wù)人員了解透析器的特點及患者的透析情況，使透析平穩(wěn)進(jìn)行。②護(hù)士分組：護(hù)士按患者分組情況分為4組，新老搭配，每組選定主管小組長，上班時固定在某個透析區(qū)域，以便掌握患者病情及透析過程的特點，如肝素量，脫水量、內(nèi)瘺穿刺情況、透析器的使用情況和患者的心理狀況等。

1.2.4 血管通路的保護(hù)：血管通路是血液透析患者的生命線，而自體動靜脈內(nèi)瘺是首選血管通路，為保證充足的血流量和充分透析，正確地使用和保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺要從新瘺開始。新瘺使用一般在術(shù)后4～6周，由血透中心的醫(yī)師、護(hù)士長或主管小組長評估并確定新瘺使用時間。新瘺的穿刺由高年資的血透護(hù)士擔(dān)任，在距離吻合口5 cm以上血管雜音最明顯的地方進(jìn)行穿刺引血，新瘺的血流量勿過大，一般為160～200 mL/min，以防新瘺血流不足而發(fā)生瘺管閉塞[4]。治療結(jié)束后，指導(dǎo)患者正確按壓穿刺點15～20 min，并向患者做好新瘺使用后注意事項的宣教，如2 h后去除加壓的紗布，24 h內(nèi)勿沾濕穿刺口，24 h后熱敷并使用喜療妥等。

1.2.5 規(guī)范用藥：透析器和透析管路凝血是造成血液透析患者貧血的重要原因之一。①筆者所在科醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者透析器和透析管路的凝血情況及時調(diào)整抗凝劑的用量和透析過程中的血流速度，以最大限度地減少透析器和透析管路的凝血。②鐵是合成Hb所必需的原料，鐵缺乏會直接影響促紅細(xì)胞生成素的療效，當(dāng)口服鐵劑不能維持充分的鐵儲備時，則需要靜脈使用鐵劑；在確保鐵充足的前提下，根據(jù)定期化驗的血常規(guī)結(jié)果對患者促紅細(xì)胞生成素的用量進(jìn)行調(diào)整[5-6]。

1.2.6 飲食管理：飲食療法是提高維持性血液透析患者存活率的關(guān)鍵。為此，筆者所在科醫(yī)務(wù)人員要求患者及家屬認(rèn)真學(xué)習(xí)透析患者飲食須知，了解補(bǔ)充營養(yǎng)與控制飲食的重要性。①嚴(yán)格控制液體的攝入：透析患者多為無尿或少尿，攝入過多水分會使患者出現(xiàn)高血壓、心衰等癥狀，危及患者生命，故應(yīng)嚴(yán)格限制進(jìn)水量，兩次透析之間的體質(zhì)量增加以2～3 kg為度，每次透析脫水量不宜超過基礎(chǔ)體質(zhì)量的5%，以防止透析過程中低血壓的發(fā)生[4]。②選擇性地攝人電解質(zhì)：由于透析患者腎臟多無排毒功能，易致電解質(zhì)紊亂，如高血磷、高血鉀，故必須避免進(jìn)食含鉀高的食物，如冬菇、海產(chǎn)品、香蕉、桔子等，多進(jìn)維生素豐富的食物。③補(bǔ)充適量的蛋白質(zhì)：由于透析造成氨基酸的丟失，常引起低蛋白血癥，故應(yīng)指導(dǎo)患者多食優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如牛奶、瘦肉等，每天進(jìn)食蛋白質(zhì)量1～1.5 g/kg。

1.2.7 健康教育：根據(jù)血液透析患者的病情特點和健康需求制訂健康教育計劃，發(fā)放腎病知識的宣傳單，定期組織患者及家屬聽醫(yī)學(xué)知識講座，提高自我護(hù)理意識，促進(jìn)其角色轉(zhuǎn)化。健康教育穿插于整個護(hù)理過程中，當(dāng)患者遇到問題時，醫(yī)護(hù)人員隨時向他們講解有關(guān)知識。

2 結(jié)果

實施持續(xù)改進(jìn)措施后，護(hù)理質(zhì)量明顯提高，血液透析患者因為急性左心衰竭、高鉀血癥等原因需要急診血液透析的患者明顯減少。高鉀血癥發(fā)生率由1.78%下降到0.19%，透析過程中低血壓發(fā)生率由7.75%下降到2.35%，456例患者中自體動靜脈內(nèi)瘺376例，無一例因穿刺或使用不當(dāng)造成內(nèi)瘺閉塞，血流量均達(dá)到220～280 mL/min，Hb達(dá)到110 g/L的患者比例也從27%上升到42%，患者生活質(zhì)量提高，生活可自理者由66%上升到93%，可參加工作的患者由41%上升到57%，患者滿意度由82%上升到96%。

3 討 論

3.1 實施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)減少了血液透析并發(fā)癥的發(fā)生：充分和有效的血液透析是保證透析質(zhì)量的關(guān)鍵。實施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，由專人根據(jù)患者病情、透析次數(shù)及體質(zhì)量等預(yù)先排好患者的透析時間，以保證患者接受充分的透析治療。護(hù)理人員的分組，使護(hù)士對本組患者整體情況有全面的了解，可根據(jù)每例患者每次治療的情況和特點制定不同的血液透析模式，并針對患者具體情況進(jìn)行健康教育。本組結(jié)果顯示，實施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后，血液透析患者高鉀血癥、透析過程中低血壓發(fā)生率明顯下降；Hb達(dá)到110 g/L的患者比例、生活可自理患者比例、可參加工作患者比例、患者滿意度均明顯提高。結(jié)果說明，實施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，對提高患者的血液透析質(zhì)量和生活質(zhì)量，減少急性并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失具有積極的作用。

3.2 實施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提高了護(hù)理質(zhì)量：實施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，對患者及護(hù)理人員進(jìn)行分組，使小組成員在一定的時間內(nèi)相對固定，保持了工作的延續(xù)性，縮短了護(hù)患之間的距離，改善了護(hù)患關(guān)系，使患者得到個性化的治療和護(hù)理。由于組內(nèi)成員工作經(jīng)歷、臨床經(jīng)驗、業(yè)務(wù)能力不同，小組成員可互相學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高了整體護(hù)理素質(zhì)，從而使患者得到更優(yōu)的護(hù)理服務(wù)。本組結(jié)果進(jìn)一步說明，實施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，增強(qiáng)了護(hù)士對患者的服務(wù)意識和責(zé)任感，從而護(hù)理質(zhì)量得到提高[7-8]。