腦結(jié)核瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤MRI鑒別診斷的價(jià)值分析

張延海 王佳冰 李文成

（遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

腦結(jié)核瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤作為腦內(nèi)最常見(jiàn)的結(jié)節(jié)性病變，二者影像學(xué)及臨床表現(xiàn)相似，因此二者的鑒別診斷一直是臨床工作中的難點(diǎn)。筆者回顧性分析2008年2月至2017年10月經(jīng)我院手術(shù)病理或臨床治療證實(shí)的24例腦結(jié)核瘤與48例腦轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，分析其間差異，旨在探討MRI檢查對(duì)二者的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者中腦結(jié)核瘤24例，男10例，女14例，年齡8～53歲，平均年齡32歲。腦轉(zhuǎn)移瘤48例，男30例，女18例，年齡37～76歲，平均年齡62歲。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、癲癇、偏癱等癥狀。24例腦結(jié)核瘤中4例單發(fā)腦結(jié)核瘤經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，10例腦脊液Mtb培養(yǎng)陽(yáng)性，10例合并活動(dòng)性肺結(jié)核。48例腦轉(zhuǎn)移瘤中6例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，余42例均有明確的原發(fā)腫瘤史。

1.2 檢查方法：采用PHILIPS Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)行頭部常規(guī)MRI及增強(qiáng)掃描。使用正交頭線圈，層厚6.5 mm，間隔1.5 mm，矩陣196X256。序列包括橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列及矢狀位T2WI。增強(qiáng)掃描采用釓噴酸葡胺以0.1 mmol/kg行靜脈注射后，行常規(guī)橫斷位、矢狀位及冠狀位T1WI掃描。

2 結(jié)果

2.1 年齡、大小及數(shù)目：本組病例腦結(jié)核瘤8～53歲，中位年齡37歲；腦轉(zhuǎn)移瘤37～76歲，中位年齡63歲。腦結(jié)核瘤單發(fā)4例，多發(fā)14例，粟粒型6例，直徑為0.2～2.6 cm，多發(fā)結(jié)節(jié)共54個(gè)病灶，直徑≤1.0 cm的病灶共44個(gè)（81.5%），粟粒型結(jié)節(jié)數(shù)目未統(tǒng)計(jì)；腦轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)16例，多發(fā)32例，直徑為0.7～4.8 cm，共126個(gè)病灶，直徑≤1.0 cm病灶共54個(gè)（42.9%）。

2.2 MRI信號(hào)特征及增強(qiáng)表現(xiàn)：本組24例腦結(jié)核瘤中未成熟型結(jié)核瘤8例，MR表現(xiàn)為長(zhǎng)/等T1長(zhǎng)T2信號(hào)；成熟型結(jié)核瘤具有干酪樣壞死實(shí)性核心10例，干酪樣壞死液化核心6例，MR表現(xiàn)為特征性“靶征”，MR增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化8例，不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化2例，薄壁、光滑14例。本組48例腦轉(zhuǎn)移瘤平掃表現(xiàn)為不均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，MR增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化8例，呈花環(huán)狀強(qiáng)化壁毛糙或伴壁結(jié)節(jié)38例，內(nèi)壁光整2例。

3.3 瘤周水腫及腦膜受累：本組病例中表現(xiàn)為中重度水腫的，腦結(jié)核瘤4例，腦轉(zhuǎn)移瘤32例。腦結(jié)核瘤腦膜受累6例，表現(xiàn)為基底池、外側(cè)裂線狀強(qiáng)化；腦轉(zhuǎn)移瘤腦膜受累4例，表現(xiàn)為大腦半球線狀強(qiáng)化。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染多由血行感染引起，常繼發(fā)于肺或其他部位活動(dòng)性結(jié)核，而腦結(jié)核瘤是CNS結(jié)核損害腦實(shí)質(zhì)的最常見(jiàn)形式，是CNS感染結(jié)核桿菌后形成的一種肉芽腫樣病變，約占顱內(nèi)占位性病變的5%-8%，腦轉(zhuǎn)移瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占腦腫瘤的15%～30%[1]，可來(lái)自全身各部位腫瘤，其中以肺癌最常見(jiàn)。二者在臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上有諸多相似，一直是臨床工作中的難點(diǎn)。

腦結(jié)核瘤可發(fā)生于任何年齡，但以30歲以下的兒童、青少年最多見(jiàn)，成年人少見(jiàn)，而腦轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)于中老年人。腦結(jié)核瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤病灶大小相差較明顯，結(jié)核瘤要比轉(zhuǎn)移瘤小的多。據(jù)過(guò)麗芳[2]等報(bào)道的82.56%的腦結(jié)核瘤直徑＜1.0 cm，而腦轉(zhuǎn)移瘤直徑＜1.0 cm只有41.01%，與本文（81.5%/42.9%）基本相符。造成病灶大小差異可能與CNS感染結(jié)核菌時(shí)，癥狀多較明顯，更容易被早起發(fā)現(xiàn)。腦結(jié)核瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤都可以表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)病灶，腦轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)病灶要比腦結(jié)核瘤更常見(jiàn)些，本組病例中腦轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)病灶達(dá)33.3%，而腦結(jié)核瘤僅有16.7%；腦轉(zhuǎn)移瘤極少表現(xiàn)為彌漫分布粟粒性結(jié)節(jié)，因此當(dāng)見(jiàn)此改變時(shí)，要想到腦結(jié)核瘤的可能。

大多數(shù)學(xué)者習(xí)慣將腦結(jié)核瘤分為未成熟結(jié)核瘤和成熟結(jié)核瘤[3]。未成熟型為結(jié)核瘤的初期類型，MR表現(xiàn)為長(zhǎng)或等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，病理上主要以炎性滲出為主，灶周水腫較明顯。成熟型結(jié)核瘤MR可表現(xiàn)為特征性“靶征”，即干酪樣壞死中心（核心）實(shí)性部分為等/稍長(zhǎng)T1稍短/等T2信號(hào)，核心壞死液化后呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，結(jié)核結(jié)節(jié)的干酪樣壞死物的信號(hào)取決于壞死物內(nèi)水的含量及蛋白、脂質(zhì)的濃度[4]；周邊炎性肉芽組織（中環(huán)）由于含水量較多，形成長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)環(huán)；最外壁富含膠原纖維（外環(huán)），呈長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，構(gòu)成了最外層的黑環(huán)。成熟結(jié)核結(jié)節(jié)由于周邊腦實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)減輕或消失，故水腫較輕[5]。未成熟結(jié)核瘤增強(qiáng)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，成熟型表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化，壁薄且光滑，壁厚與平掃時(shí)中環(huán)及外環(huán)的總厚度相當(dāng)。

大部分腦轉(zhuǎn)移瘤MR平掃信號(hào)無(wú)特異性，其信號(hào)改變可多種多樣，由于多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤血供比較豐富，瘤體生長(zhǎng)迅速，導(dǎo)致瘤體內(nèi)部由于缺血而發(fā)出壞死、囊變，同時(shí)伴隨生成大量不成熟的腫瘤新生血管，管壁薄弱，易扭曲變形及破裂出血，因此腦轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為信號(hào)不均勻。轉(zhuǎn)移瘤周邊常伴有中重度水腫，其范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于瘤體，即“小腫瘤、大水腫”，一般認(rèn)為水腫范圍與轉(zhuǎn)移灶大小無(wú)直接關(guān)系。MR增強(qiáng)掃描腦轉(zhuǎn)移瘤無(wú)囊變壞死時(shí)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或斑片狀強(qiáng)化，發(fā)生囊變壞死時(shí)表現(xiàn)為花環(huán)狀強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移瘤的環(huán)狀強(qiáng)化與結(jié)核瘤明顯不同，大部分表現(xiàn)為壁毛糙或伴壁結(jié)節(jié)，只有少數(shù)表現(xiàn)為內(nèi)壁光整。

由于腦結(jié)核瘤可以是由結(jié)核性腦膜炎演變而成，因此腦結(jié)核瘤腦膜受累的比例要比腦轉(zhuǎn)移瘤腦膜受累高的多。腦結(jié)核瘤腦膜受累主要累及基底池，表現(xiàn)為腦池、腦裂模糊、變窄，增強(qiáng)可見(jiàn)線條狀、串珠狀強(qiáng)化。而腦轉(zhuǎn)移瘤腦膜受累范圍較廣，可分布于一側(cè)或兩側(cè)大腦半球。

總之，腦結(jié)核瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤的MR表現(xiàn)具有一定差異，MR檢查對(duì)二者的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值。然而，密切結(jié)合臨床及原發(fā)病史，同樣具有重要的鑒別意義。