李富增,翟志光,崔蘭鳳,劉國星,劉 暢,王成祥
(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京 100029;3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)
“治中焦如衡,非平不安”理論由溫病學家吳鞠通首先提出。《溫病條辨》[1]168云:“治外感如將,兵貴神速,機圓法活,去邪務盡,蓋早平一日,則人少受一日之害;治內(nèi)傷如相,坐鎮(zhèn)從容,神機默運,無功可言,無德可見,則人登壽域。治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權(quán),非重不沉。”吳鞠通運用象思維方法,從外感和內(nèi)傷兩方面提出總的治療原則,此外又從三焦理論闡釋了中醫(yī)對溫病治療的指導原則和用藥規(guī)律。“治上焦如羽,非輕不舉”,是指宜用輕清升浮之品以防藥過病所;“治下焦如權(quán),非重不沉”,意為使用重鎮(zhèn)平抑之藥物直達藥所,兩法吳鞠通論述甚明,不多加贅述[2]。關(guān)于“治中焦如衡,非平不安”,筆者認為有以下兩層含義:一是外感中焦溫病。葉天士《溫熱論》[3]言:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌保杭竟?jié),當人體衛(wèi)外不固、起居不慎或寒溫失調(diào)時,風溫之邪趁虛而入,即發(fā)為外感溫病。風熱之邪屬陽屬熱,具有升散疏泄的特點,肺為五臟六腑之華蓋,風熱之邪多先犯之。因肺主氣屬衛(wèi),衛(wèi)氣敷布皮毛,風熱邪氣侵襲肺衛(wèi),使衛(wèi)氣閉郁,肺失宣降,表現(xiàn)為發(fā)熱、微惡風寒、咳嗽等癥狀。若感邪較重,肺衛(wèi)之邪未解,可發(fā)生順傳和逆?zhèn)鲀煞N趨勢。在心氣不足或治療失當時,肺衛(wèi)之邪易逆?zhèn)餍陌?;順傳則表現(xiàn)為肺衛(wèi)之邪沿衛(wèi)氣營血方向由表向里傳變,邪氣不解由衛(wèi)入氣,順傳于足陽明胃經(jīng),表現(xiàn)為中焦陽明熱熾的特點,身大熱,口大渴,大汗出,苔黃燥,脈洪大,此為肺衛(wèi)之邪所致的外感中焦溫??;二是內(nèi)傷脾胃病。脾胃為人體升降之樞紐,脾為濕土之臟,胃為水谷之海;脾以升為和,胃以降為順;脾喜燥而惡濕,胃喜濕而惡燥。脾胃升降有因,燥濕相宜方能發(fā)揮正常生理功能。若平素脾胃虛弱之人飲食不節(jié),又逢氣候炎熱,雨濕過多則易感受濕熱病邪,表現(xiàn)出身熱不揚、頭重如裹、身重肢倦、胸悶脘痞、苔膩脈緩等以內(nèi)傷脾胃病為中心的濕熱之象。
“衡”即秤桿,《辭?!方忉尀槠揭?。《溫病條辨》[1]25言:“天地與人之陰陽,一有所偏,即為病也。偏之淺者病淺,偏之深者病深,偏于火者病溫、病熱,偏于水者病清、病寒,此水火兩大法門之辨,醫(yī)者不可不知。”外感中焦溫病抑或內(nèi)傷脾胃病,均隸屬于“中焦”。肺衛(wèi)之邪不解,肺氣失宣發(fā)為咳嗽,邪氣由衛(wèi)入氣,順傳肺胃,咳而喘急;太陰脾濕,濕蘊成痰,郁久化熱生火,氣機失調(diào)作咳。吳鞠通基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“糾偏調(diào)衡”的思想,更加重視平調(diào)脾胃臟腑。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“脾宜升則健,胃宜降則和”理論,使中焦脾胃納運相得,升降相因,氣機調(diào)則咳止。中焦脾胃為后天氣血生化之源,在脾胃系統(tǒng)中,脾居于核心主導地位,胃為腑,從屬于脾,中焦脾胃功能的正常與否關(guān)系到人體是否維持正常的生理功能和健康和諧的平衡狀態(tài)。因脾胃氣機不調(diào)所致的外感中焦溫病,治療上需要發(fā)揮中焦脾胃的正常樞機調(diào)節(jié)功能,脾胃之氣的充盈和氣機升降出入的和調(diào),是中焦脾胃發(fā)揮正常樞機平衡的重要基礎(chǔ),升脾氣,降胃濁,燥脾濕,潤胃陰,惟有中焦脾胃如衡,氣機升降協(xié)調(diào),方能使肺氣得以宣降,咳嗽得減。
蔡淦[4]認為,脾與胃之間存在陰陽、寒熱、升降、虛實、燥潤多方面屬性及功能差異,因此在治療時更宜虛實兼顧、寒熱適宜、升降并調(diào)、剛?cè)嵯酀F⑽钢∽冏C頗多,歸納不外乎濕熱為患,或陽明胃熱獨熾,或濕與熱相互搏結(jié),更有濕熱久蘊成痰,表現(xiàn)為久咳不愈之癥。臨床中辨清濕與熱之偏重,有白虎湯清泄陽明,加減正氣散方、三仁湯和瀉心湯類宣化中焦?jié)駶?、清化中焦?jié)駸?;麻杏石甘湯、清金化痰湯宣肺止咳,清熱化痰。陽氣旺盛之人多胃中有濕氣,因陽明為水谷之海,胃中濕氣彌漫,在?nèi)不能運化水谷之濕,在外感受時令之濕,出現(xiàn)濕從熱化之象,表現(xiàn)為熱重于濕或濕熱并重之證;陰氣亢盛之人多脾中有濕氣,因太陰為濕土之臟,飲食不節(jié)或素體虛弱等因素多引起脾氣不足,運化功能失常,病邪內(nèi)生,加之外邪入里,內(nèi)外合邪,濕氣停聚中焦,難以驟化,久則與熱相合,以陽虛寒濕或濕重于熱為主要證候表現(xiàn)。慢性咳嗽之患,惟有治之如法,方能使陰陽以平為期、五行生克制化為常、臟腑氣血以和為貴,證之不同法亦不同,辨證推法,調(diào)平求和,達到以平為要之目的。
“安”有平安之意,脾胃互為表里,脾為陰土,胃為陽土,脾胃臟腑功能安和,燥濕相濟,陰陽和調(diào),則邪不可干。薛雪[5]云:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱?!睗駸嶂袄ё柚薪蛊⑽福瑲鈾C升降失司最易聚成痰熱,痰熱阻肺,久咳不愈。而“燭其為水之病也,而溫之熱之;燭其為火之病也,而涼之寒之,各救其偏,以抵于平和而已”[1]25,為吳鞠通“治中焦如衡,非平不安”之本意。所以痰熱之咳的治療,應遵循正治原則,健運中焦,宣肅肺氣,用藥應因癥而設(shè),不可急于求成,見咳止咳。溫病學者劉國強教授亦指出[6],不能將“治中焦如衡”簡單地理解為用藥不可失于薄亦不可失于厚,治法上不偏不倚中正和平,它不是指藥物性味的非薄非厚,治法上的不偏不倚,而是指糾正陰陽水火偏盛的治法,和脾胃陰陽,暢脾胃氣機,緩中求效。痰熱型慢性咳嗽多表現(xiàn)為咳嗽痰多,痰稠色黃難咳,胸脅脹滿,咳時引痛,兼有氣息短促、口干渴、便秘尿赤、面部烘熱、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)之癥,脾運不健,痰濁內(nèi)生,上漬犯肺,影響肺的清肅功能,肺氣上逆作咳。肺主氣,司呼吸,不耐寒熱,為人之嬌臟,久咳導致肺氣虧虛,痰郁久化熱,熱能煉液灼津為痰,痰從熱化或痰熱郁久,又可耗傷肺陰,肺陰致虛火上炎,又可煉液為痰,致使咳嗽病情纏綿,遷延不愈。治療上此類咳嗽不可速求,切勿見咳而止咳,應抓住病機從本而治。中焦脾胃虛弱所致肺體不足引起的慢性咳嗽,應在治療脾胃疾病的基礎(chǔ)上,緩緩加入治療咳嗽的藥物,脾胃功能健運,機體自身抗邪能力增強,則可縮短治療慢性咳嗽的時間。
陳某,女,48歲,2018年9月28日初診:胃痛伴呃逆1年余,間斷性咳嗽半年。1年前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)胃痛伴呃逆,胃鏡示慢性萎縮性胃炎伴糜爛,服用奧美拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂片等護胃藥后胃痛減輕,呃逆緩解。半年前患者因著涼出現(xiàn)感冒、咽痛,服用對乙酰氨基酚片、藍芩口服液后癥狀好轉(zhuǎn),之后出現(xiàn)咳嗽,晨起咳嗽加重,服用止咳化痰藥后咳嗽減輕,此后間斷性咳嗽未予重視,今為求中醫(yī)藥治療來診。
刻下癥見胃痛,隱痛為主,胃痛時伴后背部疼痛,食后胃部堵脹感,進食后胃痛減輕伴呃逆,右脅肋部時有脹痛,小腹偶有隱痛,無惡心嘔吐,無反酸燒心,間斷性咳嗽以干咳為主,無口干苦,無胸悶心慌,無頭暈,忽冷忽熱,后背部、頭部易汗出,眠可,大便每日一行,成形軟便,小便調(diào),舌淡紅,苔黃厚,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷胃痛,中醫(yī)診斷胃脘痛,辨證屬寒熱錯雜,治以辛開苦降、行氣化濕。方選半夏瀉心湯合香蘇散加減:清半夏9 g,黃芩10 g,黃連6 g,干姜6 g,黨參12 g,香附10 g,高良姜6 g,蘇梗10 g,陳皮10 g,蒲公英30 g,炒苦杏仁10 g,白豆蔻10 g,枳殼15 g,藿香10 g,白芍15 g,炙甘草3 g,免煎顆粒14劑,每日1劑,每日2次,開水沖服。
2018年10月10日二診:胃痛明顯減輕,偶有呃逆,3 d前因受風感冒出現(xiàn)發(fā)熱Tmax38.3 ℃,服用對乙酰氨基酚片后熱退,現(xiàn)癥見咳嗽,晨起、夜晚咳甚,咯吐大量黃色黏痰,伴胸悶胸痛,咽干口干,無口苦,納尚可,眠差,咳嗽影響睡眠,大便每日1行,質(zhì)偏干,小便色黃,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷慢性咳嗽,中醫(yī)診斷咳嗽,辨證屬痰熱蘊肺,治以清熱祛濕、化痰通腑。方選麻杏石甘湯合二陳湯合止嗽散加減:蜜麻黃6 g,炒苦杏仁10 g,生石膏30 g,清半夏6 g,陳皮10 g,白前10 g,蜜紫菀10 g,蜜百部10 g,黃芩15 g,瓜蔞30 g,魚腥草30 g,茯苓15 g,枳殼12 g,桔梗10 g,生甘草6 g,免煎顆粒10劑,每次1袋,每日3次,開水沖服。
2018年10月17日三診:咳嗽次數(shù)和頻率明顯減少,咳痰量少,無明顯胃痛,大便通暢,舌淡紅,苔薄略黃,脈弦細數(shù)。外邪已祛大半,給予麥味地黃丸加減補益肺腎收功。3個月后隨訪,服三診處方1個月后,胃痛、咳嗽等癥狀已除,病未再發(fā)。
按:患者因飲食失調(diào),喜食油膩辛辣,濕熱積于胃脘,胃腑氣機郁滯,血行不暢,不通則痛,胃氣失于和降出現(xiàn)胃部隱痛;氣機郁結(jié),胃氣上逆發(fā)為呃逆;氣郁阻于脅肋部,則見右脅部脹痛;胃鏡提示慢性萎縮性胃炎伴糜爛,脾胃功能受損,脾運艱遲,胃氣壅滯,脾胃氣機不調(diào)致使胃脘堵脹感;后天氣血化源不足,易受外感六邪侵襲,脾失健運,痰濕內(nèi)生,上漬犯肺,故咳嗽。舌淡紅,苔黃厚,脈滑數(shù),為中焦脾胃濕熱之癥??紤]病程已久,濕熱內(nèi)蘊,治療遵“治中焦如衡,非平不安”之意,清熱祛濕的同時兼以行氣,所謂“氣行則濕化”,故選用半夏瀉心湯合香蘇散加減。方中清半夏、干姜辛溫和胃降逆,溫中散寒;黃芩、黃連苦寒清泄里熱;易人參為黨參,合炙甘草益氣健脾和中;高良姜、香附,參良附丸意,增強溫胃散寒止痛之效;香附、蘇梗、陳皮為田德祿[7]易蘇葉之加味香蘇散方,理氣消脹兼以燥濕化痰;炒苦杏仁、白豆蔻、枳殼、藿香為葉天士所謂“輕清流動”之品,行氣化濕,濕化則熱無所依附,咳嗽亦減;芍藥養(yǎng)陰柔肝,合炙甘草酸甘化陰止腹部隱痛;蒲公英清熱解毒,現(xiàn)代藥理研究[7]有保護胃黏膜的作用。正所謂《臨證指南醫(yī)案》[8]云:“太陰濕土,得陽始運;陽明燥土,得陰自安”,故二診時患者胃痛、呃逆明顯緩解。癥狀減輕,但因脾胃受損較久,外感風邪,肺失宣降,上逆作咳;氣機不暢,痰濕內(nèi)蘊化熱,故咳吐黃痰;痰熱郁阻氣機,耗傷津液,見咽干、口干;肺與大腸互為表里,肺熱移于大腸見大便偏干;舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)為痰熱內(nèi)蘊之證,選方麻杏石甘湯合二陳湯合止嗽散加減,清熱化痰通腑。方中炙麻黃、杏仁、石膏辛涼宣泄,清熱宣肺而止咳;清半夏、陳皮、茯苓、白前、蜜紫菀、蜜百部燥濕化痰;黃芩、瓜蔞、魚腥草為專利扶正解毒化瘀方[9]之主藥,排痰通腑;枳殼、桔梗、生甘草行氣之中加強化痰之功。三診患者諸癥減輕,正如《素問·五常政大論篇》[10]言:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九。谷肉果菜,食養(yǎng)盡之。無使過之,傷其正也。不盡,行復如法。”選方麥味地黃丸加減,促進機體免疫機能自我恢復,以求“正氣存內(nèi),邪不可干”。