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    成人慢性失眠患者中醫(yī)證治規(guī)律初探?

    2020-03-13 09:07:04李云虎李煥芹王春勇
    關(guān)鍵詞:病性證素病位

    李云虎,李煥芹,李 東,王春勇△

    (1.北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京 100191;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

    隨著社會(huì)生活環(huán)境的變化,失眠的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道,有約15%~30%的成年人有不同程度的失眠[1],而50%以上的老年人患有慢性失眠[2]。長(zhǎng)期失眠對(duì)人體的代謝、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)及社會(huì)活動(dòng)能力等產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響,甚至誘發(fā)或加重多種疾病[3-5],已成為全球性的重要健康衛(wèi)生問題[6]。當(dāng)前西醫(yī)對(duì)失眠癥的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)還比較有限,藥物治療又常存在認(rèn)知功能損害、日間嗜睡等不良反應(yīng),甚至部分患者不能耐受[7]。中醫(yī)藥可有效改善睡眠,降低因失眠引發(fā)的各種不適,提升生活質(zhì)量,在治療上具有優(yōu)勢(shì)[8]。本文對(duì)2016年12月至2019年2月期間,中藥治療有效的成人慢性失眠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,對(duì)其證治規(guī)律進(jìn)行初步探討,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    全部病例均來自于2016年12月至2019年2月期間就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)門診的118例成年慢性失眠患者。女性患者94人,男性患者24人,最小年齡38歲,最大年齡82歲,平均年齡(64.64±12.21)歲,失眠病程最短6個(gè)月,最長(zhǎng)35年,平均病程(3.33±4.89)年。在基礎(chǔ)疾病中,14例單純高脂血癥,29例單純高血壓,2例單純糖尿病,5例單純慢性阻塞性肺病,36例同時(shí)患有冠心病、高血壓,13例糖尿病與高血壓并存,14例冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥并存,3例痛風(fēng)、高脂血癥、陳舊性腦梗塞并存,2例痛風(fēng)、高脂血癥、高血壓并存。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[9],慢性失眠的診斷必須符合以下條件:存在以下癥狀之一:入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復(fù)感;在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀;患者主訴至少有以下1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害:①疲勞或全身不適;②注意力、注意維持能力或記憶力減退;③學(xué)習(xí)、工作和/或社交能力下降;④情緒波動(dòng)或易激惹;⑤日間思睡;⑥興趣、精力減退;⑦工作或駕駛過程中錯(cuò)誤增加;⑧緊張、頭痛、頭暈或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀;⑨對(duì)睡眠過度關(guān)注。

    失眠病程在6個(gè)月及以上。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    符合慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥18歲;復(fù)診≥3次。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    由生理性(倒時(shí)差、出差等)、病理性(如疼痛、呼吸困難等)、精神心理性(如緊張、各種突發(fā)事件等)、藥物(如長(zhǎng)期服用抗抑郁性藥物所致)等引起的繼發(fā)性失眠。

    1.5 證素提取規(guī)范

    證素提取參照《證素辨證學(xué)》[10]和《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[11],對(duì)失眠患者病例進(jìn)行辨證確定中醫(yī)證候,從中醫(yī)證候中提取病位和病性證素,如心脾氣虛可分解為病位證素心、脾和病性證素氣虛。

    1.6 方法

    1.6.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 采用Microsoft Excel 2010將患者姓名、性別、年齡、病程、就診日期、癥狀、證素、用藥進(jìn)行錄入,建立成人慢性失眠患者臨床資料數(shù)據(jù)庫(kù)。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,將Excel失眠患者數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS20.0,對(duì)癥狀、證素、藥物進(jìn)行頻率分析,對(duì)病位證素與病性證素進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

    2 結(jié)果

    2.1 癥狀頻率分析

    表1示,在118名失眠患者中共計(jì)出現(xiàn)19種癥狀,按頻率由高至低排列依次為入睡困難、早醒、口干、注意力分散、多夢(mèng)、乏力、喜熱食、怕冷、耳鳴、腹脹等。

    表1 癥狀頻率分析比較

    2.2 證素分布

    2.2.1 病位證素分布 表2示,從118例失眠患者病例中提取6個(gè)病位證素,總頻次361次,按頻率由高至低排列依次為心、腎、肝、脾、胃及膽。

    表2 病位證素分布比較

    2.2.2 病性證素分布 表3示,從118例失眠病例中提取病性證素7個(gè),總頻次367次,按頻率由高至低排列依次為氣虛、氣滯、陽虛、陰虛、熱、濕和血瘀。

    表3 病性證素分布比較

    2.3 證素系統(tǒng)聚類分析

    圖1示,對(duì)病位證素與病性證素采用Ward法系統(tǒng)聚類分析可分為4組。C1:心、脾和氣虛;C2:肝和氣滯、陰虛;C3:腎和陽虛、熱;C4:膽、胃和血虛、血瘀、濕。

    圖1 成人慢性失眠證素樹狀圖

    2.4 中藥頻率分析

    表4示,118例患者共選用69種中藥,使用頻率在2%以上的藥物共60種,使用頻率排前10位的藥物分別是黨參、炙甘草、黃芩、地黃、香附、茯苓、首烏藤、白芍、當(dāng)歸和焦梔子。

    表4 中藥使用頻率比較

    2.5 中藥聚類分析

    圖2示,將使用頻率≥10%的中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,可分為7組。C1:炙甘草、黨參、地黃、白芍、黃芩;C2:茯苓、柴胡、香附;C3:黃連、當(dāng)歸;C4:百合、熟地黃、首烏藤;C5:半夏、桂枝、龍骨、牡蠣;C6:炒酸棗仁、黃柏、知母、肉桂、阿膠、大棗、干姜;C7:其他。

    圖2 中藥聚類樹狀圖

    3 討論

    失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不得臥”“不得眠”“目不瞑”“不寐”等范疇?!靶恼?,君主之官,神明出焉”。失眠是心神異常的表現(xiàn)之一,正如《景岳全書·不寐》[12]所說:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐?!背闹庖嗯c其他臟腑有關(guān)?!峨s病源流犀燭·卷六·不寐多寐源流》[13]云:“不寐……然主病之經(jīng),雖專屬心,其實(shí)五臟皆兼及也?!北居^察對(duì)118例成人失眠患者病位證素分析發(fā)現(xiàn),病位證素中心出現(xiàn)頻率最高,其次為腎、肝、脾、胃和膽,與現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為[8]失眠的主要病位在心(腦)與臟腑的觀點(diǎn)基本一致。

    證素分析顯示,病性證素氣虛出現(xiàn)頻率最高,虛性證素氣虛、陽虛、陰虛出現(xiàn)總頻率為171.2%,高于實(shí)性證素氣滯、熱、濕、血瘀出現(xiàn)的總頻率139.9%。在證素組合方面,病位證素心、脾與病性證素氣虛是最常見的組合,其次是肝+氣滯+陰虛、腎+陽虛+熱等。鄭偉鋒等[14]對(duì)1999年至2013年期間收錄于中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)的相關(guān)失眠文獻(xiàn)進(jìn)行證素分布與整合規(guī)律研究發(fā)現(xiàn),虛性證素氣虛、陰虛等出現(xiàn)的頻率最高,其次為熱、痰、氣滯;心、脾和氣虛是病位證素與病性證素最常見的組合。本觀察結(jié)果與文獻(xiàn)研究結(jié)果基本一致,提示以虛為主,虛實(shí)夾雜是失眠癥的病機(jī)特點(diǎn),而心、脾和氣虛是最常見的病位證素與病性證素組合。

    中藥頻率分析結(jié)果顯示,在69種中藥中,使用頻率最高的為黨參(52.5%),其次是炙甘草、黃芩等,而使用頻率最高的安神藥是第7位的首烏藤(32.2%),其次是第11位的炒酸棗仁(27.1%),并列第16位的龍骨(22.9%)、牡蠣(22.9%)等。中藥聚類分析顯示,使用頻率較高的前3組中藥中也沒有安神藥。結(jié)合病性證素分析,在病性證素中出現(xiàn)頻率最高的是氣虛。氣具有溫煦、氣化等作用,心氣虛則心神失于溫煦,脾氣虛則陰血生化乏源而心神失于濡養(yǎng),均可發(fā)生失眠。黨參具有健脾益氣、養(yǎng)血生津作用,對(duì)于氣虛或氣血虧虛的患者,可使氣充血旺,心神得以溫養(yǎng)而神安。此外,前3組中藥中還有養(yǎng)陰生血的地黃、白芍、當(dāng)歸,舒肝行氣的柴胡、香附和清熱的黃芩、黃連等藥物,而與之相應(yīng)的陰虛、氣滯及熱在病性證素中出現(xiàn)的頻率較高,表明病性證素與藥物的選擇具有內(nèi)在聯(lián)系,也體現(xiàn)了方從法出、法從證立的中醫(yī)診療原則。相對(duì)而言,養(yǎng)血安神的首烏藤、炒酸棗仁,清心安神的百合,重鎮(zhèn)安神的龍骨、牡蠣等安神藥的使用頻率不是很高,與病性證素的相關(guān)性也不如上述藥物明顯。究其原因,在于安神藥并非特效藥,可被具有相似功效的非安神類藥物所替代,因此在失眠的治療中安神藥并非必用藥。

    綜上所述,成人慢性失眠的病位主要在心,與其他臟腑密切相關(guān);病位證素與病性證素最常見的組合為心、脾與氣虛;虛實(shí)夾雜、以虛為主是其病機(jī)特點(diǎn);在藥物的選用上,安神藥并非必用藥。本觀察的目的是對(duì)成人慢性失眠的證治規(guī)律進(jìn)行初步探討,仍存在著一定的不足,如病例數(shù)少、失眠類型未細(xì)化、年齡與證素的相關(guān)性、失眠類型與藥物的相關(guān)性等,需今后進(jìn)一步完善。

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