張錫純對桂枝湯之認識與發(fā)揮?

李 冀，郝 峰，魏 爽，胡曉陽

(黑龍江中醫(yī)藥大學, 哈爾濱 150040)

張錫純?yōu)榍迥┟癯踽t(yī)家，主張中西醫(yī)互取所長，為中西匯通派代表人物之一。強調為醫(yī)者當本《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)而言醫(yī)理，宗《本經》而談用藥。《紹興醫(yī)報》登刊認為其所著《醫(yī)學衷中參西錄》為醫(yī)家必讀之書。張錫純雖為中西匯通學派之代表，其對《傷寒論》之方亦不乏精辟闡發(fā)。桂枝湯為《傷寒論》所載之千古名方，被譽為群方之首，茲就其對桂枝湯之認識與發(fā)揮進行探討。

1 以“大氣”立論，闡發(fā)桂枝湯證之機

前賢對桂枝湯證早有卓識。前人多以風傷衛(wèi)、寒傷營立論，認為風邪中人則傷于衛(wèi)表，衛(wèi)表不固而自汗出，桂枝湯專為中風而設。張錫純認為，《傷寒論》本無風傷衛(wèi)寒傷營之說，衛(wèi)氣乃是抵御外邪之屏障，邪氣無法越衛(wèi)分而直擾營分。而桂枝湯證“總因胸中大氣不足”。張錫純宗《內經》之旨詮釋大氣之論：“其大氣摶而不行者，積于胸中”[1]，言：“人之一身，皆氣之所撐懸也。此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣”[2]。指出大氣源于胸中，即“《內經》所謂宗氣也”，大氣乃是存在于上焦，與元氣、中氣并列存在的正氣，其本于先天而賴于后天，源于胃氣且與衛(wèi)氣息息相關。認為大氣即是宗氣源于胸中，又與元氣同樣重要，只是分布于人體的不同部位。大氣充足方能使衛(wèi)氣密護周身，如此則外邪不易侵入，即使傷人亦可使病情停留于氣分而不至傳變。若大氣虛損則衛(wèi)氣失其衛(wèi)外之職，腠理不密，陽者衛(wèi)外而為固，“邪之所湊，其氣必虛”，衛(wèi)外之氣不足則外邪易于襲人。風性開泄，風寒之邪襲于表則腠理開，腠理開則汗自泄。太陽中風與傷寒鑒別點即在于是否汗出。桂枝湯證之自汗一方面為風邪的致病特點所決定，一方面亦與衛(wèi)氣不固息息相關。通過《傷寒論》也可以發(fā)現(xiàn)，桂枝湯的使用一方面見于明顯的中風證，另一方面是用于發(fā)汗或其他方法治療后表邪不解者，此時即使無自汗也不可再用麻黃湯發(fā)汗。可見桂枝湯并非專為中風汗出而設，其性較麻黃湯更為平和，似有補益之效。實則張錫純認為桂枝湯就是在補益脾胃的基礎上扶助胸中大氣。

張錫純同時指出，若大氣虛損過度而演變?yōu)榇髿庀孪葜C，則出現(xiàn)短氣不足以息等更加嚴重的病情，“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣”[3]，因而自擬升陷湯4首以升舉下陷之大氣，啟后學無數(shù)法門。

2 謹守桂枝湯之“服法”，以別其作用趨勢

張仲景后醫(yī)家每有但舉其方而言為桂枝湯，或有用之不效而曰桂枝湯無用。對此，張錫純一針見血地指出，醫(yī)者讀書不深，雖用其方而不啜粥，故致用其方而不得效。前賢多有以為桂枝湯之精義在于啜粥者，《醫(yī)宗金鑒》將其總結為“蓋谷氣內充，不但易為釀汗，更使已入之邪不能稍留，將來之邪不得復入也”[4]。熱粥易于消化能減輕脾胃負擔，同時兼具水與谷之性，水谷入胃以滋化源，既能補足胃氣又能化為津液以滋汗源，不至徒傷正氣。而張錫純亦有其更為獨到的見解，認為大氣本于先天而賴于后天，與衛(wèi)氣息息相關，同時“榮衛(wèi)俱出中焦”而大氣源于胃氣，服桂枝湯啜熱粥者重在以后天水谷之氣補助胸中大氣，使陽氣得布以勝邪，亦可取其水谷之津而為汗，即張仲景所謂啜粥以助藥力。張錫純著眼于胸中大氣，認為脾胃雖為后天之本，抵御外邪仍需要大氣的充足，大氣充足則外邪不易襲人，即使感邪也易于恢復；反之，大氣不足不但無力抵御外邪，且更易因大氣虛甚導致大氣下陷諸癥，此與李東垣之“中氣”理念有異曲同工之妙。

同時“溫覆”也是服法中影響藥力作用趨勢的因素之一。張仲景運用麻桂劑等解表之品時多輔以溫覆之法，其用意一則是避風寒，防止復感；二則是借助溫覆之法使人體更易于釀汗。汗法是治療外感的常用方法，意在通過開泄腠理、調暢營衛(wèi)、宣發(fā)肺氣等方法，使在表之邪氣隨汗而解。汗法運用于桂枝湯治療外感時，尤其突出溫覆的重要性。如麻黃湯解表之強力也需溫覆以取微汗，可見汗法并非單純的改變用藥或增加發(fā)汗藥的藥量即能達到滿意的效果。桂枝湯發(fā)表之力明顯遜于麻黃湯，運用溫覆法相對來說更加重要，而正確運用溫覆取汗的方法能大大提高療效。

服法之中，尚有“不汗更服”“后服小促其間”等法，意在強調桂枝湯運用一定要釀汗，也體現(xiàn)了桂枝湯的特殊性。解表劑少有如桂枝湯這種會出現(xiàn)多次服用仍發(fā)不出汗者，運用溫覆啜粥的方法尚能出現(xiàn)多次服用仍不出汗的情況，足見桂枝湯作用并不峻猛。

張錫純認為桂枝湯為調陰陽之品。風寒為陰邪易傷陽氣，故桂枝湯證雖有發(fā)熱而不以寒藥，蓋風寒傷人“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”，唯發(fā)熱方是陽氣奮起抗邪之兆，故傷寒中風不患熱發(fā)而患陽亡。而桂枝湯證有自汗一癥又有傷津之慮，且“汗多亡，陽遂虛”[5]。故以桂枝生姜調周身之陽氣，芍藥甘草大棗滋周身之陰液，脾在體合肉，以草棗補脾氣以達肌肉，芍藥苦平“除血痹”[6]以行營陰之瘀滯。古代用桂枝皆是取新嫩之桂枝尖“皮骨不分”者，“汗者心之液”，且觀《傷寒論》汗法本可有傷津、損陽、耗氣之轉歸，故用桂枝以通心陽，又有防過汗傷心陽之意。是方君桂枝而臣芍藥，雖陰陽同調而偏于溫陽。張仲景運用桂枝湯時強調“不汗更服”等法，說明桂枝湯性較平和，不同于其他的解表發(fā)汗劑。是方雖有生姜與桂枝相伍而助其溫散之性，而二者達表之力明顯不足，故其取此方治療表證時佐以啜粥溫覆之法，助脾陽布散而出表達邪。徐彬所謂：“表證得之，為解肌和營衛(wèi)；內證得之，為化氣調陰陽”[7]，蓋因治外證之時佐以啜粥之法助藥力通達于表，實皆因其調陰陽之用。觀張仲景運用小建中湯等以桂枝湯為基礎的加減變方治療內傷病可見一斑?？梢?，溫覆與啜粥等服法是其運用桂枝湯治療桂枝湯證不可或缺的因素。

3 師古不泥，因法變方

法隨證立，方從法出，治一證雖有一定之法，而法實無定方，全在醫(yī)者臨證發(fā)揮。張錫純根據(jù)自己研讀經典及臨證用藥的體會，于桂枝湯又有諸多變化。

3.1 自擬新方

張錫純即明桂枝啜粥之理，故自擬一加味桂枝代粥湯，藥物組成：桂枝尖三錢，生杭芍三錢，甘草錢半，生姜三錢，大棗三枚(掰開)，生黃芪三錢，知母三錢，防風二錢，是方頗具桂枝與玉屏風合方之意，而不用止汗之白術，故無關門留寇之弊。其用此方溫覆而不須啜粥，蓋因加黃芪補脾肺助大氣實衛(wèi)氣以代啜粥之補益，又慮汗不得出，故取風中之潤者防風宣通營衛(wèi)以發(fā)表，增強本方解表之力，二者相畏相使，黃芪得防風其功愈大，使其補而不留邪，防風得黃芪祛邪而不傷正。且無原方不效者需頻服之慮，汗出多則津液易傷，故與苦寒之知母以滋陰液，同時又具“除邪氣”“益氣”之力，與黃芪相配得益肺氣，與防風相伍得除皮毛之邪氣?！皻庥杏啾闶腔稹?，黃芪性雖不熱，而過補其氣實有成火之勢，且是方總體偏溫，故知母尚有杜是方過溫化熱之功。是方桂芪相配更化陽，芍知更益陰，姜防更走表，共奏調陰陽以解肌之功。其臨證使用此方每覆杯而愈，足見其認識深刻，辨證準確，配伍精當。

3.2 隨癥加減

張錫純運用桂枝湯也提出了諸多加減變化之法，針對兼癥以配伍用藥，每多應手而效。桂枝湯證恒因大氣不足，張錫純用方時若見大氣不足者多配黃芪以補助胸中大氣，即《本經》所謂“補虛”也。因慮其不得汗者需更服，加薄荷增強解表之力，以助其速汗。且薄荷辛涼，涼則無化熱之慮，辛者散則可退表中之熱。若表熱過盛常加天花粉滋陰以清熱，若遇干嘔甚者即用“自制”之半夏以降逆氣。針對太陰病脈浮而有力者，張錫純取方將桂枝減至一錢半加連翹三錢。脈浮者可汗之而愈，有力者乃表有浮熱之象，故加連翹寒熱并用以散表中之熱。太陰本病有腹?jié)M一癥，若遇桂枝湯證兼有腹?jié)M者加萊菔子三錢以消脹滿[8]?？梢?，張錫純雖有崇古之思想，卻并非認為古方只能照搬照抄來運用，辨證精準的情況下，也應適當參考患者病情勇于運用中醫(yī)思維加減用藥，尤其是在對癥治療方面。臨證加減中，張錫純亦勇于取西醫(yī)之用，以中醫(yī)的思維指導對西藥的運用。如其運用山藥與“阿斯必林”合用之便方治療桂枝湯證，即是取其發(fā)汗之力，實正應其“衷中參西”之理念。

張錫純自擬方及加減法中黃芪與防風之運用尤其精妙，實正應啜粥與溫覆二法?；谡J為啜粥為補助胸中大氣這一觀點，其選用補氣之黃芪以助胸中大氣，兼有固表氣的功效。溫覆在于取汗，而又不宜過用發(fā)表之藥，對此則選用防風走表之力，代替溫覆之法，同時其性柔和又無過汗之虞。黃芪與防風之配伍頗具玉屏風散之意，“黃芪得防風而其功愈大”，黃芪得防風則無壅補之虞，防風得黃芪亦無耗散之慮。二者之運用一則省卻啜粥環(huán)節(jié)以防加重脾胃負擔，二則省去長時間溫覆的麻煩，且防止溫覆法掌握不好，或取汗不足或取汗太過，不利于病情的緩解。

清末民初西學東漸，中醫(yī)乃至中華文化均受到極大沖擊。囿于時代之因，張錫純的思想難免受到局限，其運用西醫(yī)之理釋中醫(yī)之論頗多牽強，然其并不能影響他對中醫(yī)學之貢獻，他以“大氣”立論，認為胸中大氣不足是桂枝湯證的根本病機，治療時應注意補充胸中大氣。桂枝湯本為調陰陽之品，運用溫覆啜粥等服法方能有解表之力，同時參考桂枝湯服法理念自創(chuàng)新方，并提出諸多加減之法，亦注重對癥治療，其理論之精辟及臨床用藥之有效性為后人所首肯。