通督調(diào)神配合經(jīng)筋圍刺治療大便失禁的理論探討?

盛張倩，戴慧峰，許軍峰

(1.淄博市中醫(yī)醫(yī)院，山東 淄博 255300；2.浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院，浙江 長(zhǎng)興 313100；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

大便失禁或稱肛門失禁或排糞失禁，2001年美國(guó)大便失禁治療共識(shí)會(huì)議報(bào)告定義為“年齡至少4歲且反復(fù)出現(xiàn)的不能控制大便排泄至少1個(gè)月”，并提出不帶有糞質(zhì)的氣體溢出不構(gòu)成失禁[1]。大便失禁發(fā)生的原因很多，癥狀出現(xiàn)的年齡多集中于老年人，多在機(jī)體較虛弱的狀態(tài)下發(fā)生。臨床中遇到的大便失禁，以截癱、中風(fēng)后、神經(jīng)脊髓炎居多，治療難度大，臨床西醫(yī)沒有太好的辦法。

大便失禁為排便中樞受到損傷，不能控制肛門括約肌收縮而表現(xiàn)為大便失禁，或其他精神系統(tǒng)疾病影響到骶神經(jīng)和陰部神經(jīng)，導(dǎo)致大便不能受大腦控制從而失禁，或老年人肛門括約肌松弛，不能收攝大便而致失禁。通督調(diào)神針法既能調(diào)節(jié)腦神功能，又可激發(fā)骶神經(jīng)和陰部神經(jīng)的功能，加強(qiáng)腦與局部支配肛門神經(jīng)之間的聯(lián)系，從而改善對(duì)肛門周圍肌肉的支配，又可以改善肛門局部經(jīng)筋松弛的狀況，從而起到收攝大便之功。此文探討通督調(diào)神針法配合經(jīng)筋圍刺治療大便失禁的理論依據(jù)。

1 大便失禁的病因病機(jī)

大便失禁古代醫(yī)籍中稱“滑泄”或“大便滑脫”或“遺矢”，病機(jī)多認(rèn)為是“脾腎虧虛”“氣虛下陷”。《圣濟(jì)總錄》：“大腸為傳導(dǎo)之官，掌化糟粕，魄門為之候。若其臟寒氣虛，不能收斂，致糟粕無所制約，故遺矢不時(shí)。[2]”而年老體弱、中風(fēng)久病不愈者，脾腎虧虛，脾氣日衰，氣虛下陷，不能固攝，腎氣不足，藏泄失司，致大便失禁。

而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，恥骨直腸肌功能障礙，肛門括約肌張力的喪失，陰部神經(jīng)反射障礙，直腸、肛管感覺障礙等都是導(dǎo)致大便失禁發(fā)生的原因。排便是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，需要多種肌肉和神經(jīng)協(xié)調(diào)才能完成。當(dāng)糞便進(jìn)入直腸刺激腸壁壓力感受器引起沖動(dòng)，就會(huì)出現(xiàn)排便感，并且在適宜條件下，大腦皮質(zhì)對(duì)下級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用解除，結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌舒張，膈肌和腹肌收縮腹內(nèi)壓增高，完成排便動(dòng)作。肛門內(nèi)括約肌受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)支配，維持肛管一定的張力作用；外括約肌受會(huì)陰部神經(jīng)叢支配，其最深部分與恥骨直腸肌相連，恥骨直腸肌被認(rèn)為是肛門外括約肌和肛提肌復(fù)合體的一部分，肛提肌是由骶4神經(jīng)和陰部神經(jīng)支配[3]。靜息狀態(tài)下，肛門外括約肌與其他盆底肌仍保持持續(xù)性收縮狀態(tài)，肛門外括約肌和恥骨直腸肌反射性或自主性收縮，進(jìn)一步防止大便失禁。因此當(dāng)直腸對(duì)膨脹感的感知障礙或有肛門括約肌、恥骨直腸肌的功能異常，導(dǎo)致張力降低或肌收縮力降低則可引起大便失禁發(fā)生[4-5]。

2 整體與局部配伍方法

通督調(diào)神以醒腦開竅針刺法為基礎(chǔ)，配以長(zhǎng)強(qiáng)、肛周經(jīng)筋圍刺取肛周6穴。醒腦開竅針刺法取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、人中、雙側(cè)三陰交、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、雙側(cè)天柱、印堂、上星透百會(huì)，嚴(yán)格按照醒腦開竅針刺手法進(jìn)行操作。肛周6穴具體定位：以肛門為中心，肛門旁開1寸取1穴，其穴上下各1寸再取2穴共6穴。長(zhǎng)強(qiáng)選用3寸長(zhǎng)針針尖向上與骶骨平行刺入約2寸，快速捻轉(zhuǎn)1 min后出針。肛周6穴，選取3寸長(zhǎng)針垂直進(jìn)針2～2.5寸，快速捻轉(zhuǎn)1 min后留針30 min。以醒腦開竅針刺手法為基礎(chǔ)調(diào)節(jié)機(jī)體整體的氣血陰陽平衡，局部取穴即在病變周圍選擇，選取肛周區(qū)域穴位，實(shí)現(xiàn)對(duì)該病的局部治療。腧穴所在，主治所及。長(zhǎng)強(qiáng)穴位于肛周附近，有治療肛部疾病的作用?，F(xiàn)代解剖研究表明[6]，長(zhǎng)強(qiáng)穴的淺層分布有尾神經(jīng)的后支，深層有陰部神經(jīng)的分支、肛神經(jīng)、陰部?jī)?nèi)動(dòng)、靜脈的分支或?qū)僦б约案貏?dòng)、靜脈，并與其鄰近神經(jīng)廣泛聯(lián)系?！皩幨浣?jīng)，毋失其穴”，肛周6穴位于肛門周圍，針刺此6穴直接刺入肛周肌肉，可以加強(qiáng)肛周血液循環(huán)，調(diào)節(jié)肛門括約肌的功能。

3 發(fā)揮“在筋調(diào)筋”的治療理念

十二經(jīng)筋出自《靈樞·經(jīng)筋》，是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成部分之一?！墩f文解字·筋部》：“筋，肉之力也。從力從肉從竹。竹，物之多筋者。[7]”經(jīng)筋主要起到連接、約束的作用?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)應(yīng)當(dāng)分為兩部分，即功能的與形態(tài)的，功能方面即針灸治療的原理是相當(dāng)復(fù)雜的，而形態(tài)方面的實(shí)質(zhì)，即經(jīng)絡(luò)的組織結(jié)構(gòu)乃是以肌纖維為基礎(chǔ)的，經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)為肌肉、肌腱和其他組織[8]。大便失禁的原因無外乎肛周肌肉病變或者是肛周控制排便神經(jīng)受損，或者排便中樞受損不能調(diào)控排便活動(dòng)。肛周有豐富的肌肉群，即肛提肌、肛門內(nèi)外括約肌和尾骨肌，肛提肌又包括前列腺提肌(男)或恥骨陰道肌(女)、恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌，肛提肌各部分和肛門內(nèi)外括約肌組成了排便的動(dòng)力裝置。有研究認(rèn)為，排便感受器是在盆底組織骶前間隙或恥骨直腸肌內(nèi)[9]。肛周肌肉群不僅控制著肛門的開放和閉合，還能識(shí)別糞便的特征，并在必要時(shí)延遲排便[10]。中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)筋在循行過程中結(jié)聚于關(guān)節(jié)肌肉豐厚之處，肛門肌肉豐富，足三陰、足陽明經(jīng)筋結(jié)聚于陰器，其病變可以依據(jù)經(jīng)筋刺法治療?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》：“筋病無陰無陽，無左無右，候痛所在”[11]，意味著隨疾病所發(fā)部位治療即可，并可取局部腧穴。肛周經(jīng)筋圍刺主要刺激肛門外括約肌和恥骨直腸肌，恢復(fù)肛門外括約肌對(duì)肛門的收縮作用，提高排便感受器的敏感性，從而加強(qiáng)對(duì)大便的收攝作用。

4 注重調(diào)神理念

中醫(yī)認(rèn)為，廣義的神是人體生命活動(dòng)的主宰及其外在總體的統(tǒng)稱，狹義的神指人的精神意識(shí)思維活動(dòng)。“得神者昌，失神者亡”，魄門正常功能的實(shí)現(xiàn)依賴于腦神的調(diào)節(jié)。張思超[12]提出中醫(yī)“腦-腸相通”理論假說，認(rèn)為腦為奇恒之腑，位置最上，為元神所居之地；大腸為傳化之腑，腑之最下為糟粕匯集之所。精汁之清藏于腦，不容濁氣侵；水谷之濁聚于腸，排出須有時(shí)，腦腸相互聯(lián)系才能保證排便活動(dòng)的正常。西醫(yī)認(rèn)為[13]腸神經(jīng)系統(tǒng)屬于第二腦，腸神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元數(shù)量和脊髓內(nèi)神經(jīng)元數(shù)量等同，各個(gè)神經(jīng)元構(gòu)成一個(gè)完整的、可以獨(dú)立完成反射活動(dòng)的腸神經(jīng)整合系統(tǒng)。此外，腸神經(jīng)元釋放的神經(jīng)遞質(zhì)種類幾乎與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)遞質(zhì)相同，腸有自己的思維和感知，腸神經(jīng)系統(tǒng)可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配下活動(dòng)，也可以脫離中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配而獨(dú)立活動(dòng)，進(jìn)一步證實(shí)腦-腸之間相互聯(lián)系。因此，胃腸疾病的調(diào)理和治療可以側(cè)重于調(diào)神。

5 選穴依據(jù)

腦神失去對(duì)魄門的調(diào)節(jié)，肛周經(jīng)筋弛縱不收，不能固攝大便，導(dǎo)致大便失禁的發(fā)生。通督調(diào)神針刺法取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、風(fēng)池、完骨、天柱、印堂、上星、百會(huì)、長(zhǎng)強(qiáng)，以達(dá)到醒神開竅、通督調(diào)神之意。石學(xué)敏院士依據(jù)經(jīng)筋理論創(chuàng)立的“經(jīng)筋刺法”，主要治療經(jīng)筋受損和經(jīng)筋失養(yǎng)方面的疾病。他認(rèn)為，經(jīng)筋病主要表現(xiàn)在該經(jīng)筋循行所過之處的筋肉發(fā)生與運(yùn)動(dòng)障礙和疼痛有關(guān)的疾患，故取肛周6穴刺激肛周經(jīng)筋，以促進(jìn)其功能的恢復(fù)。陽氣者精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。金代醫(yī)家張潔古認(rèn)為：督脈“為陽脈之都綱”[14]。督脈為督轄諸陽之經(jīng)而長(zhǎng)于陽。督脈循行于背部正中線，與多條手足經(jīng)相交，其脈氣與各陽經(jīng)都有聯(lián)系。此外，督脈并于脊里，入絡(luò)于腦，與腦和脊髓也有密切的聯(lián)系，督脈的神氣活動(dòng)與腦密不可分?！稌?huì)元針灸學(xué)》曰：長(zhǎng)強(qiáng)者，長(zhǎng)于陽而強(qiáng)于陰，其督脈與任脈之長(zhǎng)共九尺。由會(huì)陰入胞中四寸而分為任督，其氣通于天而化督脈[15]。督脈中陽氣由長(zhǎng)強(qiáng)源源不斷地向上輸布周身，溫煦全身，保證各個(gè)臟器功能的正常運(yùn)行，從而恢復(fù)神對(duì)人體功能的調(diào)控，促進(jìn)肛門功能的正常發(fā)揮。

此外，通督調(diào)神配合經(jīng)筋圍刺治療大便失禁具有選穴少、操作方便，可適用于各種原因所致的大便失禁。通督調(diào)神配合經(jīng)筋圍刺治療大便失禁，不僅單一針對(duì)局部病灶起到治療作用，恢復(fù)肛門周圍肌群正常的生理功能，通過“醒神、調(diào)神”使腦與腸之間的聯(lián)系恢復(fù)正常，加強(qiáng)腸神經(jīng)系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)，共同作用以恢復(fù)正常的排便功能。