基于“絡病-玄府”探討糖尿病心肌病冠脈微循環(huán)病變?

董 麗，江云東，潘 洪，趙立志，王小強，白 雪，楊思進

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy，DCM)發(fā)生在糖尿病患者特定人群，無法用冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病等心臟疾病解釋的特發(fā)性心肌病變[1]，冠脈微循環(huán)障礙(coronary microvascular disease，CMVD)是糖尿病最主要的微血管病變之一，作為糖尿病患者的獨立危險因素而備受關(guān)注[2-3]。筆者發(fā)現(xiàn)，臨床實踐中運用“風藥開玄”治則能有效改善糖尿病心肌病微循環(huán)障礙，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”可達到“1+1>2”的增效作用[4-5]。因此，不禁疑惑冠脈微循環(huán)障礙單獨使用活血通絡類藥物為何收效甚微，風藥的關(guān)鍵作用在哪里？通過前期文獻調(diào)研，可從“玄府-絡脈”理論解惑：冠脈微循環(huán)障礙是一個動態(tài)演變的過程，“玄府郁閉為百病之根”[6]，在玄府閉塞的基礎(chǔ)上，氣血壅滯、滲灌失常引起濁毒、痰濁、瘀血內(nèi)生，損其脈絡，導致心絡不通，衍生他變，癥見心悸、胸悶、怔忡等?；诖耍疚臄M從“玄府-絡脈”對糖尿病心肌病微循環(huán)障礙的病機鏈進行分層論述，更好地指導臨床應用。

1 冠脈微循環(huán)障礙是糖尿病心肌病的最主要病理特點

冠脈微循環(huán)[7]由微動脈、毛細血管和微靜脈組成，在糖尿病早期受持續(xù)高血糖代謝狀態(tài)的刺激，可引起冠脈微循環(huán)內(nèi)皮功能紊亂，導致微血管基膜增厚、毛細血管增生、血管痙攣等，隨著疾病進程的發(fā)展，逐漸引起心肌細胞肥大、壞死，心肌大量膠原纖維沉積等結(jié)構(gòu)改變，最終影響心肌的收縮和舒張功能[8-9]。因此，冠脈微循環(huán)障礙是糖尿病心肌病發(fā)生的最主要病理基礎(chǔ)，引起系列級聯(lián)反應，誘發(fā)心絞痛、內(nèi)皮功能不良以及心功能不全等。

2 冠脈微循環(huán)與“絡病-玄府”的相關(guān)性

冠脈微循環(huán)穿行于心肌細胞、組織之間，縱橫交織成網(wǎng)，具有管腔細小、通透性高等特點，是組織與血液之間進行物質(zhì)代謝、能量交換的最主要場所。

中醫(yī)認識冠脈微循環(huán)屬于“絡脈”理論范疇。張伯禮院士認為，微循環(huán)障礙的病理實質(zhì)是“久病入絡”[10]。絡脈一詞首見于《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，“絡脈”是經(jīng)脈別出的分支，“愈多則愈細小……亦以絡脈纏袢之也”“脈絡之滲灌諸節(jié)者也”[11]，諸多論述明確指出絡脈與現(xiàn)代醫(yī)學的微血管相似，外至肌腠，內(nèi)達臟腑，縱橫交貫，將人體內(nèi)外、臟腑、肢節(jié)聯(lián)系成一個整體，具有灌注氣血、濡養(yǎng)官竅的作用[12-13]。

研究團隊王明杰教授數(shù)年潛心研究玄府理論并不斷傳承與發(fā)揚。他認為玄府是人體結(jié)構(gòu)層次中最為細小的單位，遍布于全身，是“精神、營衛(wèi)、血氣、津液出入流行之紋理”，氣血津液的運轉(zhuǎn)與輸布均有賴于玄府的正常開闔[14-15]。然而，“玄府為絡脈之門戶”，“玄府”是“絡脈”通路的孔穴，是氣血津液出入的樞紐，可代絡脈行使其功能[16]。金·劉完素《素問·玄機原病式》曰:“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之骨髓道路門戶也。[17]”常成成[18]等提出“孫絡-微血管”概念，作為維持脈絡末端營衛(wèi)交會的基本結(jié)構(gòu)；周水平[19]等認為“絡病”即是微小血管物質(zhì)基礎(chǔ)及其功能調(diào)節(jié)機構(gòu)，表明具有一定相關(guān)性；鄭國慶等[20]認為絡脈進一步分化，可能形成的細絡系統(tǒng)即是玄府，且擔負著運行氣機和流行津液的功能[21]。因此，玄府開闔正常，氣血精微傳化得以周流不息，倘若絡脈絀急失養(yǎng)玄府閉塞，終將導致“氣失宣通，津液不布，血行瘀阻，神無所用”。

3 玄府閉塞是冠脈微循環(huán)障礙“久病入絡”的根本病機

《靈樞·本藏》指出：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，發(fā)揮著絡脈運行氣血、滋潤濡養(yǎng)的生理功能，而諸多功能的實現(xiàn)倚賴于玄府的通利。玄府為絡脈之門戶，側(cè)重氣液流通，運轉(zhuǎn)神機，絡脈藏于臟腑隸下，側(cè)重在精血傳化、周營不休，兩者互通互用并相得益彰。

心絡可分氣絡和血絡，氣絡主心氣，彌散輸布經(jīng)氣，血絡主營血，雙向滲灌精血，總司運行氣血津精的傳送及滲透。吳以嶺從時間、空間和功能角度，首次提出“三維立體網(wǎng)格系統(tǒng)”及“絡脈-血管疾病系統(tǒng)”假說[23]，對絡脈系統(tǒng)進行了高度概括，與冠脈微循環(huán)具有高度相關(guān)性。同時，絡脈系統(tǒng)分為陰絡與陽絡，《素問·經(jīng)脈論篇》曰：“經(jīng)有常色而絡無常變也……陰絡之色應其經(jīng)，陽絡之色變無常?！毙闹幗j行于心肌深部，也是普通“藥所不及”之處[22]，現(xiàn)代醫(yī)學治療常束手無策。

“初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”(清·葉天士《臨證醫(yī)案指南》)，說明疾病的發(fā)展都是逐漸變化的過程，應遵循其發(fā)展規(guī)律。糖尿病心肌病初期，邪氣在心之氣絡，氣機失調(diào)，病邪由淺入深傳變，久病“入陰絡”，血絡不通。疾病病性多為本虛標實，本虛以心絡氣虛為主，兼陽虛、陰虛。心之氣絡虧虛，“血為氣之母”，則心之血絡乏源，絡脈空虛，血行不利；或“氣可行血”，氣虛則推動乏力，氣血津液輸布失司，血凝為瘀，津停為痰，痰瘀互結(jié)，錮結(jié)不解，相生相患，或經(jīng)氣阻滯，心血絡運行障礙，引起脈絡瘀阻，心絡失養(yǎng)，令心失其用，小疾積大，大病沉疴，纏綿不愈。隨著病情遷延，因虛致瘀、因瘀愈虛，夾雜痰濕、熱毒、氣滯等病邪，最終形成“虛、毒、瘀、滯、痰”等病理特性[24]?！熬冒l(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病則病必瘀閉”，濁毒、痰飲、瘀血貫穿其中，既是病理因素又是致病因素，相互影響具有“久、瘀、頑、雜”的特點。

現(xiàn)代研究表明，冠脈微血管痙攣、內(nèi)皮炎癥及血管內(nèi)斑塊形成是微血管病變的主要原因，主要表現(xiàn)為微血管和微血流的結(jié)構(gòu)和功能障礙，在微循環(huán)儀檢查中會有不同程度的微血管數(shù)目減少、管徑變形及血流減慢或停滯狀態(tài)等改變[25]，兩者有異曲同工之處。

4 風藥論治

冠脈微循環(huán)障礙是糖尿病心肌病的最主要病理特點，對糖尿病心肌病患者的預后起著至關(guān)重要的作用，因此改善冠脈微循環(huán)病變是治療的關(guān)鍵所在。冠脈微循環(huán)形態(tài)細小、分支眾多、如網(wǎng)如曲，具有血流緩慢、緩而易塞、塞而易病、病而難顯等特點?，F(xiàn)代西醫(yī)治療如微創(chuàng)介入僅針對較大血管，微血管病變難以到達，西藥如硝酸脂類、CCB類藥物副作用多且長期獲益存在較大爭議。然而，基于“絡病-玄府”理論認識[26]，臨證運用“風藥開玄”治療糖尿病心肌病冠脈微循環(huán)障礙具有獨特的療效，值得深入探究。

糖尿病心肌病為“經(jīng)年宿病”，由“經(jīng)脈繼及絡脈，病必在絡”，由經(jīng)入絡、由氣及血發(fā)展為心絡病變，揭示了一般疾病發(fā)展的共同規(guī)律[27]。因此，“久病入絡”、心絡阻滯、玄府閉塞是冠脈微循環(huán)障礙的根本病因。心絡之病分虛實，在乎心絡氣血虧虛、毒損心絡、氣滯、血瘀、痰濁等。順應玄府“復其開闔，貴于通利”，臨證宜明辨兼夾，審其用度其量，審時度勢，以達氣血調(diào)和、陰陽平衡之功。

風藥秉承風性，性動善行，具有升清、疏散、透達之功。善用風藥者一藥多效[28-29]，從多環(huán)節(jié)、多靶點發(fā)揮作用，以治百病[30]。糖尿病心肌病初期心氣虧虛，玄府因虛而滯，因虛而閉，加黃芪、人參等補益心氣之藥，達到“補”氣血以“通”玄府；疾病中后期氣滯、痰濁、瘀阻遂生，遵循“治血先治風，風去血自通”理論[31]，在行氣化痰化瘀基礎(chǔ)上，酌情配伍風藥“升、舉、運、轉(zhuǎn)”，起到宣腠理、通氣血、行津液之功效，此即所謂“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”(吳鞠通《溫病條辨》)，如川芎、羌活、香附、桂枝；或取蟲類藥搜剔經(jīng)隧，“每取蟲蟻迅速，飛走諸靈。俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”(清·葉天士《臨證醫(yī)案指南》)，如水蛭、地龍、全蝎等。在整個發(fā)病過程中，“毒損脈絡”不容忽視，《金匱要略》曰：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，可酌情選用黃芩、玄參等泄熱解毒之品以宣透濁毒，通利玄府，氣血宣通則諸癥自除。

5 總結(jié)

基于“絡病-玄府”理論，“久病入絡”，心絡玄府閉塞是糖尿病心肌病冠脈微循環(huán)障礙的根本病因，順應玄府“貴以通利”，借風藥辛散之性，或取蟲類藥疏通經(jīng)絡壅滯，圓機活法，數(shù)法同施，共奏補虛通絡、蕩滌絡毒、調(diào)和氣血之功效，豐富了糖尿病心肌病冠脈微循環(huán)病變的診療思路。