曹煒論治產(chǎn)后痹特色探析?

果 彤，曹 煒，燕美彤，唐孟杰

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

產(chǎn)后痹是指婦女產(chǎn)褥期或產(chǎn)后百日內(nèi)(包括人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)等)出現(xiàn)的肢體、關(guān)節(jié)、肌肉麻木、重著、疼痛、酸脹等癥狀，甚或肢體、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限的一種常見病。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中，多以“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”“產(chǎn)后痛風(fēng)”“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后中風(fēng)”等命名。后由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)提出倡議，將這種婦女產(chǎn)褥期及產(chǎn)后百日內(nèi)所患之風(fēng)濕病定名為產(chǎn)后痹[1]。其癥狀主要包括肌肉和關(guān)節(jié)的疼痛，常發(fā)生于四肢關(guān)節(jié)及腰、肩、髖等部位，局部有沉重、酸痛或不適感，可有喜熱怕冷、遇寒或陰雨天疼痛加重，同時(shí)還可伴乏力、氣短、盜汗、自汗、心悸、納差、失眠，以及焦慮、抑郁等情緒障礙。產(chǎn)后痹的典型表現(xiàn)類似于西醫(yī)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等各類疾病引起的關(guān)節(jié)痛，但在實(shí)驗(yàn)室檢查多無明顯異常[2]。目前本病尚無相關(guān)的西醫(yī)病名，西醫(yī)尚缺乏有效的治療手段，而中醫(yī)辨證論治在改善臨床癥狀、控制病情等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

曹煒教授從事中醫(yī)風(fēng)濕病科研、臨床、教學(xué)等工作20余年，在產(chǎn)后痹的理論與臨床方面積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)且療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)受益匪淺。本文旨在整理和總結(jié)其在產(chǎn)后痹治療上的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期對臨床有所裨益。

1 對產(chǎn)后痹病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 氣血虧虛為基本病機(jī)，與脾胃關(guān)系密切

婦女產(chǎn)后身體羸弱、氣血雙虧是產(chǎn)后痹發(fā)病的最主要因素?！秼D科玉尺》提到:“產(chǎn)后真元大損，氣血空虛。[3]”《婦人大全良方》指出:“夫產(chǎn)后中風(fēng)、筋脈攣急者，是氣血不足。[4]”《校注婦人良方》指出：“產(chǎn)后遍身痛者，由氣虛百節(jié)開張，血流骨節(jié)，以致肢體沉重不利，筋脈引急。[5]”由此可見，產(chǎn)后疾患多因氣血虧虛而引起。鄭建南[6]分析了272張治療產(chǎn)后痹的古方，發(fā)現(xiàn)與氣血相關(guān)之藥物出現(xiàn)頻次最高，可見在產(chǎn)后痹的治療上自古就強(qiáng)調(diào)從氣血論治。

《傅青主女科》曰:“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚。[7]”認(rèn)為產(chǎn)后疾病之氣血虧多源于脾胃虛弱。脾胃為后天之本、氣血生化之源。曹煒強(qiáng)調(diào)氣血虧虛、脾胃失養(yǎng)、氣機(jī)失調(diào)是產(chǎn)后痹發(fā)病的最關(guān)鍵病機(jī)?！毒霸廊珪吩?“血者水谷之精氣也，源源而來，而實(shí)生化于脾。[8]”《素問·痿論篇》曰：“脾主身之肌肉。”《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用。”脾運(yùn)化水谷精微，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外養(yǎng)四肢肌肉。脾氣健則四肢有力肌肉堅(jiān)實(shí)，脾氣弱則四肢懈怠肌肉失充，因此脾虛可引起肌肉不仁之病癥。脾主運(yùn)化主四肢，脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血不足，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，則容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、麻木、活動(dòng)不利等癥狀。

1.2 風(fēng)寒外襲，營衛(wèi)不和

《素問·痹論篇》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！碑a(chǎn)后痹臨床多表現(xiàn)為周身關(guān)節(jié)疼痛，或痛處似風(fēng)、游走不定，或關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利、重著麻木，得溫則緩、遇寒加重，或受天氣變化影響。《諸病源候論》云:“墮胎后榮衛(wèi)損傷，腠理虛疏，未得平復(fù)，起早當(dāng)風(fēng)著涼，即著于風(fēng)。[9]”產(chǎn)后居住環(huán)境陰涼潮濕，或室內(nèi)氣溫變化大，衣物被褥增減失宜；或產(chǎn)期在夏季暑熱之時(shí)，過度采用空調(diào)、風(fēng)扇等消暑；或過食生冷，致風(fēng)寒濕邪乘虛襲之，邪氣痹阻脈絡(luò)而發(fā)病。外邪乘襲客于肌表，衛(wèi)陽被風(fēng)邪所遏，風(fēng)性開泄，腠理疏松則衛(wèi)外不固；營陰為外邪所擾，失于固藏，則迫泄而出。營衛(wèi)不和則腠理疏泄，外邪易侵；而外邪乘襲又可影響營衛(wèi)，兩者互為因果，如此反復(fù)導(dǎo)致本病夾雜，病程纏綿。

1.3 瘀血痹阻

《陳素庵婦科補(bǔ)解》中指出:“產(chǎn)后遍身疼痛，因產(chǎn)時(shí)損動(dòng)，血?dú)馍凳С６魷P(guān)節(jié)，筋脈引急，是以身疼痛也。然即遍身作痛，則風(fēng)寒余血十有五六。[10]”《傅青主女科》也指出：“產(chǎn)后氣弱，經(jīng)絡(luò)間血多阻滯，累日不散，則筋牽脈引，骨節(jié)不利。[11]”可見瘀血痹阻亦為產(chǎn)后痹的重要致病因素。分娩后氣虛血虧，無力推動(dòng)，加之胞衣、余血?dú)埩?，常致瘀血留滯，阻于?jīng)絡(luò)筋骨之間，氣血運(yùn)行不暢，同時(shí)風(fēng)寒濕等外邪趁虛而侵襲機(jī)體，痹阻于經(jīng)絡(luò)，加重氣血不暢而產(chǎn)生新的瘀血。瘀血在產(chǎn)后痹中不僅是病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素。所謂“血瘀必兼氣滯”，血瘀的同時(shí)進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行，影響新血的生成；氣血虧虛無力推動(dòng)亦加重瘀血，由虛致瘀、由瘀致虛，血虛與瘀血夾雜加重病情。

1.4 腎氣虧虛

《諸病源候論》中提到：“婦人以腎系胞。產(chǎn)則勞傷，腎氣損動(dòng)胞絡(luò)虛，未平復(fù)，面風(fēng)冷客之。[9]”認(rèn)為產(chǎn)后勞傷腎氣，腎精溢瀉，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，復(fù)感風(fēng)寒之邪發(fā)為關(guān)節(jié)疼痛。婦人耗氣動(dòng)血，損傷腎中元?dú)?，衛(wèi)陽根于腎陽，腎虛則衛(wèi)陽不固，失其所司，不能溫分肉、肥腠理、司開合。《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I精虧虛則精不資血，致血脈空虛。所謂精血同源，腎精充足則血液得以化生。且病延日久，久必傷腎，腎為先天之本，五臟六腑有賴于腎中元陰之充養(yǎng)，又賴腎中元陽之溫煦，腎虛則先天之本不固，元陰不能充養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，元陽不能溫煦血脈，致使經(jīng)枯血少、不榮而痛。

1.5 重視肝郁

女子以肝為先天，以血為本，女性在生理上感情即相對脆弱，心理承受能力不足，較男性更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。《諸病源候論》載：“產(chǎn)血?dú)饩銈?，臟腑虛竭，氣在內(nèi)不宣，故令煩也。[9]”在產(chǎn)后氣血俱虧的特殊時(shí)期，情緒波動(dòng)就更加明顯。任何原因?qū)е碌那橹井惓＃沙霈F(xiàn)肝氣郁結(jié)、氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈氣血不通，不通則痛而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。妊娠、產(chǎn)褥期間激素分泌水平波動(dòng)較大，且產(chǎn)后家庭、社會(huì)角色發(fā)生變更，加之疾病本身的疼痛不適帶來心情不舒皆可致情志抑郁。因此曹煒認(rèn)為，情志不暢、肝氣郁結(jié)也是產(chǎn)后痹的重要因素之一，在發(fā)病與治療過程中都應(yīng)重視。

2 治療思路

2.1 補(bǔ)土法

曹煒強(qiáng)調(diào)補(bǔ)土，即健脾胃在產(chǎn)后痹治療中的重要性。脾胃乃后天之本，氣血生化之源。脾胃是運(yùn)化水谷精微的主要臟腑，氣血由水谷精微化生而來。脾胃健旺，水谷之受納、運(yùn)化正常，則氣血得充，肌膚得養(yǎng)，衛(wèi)外得固；正氣充沛，邪氣則退?！端貑枴ち⒅即笳撈吩唬骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！逼⑽笧槿梭w氣機(jī)升降出入之樞紐，主一身之氣的運(yùn)行。脾主運(yùn)化，胃主受納，脾升胃降，樞機(jī)和暢，臟腑氣機(jī)升降有序則陰平陽秘，臟腑功能正常。

故治療產(chǎn)后痹首先宜從補(bǔ)土入手。所謂補(bǔ)土，一方面即健運(yùn)脾胃以從源頭助氣血之化生，從而得以榮養(yǎng)周身；另一方面則是醒脾運(yùn)脾，重視脾胃氣化功能，使臟腑之氣和順。遣方用藥時(shí)并非單純運(yùn)用溫補(bǔ)之藥，應(yīng)關(guān)注藥物的升降沉浮特點(diǎn)，佐以醒脾理氣之品。臨床常用補(bǔ)中益氣湯加減，黨參、黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血；升麻、柴胡健脾助升；茯苓、白術(shù)等健運(yùn)脾氣；脾胃健則藥食可進(jìn)、氣血可化，正氣盛則祛邪易；同時(shí)佐以砂仁、木香、陳皮等醒脾理氣之品，助陽氣上升，使升降樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)自如，達(dá)藥于病所。補(bǔ)益藥的選擇要注意勿過于溫燥，亦不可過于滋膩，以防有礙脾胃運(yùn)化。脾胃功能健全與否與疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，因此補(bǔ)土在產(chǎn)后痹治療全程都具有重要意義。

2.2 溫散法

婦人產(chǎn)后氣血俱虧，血脈空虛，風(fēng)、寒、濕等外邪乘虛而侵襲，初在肌腠，日久深入筋骨脈絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，以致營衛(wèi)不和、氣血痹阻，引起身痛、汗出、惡風(fēng)等癥狀。通過溫散藥物宣散病邪，方能使陽郁得通，氣血流暢，痹痛方止。臨床常用黃芪桂枝五物湯加減，取其辛溫以散經(jīng)絡(luò)之寒，甘溫以益氣溫陽，和血通痹。方中桂枝辛溫散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，與黃芪配伍既能益氣和血又能溫陽通絡(luò)，固表而不留邪。與芍藥合用調(diào)營衛(wèi)而和表里，衛(wèi)固營和則病邪自除。除此曹煒常重用生姜，生姜辛竄能通陽而散風(fēng)寒濕之邪；細(xì)辛祛風(fēng)散寒長于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，且擅止痛；寒重者可用附子，外達(dá)皮毛除表寒，里達(dá)下元溫錮冷，寒痹經(jīng)絡(luò)血脈均可通達(dá)。營衛(wèi)不和，衛(wèi)陽被遏，可致衛(wèi)表不固，失于溫煦，故惡寒、惡風(fēng)或汗出者，在治療上應(yīng)注重調(diào)和營衛(wèi)、固表止汗，使腠理閉合，邪氣不能入侵，臨床多用桂枝、白芍、防風(fēng)、浮小麥、麻黃根等藥物。寒盛伴虛熱者可用桂枝芍藥知母湯加減，以達(dá)祛風(fēng)除濕、通陽散寒，佐以清熱之效。

2.3 逐瘀法

《婦科玉尺》云:“瘀血不盡流于遍身，則肢節(jié)作痛。[3]”產(chǎn)后惡露不下，余血未盡，瘀血留滯于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)之間，氣血運(yùn)行不暢則遍身關(guān)節(jié)肌肉疼痛。女性以血為用，產(chǎn)后多瘀滯，在產(chǎn)后病治療中應(yīng)注重活血祛瘀。曹煒臨床首選當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血活血之藥物，活血的同時(shí)兼顧養(yǎng)血且不傷正氣。產(chǎn)后疾患具有多虛多瘀之特點(diǎn)，養(yǎng)血之中當(dāng)佐以活血行氣之品，活血之時(shí)當(dāng)配養(yǎng)血補(bǔ)虛之藥，臨證中應(yīng)慎用破血逐瘀之品。對于病程日久、血瘀程度較重者，宜選用乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等活血祛瘀之品，同時(shí)佐以川芎、砂仁等理氣活血之品，以理血中之氣，行血中之瘀。后期頑痹者多用蟲類藥物搜剔經(jīng)絡(luò)，逐瘀通結(jié)。但蟲類藥物走竄開通，破血逐瘀之力強(qiáng)，且有一定毒性，故應(yīng)謹(jǐn)慎辨證使用，用量不宜過大，應(yīng)做到“祛邪不傷正、扶正不礙邪”。

2.4 益腎法

《驗(yàn)方新編》中提到：“女人之腎，胞脈所系，產(chǎn)后下血過多，則胞脈虛，脈虛則腎氣虛，腎主腰故令腰痛。其癥隱隱作痛。[12]”婦人生產(chǎn)本身便勞傷腎氣，日久傷精耗血損傷肝腎，以致肝腎氣血虧虛，筋骨經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，肢體疼痛屈伸不利。臨床常將補(bǔ)骨脂與骨碎補(bǔ)相伍，補(bǔ)骨脂功能補(bǔ)腎助陽，骨碎補(bǔ)功善補(bǔ)腎壯骨兼活血，二者合用強(qiáng)腎壯骨之效佳。腰為腎之府，諸經(jīng)貫?zāi)I、絡(luò)腰脊，腰痛明顯者可用杜仲、牛膝等治療腎虛腰痛之要藥。腎陽虛明顯者可加用杜仲、千年健、鹿銜草、淫羊藿、巴戟天等藥物以溫陽補(bǔ)腎、強(qiáng)壯筋骨；腎陰虛更甚者，加用桑寄生、地黃、山茱萸、黃精、女貞子、墨旱蓮等以養(yǎng)陰益腎、養(yǎng)血榮筋。常規(guī)補(bǔ)肝腎療效欠佳者，曹煒酌情選擇鱉甲、阿膠、龜板、鹿角霜等血肉有情之品，與人之精血相通，效果往往優(yōu)于草木之品。

2.5 平肝法

《醫(yī)學(xué)正傳》中提到“婦女百病，皆自心生。[13]”婦女產(chǎn)后家庭、社會(huì)角色發(fā)生變更，身心狀態(tài)上均有巨大變化，更常為情志所困。肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈氣血不通而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，肝氣郁結(jié)可始終伴隨婦人生產(chǎn)前后。臨床常用柴胡疏肝散加減，柴胡調(diào)達(dá)肝氣而疏肝解郁用以為君，香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣以止痛，二藥相合助柴胡解肝經(jīng)之郁滯，并增行氣活血止痛之效共為臣。陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使藥，諸藥相合共奏疏肝行氣、活血止痛之功。除此曹煒臨床常合用玫瑰花、香附，玫瑰其氣芳香能解氣郁，又能祛瘀活血，而使風(fēng)痹自滅；香附之氣平而不寒，香而能竄，功善疏肝行氣止痛。二者均為氣中之血藥，合用加強(qiáng)行氣開郁活血之功。肝脾不和者可用逍遙散，肝郁日久易生熱化火可用牡丹皮以清血中之伏火，炒梔子清肝熱并導(dǎo)熱下行。

3 日常調(diào)護(hù)

產(chǎn)后痹病情易反復(fù)，纏綿難愈，除藥物治療外，產(chǎn)婦的日常調(diào)護(hù)至關(guān)重要，做到未病先防，既病早治。在恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理配合下，對產(chǎn)后痹的治療方能取得更好的療效。產(chǎn)后痹患者的日常生活尤其應(yīng)注意保暖防寒，忌過汗，防缺鈣，適當(dāng)活動(dòng)，保持身心愉悅。

產(chǎn)婦在秋冬季節(jié)應(yīng)注重防寒保暖，曹煒囑患者可用艾絨自制護(hù)膝、護(hù)肘等，加強(qiáng)保暖，同時(shí)局部應(yīng)用艾絨可加強(qiáng)溫經(jīng)散寒、活血止痛之效。暑熱季節(jié)亦不可忽視，室內(nèi)空調(diào)溫度不宜過低，風(fēng)向切不可直接對準(zhǔn)產(chǎn)婦身體，切忌汗出當(dāng)風(fēng)。部分產(chǎn)后痹患者本身便有汗出過多的癥狀，有些患者甚至以發(fā)汗過多為誘因而發(fā)病。所以在服藥、保暖或選擇中藥泡洗、中藥熏蒸等療法時(shí)，都應(yīng)注意以微微汗出為度，切忌過汗，切忌汗出當(dāng)風(fēng)。

產(chǎn)后飲食宜均衡合理，選擇易于消化又富于營養(yǎng)之品，避免辛辣、肥膩食物，既要保證營養(yǎng)多樣均衡，又要避免肥膩礙胃。多食高蛋白食物，如雞蛋清、瘦肉等；多食含鈣量高的食物，如純牛奶、豆制品等；多食新鮮水果蔬菜，但應(yīng)注意避免過于寒涼。產(chǎn)后痹患者情緒敏感，極易產(chǎn)生不良情緒。醫(yī)護(hù)人員與家人應(yīng)注意疏導(dǎo)患者情緒，使其心情舒暢，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病痛的信心。晴天時(shí)多到戶外活動(dòng)，適當(dāng)曬太陽，以防缺鈣；適當(dāng)鍛煉，一方面調(diào)暢身體氣機(jī)，增強(qiáng)正氣，一方面陶冶情操，有助于心情舒暢。

4 總結(jié)

曹煒認(rèn)為，產(chǎn)后痹屬于正虛邪侵之本虛標(biāo)實(shí)證。產(chǎn)后體虛、氣血不足、脾胃虛弱是其發(fā)病的最主要病理基礎(chǔ)，腎氣虧虛、外邪侵襲、瘀血痹阻是其發(fā)病關(guān)鍵，同時(shí)情志因素伴隨發(fā)病全過程。臨證治療首當(dāng)以健脾補(bǔ)土、益氣養(yǎng)血為主，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)土在產(chǎn)后痹治療中的重要性；溫陽宣痹、活血逐瘀、益腎壯骨為輔，同時(shí)注重平肝舒郁，標(biāo)本同治，祛邪而不傷正，扶正而不戀邪，使機(jī)體達(dá)到氣血陰陽平衡，做到“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”。在規(guī)律服藥的同時(shí)應(yīng)給予患者細(xì)致的調(diào)護(hù)指導(dǎo)與心理關(guān)懷，“三分病，七分養(yǎng)”，恰當(dāng)?shù)纳钫{(diào)攝也是產(chǎn)后痹治療中的重要環(huán)節(jié)。