中醫(yī)藥治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞研究進(jìn)展?

李曉宇，謝立科，郝曉鳳，胥 靜

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion, RVO)指視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張伴視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫或缺血，按其阻塞部位可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，屬于中醫(yī)學(xué)“絡(luò)損暴盲”“血證”范疇，為僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大常見視網(wǎng)膜血管病。RVO以視力下降、視網(wǎng)膜出血及黃斑水腫為主要臨床表現(xiàn)，目前尚無(wú)理想的藥物治療方法，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞方面取得了一些成績(jī)，以下將其對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞的研究進(jìn)展綜述如下。

1 RVO的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬于中醫(yī)“絡(luò)損暴盲”“血證”“視瞻昏渺”等范疇。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，RVO的基本病機(jī)脈絡(luò)瘀阻，血外溢于目，血瘀是其基本病機(jī)。主要致病因素有情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)；肝腎陰虧、肝陽(yáng)上亢；過食肥甘厚味、痰濕內(nèi)生[1]。有關(guān)“暴盲”的描述首次見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中：“外不傷于輪廓，內(nèi)不損乎瞳神，倏然盲而不見也”；“視瞻昏渺”也同樣首見于此：“謂目?jī)?nèi)外別無(wú)證候，但自視昏渺，蒙昧不清也……有神勞、有血少、有元?dú)馊?、有元精虧而昏渺者…有傷目中氣血精液脈絡(luò)也”或“氣塞火壅，絡(luò)不和暢而光澀。[2]”《景岳全書·血證》中提及“血?jiǎng)又桑?唯火唯氣耳”，說(shuō)明眼底出血與“火”和“氣”有著緊密聯(lián)系[3]?！冻狙劭啤分袑⒋瞬》Q作“落氣眼”，描述到“落氣眼不害疾，忽然眼目黑暗，不能視見，白白如夜”，并將本病病因病機(jī)歸納為“乃元?dú)庀孪?，陰氣上升”所致[4]?！秾徱暚幒?nèi)障·暴盲》中將該病病機(jī)進(jìn)行歸納：“病致有三，曰陽(yáng)寡，曰陰孤，曰神離，乃否塞關(guān)格之病。[5]”顧錫在《銀海指南·腎經(jīng)主病》指出，“暴盲”的病因?yàn)椤跋嗷鹕细。荒苤啤盵6]。

2 當(dāng)代中醫(yī)辨證論治RVO

現(xiàn)代醫(yī)家在古人的理論基礎(chǔ)上，根據(jù)RVO的臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)，認(rèn)為RVO的病因有情志不暢，肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)郁滯，血脈瘀阻，血溢絡(luò)外；或年老體衰，肝腎虧虛，水不涵木，則陽(yáng)亢于上，氣血上逆；或飲食偏嗜，過食肥甘厚味，積濕積熱，血行受阻，痰瘀互結(jié)，血不循經(jīng)。其基本病機(jī)是脈絡(luò)瘀阻，血溢脈外，離經(jīng)之血亦為瘀，故“血瘀”是RVO最突出的病機(jī)[1]。唐由之[7]認(rèn)為，RVO的基本病機(jī)為氣虛血瘀，常由惱怒、憂思、過勞等因素誘發(fā)，常見肝陽(yáng)上亢、氣血不足、氣滯血瘀等證型。針對(duì)缺血型CRVO[8]，其治療應(yīng)以“活血化瘀”為基本治則并貫徹始終。晚期缺血型CRVO患者以活血藥物可改善視力，晚期非缺血型CRVO患者活血藥和止血藥的治療效果都很好。韋企平[9]認(rèn)為，RVO應(yīng)從痰瘀論治，痰瘀同治、祛痰化瘀消腫法貫穿其中，可以苓桂術(shù)甘湯為主方加減治療。高健生、接傳紅[10]認(rèn)為，RVO可由炎癥阻塞導(dǎo)致，治療上應(yīng)用祛瘀明目法，早期治以涼血止血為主,用生蒲黃湯加減；中期以益氣活血通絡(luò)為主,用血府逐瘀湯加減；晚期以益氣養(yǎng)陰為主,用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。莊曾淵、亢澤峰[11]從“絡(luò)病”入手，認(rèn)為RVO因邪犯目絡(luò),絡(luò)中氣機(jī)阻滯，血行瘀滯或痰凝津結(jié)、阻塞絡(luò)道，治法以宣、清、活、搜、攻、鎮(zhèn)絡(luò)通絡(luò)法為主。馮燕兵、翁文慶[12]認(rèn)為，RVO多由情志不暢、飲食偏嗜、痰飲內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻或勞逸失度所致，其客觀產(chǎn)物為瘀血，并將RVO分初、中、后三期辨治。劉桂霞[13]認(rèn)為，RVO病機(jī)為氣滯(虛)血瘀，治療應(yīng)以理(益)氣通絡(luò)、活血化瘀為主，方用血府逐瘀湯加減祛瘀生新。李波[14]認(rèn)為，RVO要注意老年人的生理病理特點(diǎn)，腎精不足、肝陰虧虛、陰虛則易陽(yáng)亢，故在出血期應(yīng)以潛陽(yáng)止血、活血化瘀為主，自擬潛陽(yáng)化瘀方。謝立科導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)[15-16]結(jié)合RVO中醫(yī)病因病機(jī)及西醫(yī)發(fā)病機(jī)理，在多年治療研究經(jīng)驗(yàn)上，歸納并提出“絡(luò)損積阻”學(xué)說(shuō)，“絡(luò)”指眼底血絡(luò)，“積”的病理因素為瘀血、水濕、痰濁、氣滯合而為患，治療應(yīng)活血利水、理氣化痰通絡(luò)，即“祛積通絡(luò)”法。

3 RVO的中醫(yī)藥治療

3.1 中藥湯劑

湯劑是中醫(yī)的傳統(tǒng)劑型，配伍靈活，精準(zhǔn)對(duì)癥，是最能在理法方藥中體現(xiàn)辨證論治思想的劑型。根據(jù)RVO的病機(jī)，臨床診治思路大都包含“活血化瘀”的治法。王霞等[17]治療氣滯血瘀型RVO，在氬激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療基礎(chǔ)上加用“活血化瘀方”治療RVO患者39例，16周后治療組有效率達(dá)94.87%，療效可觀。顧國(guó)龍等[18]在使用視網(wǎng)膜激光光凝和玻璃體腔注藥(曲安奈德)治療基礎(chǔ)上加用加味四物顆粒，證明加味四物顆粒可擴(kuò)張眼部血管，改善血管通透性和微循環(huán)，提高組織缺氧耐受性，對(duì)于治療痰瘀互結(jié)型RVO具有普遍意義。趙素琴等[19]治療RVO分三期治療4周，早期以生蒲黃湯合五苓散加減，中期以血府逐瘀湯加減，晚期以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，可加快眼底出血吸收，減輕視網(wǎng)膜水腫。

此外，還有醫(yī)家根據(jù)RVO的病機(jī)特點(diǎn)采用自擬方進(jìn)行治療，同樣取得了滿意的療效。白雪等[20]分三期治療，活動(dòng)期選用生蒲黃湯加減，瘀血期應(yīng)用通竅活血湯加減，機(jī)化期用自擬“復(fù)明湯”(雞內(nèi)金30 g,太子參30 g,昆布15 g,浙貝15 g,水蛭15 g等)，有效率可達(dá)87.5%。吳星偉等[21]應(yīng)用院內(nèi)制劑靈杞黃斑顆粒(當(dāng)歸、川芎、菟絲子、靈芝、蒼術(shù)、丹參、黨參、海藻、肉蓯蓉、枸杞子)，聯(lián)合抗VEGF藥物對(duì)RVO進(jìn)行了臨床療效觀察，結(jié)果顯示在視力改善、眼底出血吸收及降低中央視網(wǎng)膜厚度(CRT)方面可更好地達(dá)到標(biāo)本兼治效果。韋企平等[22]認(rèn)為，CRVO合并ME屬于“痰瘀互結(jié)證”，應(yīng)用自擬經(jīng)驗(yàn)方(茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，蒼術(shù)10 g，生黃芪20 g，浙貝母15 g，枳殼10 g，丹參10 g，白茅根20 g，炒蒲黃10 g，三七粉6 g)，可與注射抗VEGF藥物取得同等療效。梁秀棟等[23]應(yīng)用通脈睛明湯(桃紅四物湯加減而成)聯(lián)合曲安奈德球后注射治療“痰瘀互結(jié)型”RVO合并ME，療程3個(gè)月，其效果好于單純曲安奈德球后注射治療。謝立科導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)[15]根據(jù)30多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬“祛積通絡(luò)方”(桃仁10 g,紅花5 g,生地黃20 g,當(dāng)歸10、法半夏10 g,陳皮8 g,茯苓15 g,三七粉3 g等)治療RVO，可有效改善血流動(dòng)力學(xué)，改善與修復(fù)微循環(huán)障礙，提升患者視力。

3.2 中成藥治療

RVO預(yù)后可能會(huì)出現(xiàn)眼底反復(fù)出血且病程較長(zhǎng)，而長(zhǎng)時(shí)間服用中藥湯劑給患者的依從性帶來(lái)很大阻礙。因此近年來(lái)從RVO病機(jī)特點(diǎn)出發(fā)，研究了多種以“活血、化瘀、止血”為療效的中成藥，療效較好，便于服用。李燕波等[24]選取RVO氣滯血瘀證患者1200例，觀察組采用散血明目片治療90 d，總有效率86.7%，對(duì)照組采用復(fù)方血栓通膠囊治療90 d，總有效率73.3%(P<0.05)。鄭燕林等[25]治療RVO分三期治療，出血期給予“止血口服液”，瘀血期給予“眼血康口服液”，死血期及干血期給予“益視片”加“化瘀散結(jié)片”，取得較好療效。彭華等[26]選取87例RVO患者，實(shí)驗(yàn)組采用云南紅藥膠囊治療1個(gè)月，其中對(duì)氣滯血瘀型患者有效率高達(dá)100%。劉世龍等[27]選取非缺血性RVO患者40例，治療1組20例給予邁之靈，治療2組20例給予曲克蘆丁，1個(gè)月后邁之靈治療組視力提高優(yōu)于蘆丁治療組，邁之靈治療組并發(fā)黃斑水腫發(fā)生率低于蘆丁組。楊瑛[28]治療的16例RVO患者中，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合服用復(fù)方血栓通膠囊，在促進(jìn)黃斑水腫消退及提高視力方面更有優(yōu)勢(shì)，黃斑水腫減輕程度和視力提高情況均優(yōu)于單純視網(wǎng)膜激光光凝。喻青等[29]采用氪激光聯(lián)合中成藥和血明目片治療,結(jié)果表明及時(shí)合理地采用氪激光聯(lián)合中成藥和血明目片治療RVO，較單純采用氪激光可縮短療程，減少并發(fā)癥。

3.3 中藥注射劑

中藥注射劑比中藥湯劑藥效更強(qiáng)、見效更快、病程更短，更易于被患者所接受。目前臨床針對(duì)RVO廣泛應(yīng)用多種中藥注射劑，如丹參注射液、血栓通注射液等。張佩佩等[30]選取RVO患者92例，其中對(duì)照組46例使用血栓通注射液聯(lián)合復(fù)方樟柳堿注射液治療；實(shí)驗(yàn)組46例單純使用丹參注射液治療，3周后實(shí)驗(yàn)組總有效率95.65%，對(duì)照組總有效率82.61%(P<0.05)。胡靜[31]治療RVO，在常規(guī)治療(地塞米松磷酸鈉注射液+醋甲唑胺片)的基礎(chǔ)上加用血栓通注射液治療，能夠有效改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)和血流變。馮亞蘭等[32]采用雷珠單抗聯(lián)合復(fù)方丹參靜脈滴注治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞伴發(fā)黃斑水腫，可以在減少球內(nèi)注射次數(shù)的基礎(chǔ)上更有效地改善患者視力，減輕黃斑水腫，效果優(yōu)于單獨(dú)使用雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射。管懷進(jìn)等[34]應(yīng)用蝮蛇抗栓酶聯(lián)合活血化瘀、破血散結(jié)中藥治療RVO，可降低血液黏稠度和紅細(xì)胞的聚集能力，增加血流量，減輕視網(wǎng)膜水腫和出血的吸收，有利于視功能的恢復(fù)。

3.4 針灸治療

針灸治療極具中醫(yī)特色，具有副作用小、速效明顯、價(jià)格低廉、易于操作等優(yōu)點(diǎn)。RVO經(jīng)緊急處理后，可積極配合針灸長(zhǎng)期治療。蔡海林等[34]臨床治療46例RVO患者，采用針刺療法(睛明、攢竹、承泣、瞳子髎、太陽(yáng)為主穴，辨證選取配穴)，每日針刺1次，取2個(gè)主穴，取配穴2個(gè)，中等刺激不留針，結(jié)果顯示出血不同程度吸收，視力提高1～4行，視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)改善。何偉等[35]通過研究進(jìn)一步提出“眼針八區(qū)十三穴絡(luò)腦通臟腑”的眼針核心理論，通過眼針(雙眼肝區(qū)、腎區(qū)、上焦)在BRVO模型兔的應(yīng)用研究中證實(shí)，眼針能有效改善BRVO模型兔阻塞部位血管管徑及血流量的變化，從而改善局部微循環(huán)，降低BRVO模型兔的血小板最大聚集率。張仁[36]通過針刺法(新明1、上健明、承泣、瞳子髎、太陽(yáng)或翳明、上明、球后、絲竹空、新明2，及穴位注射法，用甲鈷胺注射液0.5 mg、復(fù)方樟柳堿注射液2 ml交替使用，注射球后、太陽(yáng))，可有效改善RVO合并ME，使視力恢復(fù)迅速。孫遠(yuǎn)征等[37]采用葛根素注射液靜脈滴注，配合復(fù)方樟柳堿注射患側(cè)太陽(yáng)穴的基礎(chǔ)上，選取左側(cè)穴位如球后、睛明、風(fēng)池、陽(yáng)白、瞳子髎、翳明、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、光明、中渚、太溪、太沖，右側(cè)穴位合谷治療陳舊性視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫，取得了顯著療效。

4 結(jié)論

目前中醫(yī)治療RVO取得了較為滿意的療效，值得進(jìn)一步的挖掘。綜上所述，病因方面，有年老體衰、情志不節(jié)、飲食勞倦等，病機(jī)方面，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為RVO是氣滯、血瘀、痰濁、水濕雜而為病的實(shí)證，或兼有素體肝腎虧虛為本的虛實(shí)夾雜之證。治療方面，主要治法有活血化瘀、涼血止血、益氣活血、化痰除濕、祛積通絡(luò)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，在辨證論治的指導(dǎo)下，多個(gè)治療組采用在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證治療，取得了明顯優(yōu)于對(duì)照組的顯著效果，但尚沒有統(tǒng)一明確的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(無(wú)效、有效、痊愈的參考指標(biāo))及治療前后病人的改善程度，中醫(yī)治療在療效中所起作用的比重也尚不明確。近年來(lái)，雖研發(fā)多種中成藥和中藥注射劑，然而中成藥如何保持湯劑組方靈活，更好地體現(xiàn)辨證論治思想，使之適應(yīng)更大的人群范圍，成為中成藥進(jìn)一步發(fā)展所面臨的重要問題；而見效更快的注射劑尚未明確中藥提取物化學(xué)成分種類及各成分含量，也未明確其有效劑量及不良反應(yīng)；藥物治療結(jié)果的觀察周期多為4～8周，缺少長(zhǎng)期隨訪；針灸治療見效快、療效好、副作用小，在專人操作下或有更大潛力。今后研究應(yīng)加強(qiáng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，同時(shí)加強(qiáng)揭示中藥治療RVO作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究。