論柴胡、芍藥在柴胡疏肝散中的核心地位?

周步高，劉馥春，劉妙華，丁 舸△

(1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，南昌 330004； 2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 南昌 330004)

柴胡疏肝散源自明代醫(yī)家葉文齡所撰的《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，由四逆散以枳殼易枳實加川芎、香附、陳皮而來，功專疏肝解郁、行氣止痛，為疏肝理氣之代表方，主治肝郁氣滯之證，臨床表現(xiàn)為胸脅疼痛，或寒熱往來、噯氣太息、脘腹脹滿、脈弦等?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用范圍甚廣，常用于治療慢性肝炎、肋間神經(jīng)痛、慢性胃炎、抑郁癥等疾病，在符合肝郁氣滯證型的情況下，再經(jīng)過適當?shù)乃幬锛訙p化裁后方可獲得良效。此方由7味藥物組成，藥物分君臣佐使，藥對亦有主次之分，明確方中核心藥對及其配伍內(nèi)涵有助于對方劑的應(yīng)用進行靈活權(quán)變。現(xiàn)就柴胡-芍藥藥對的配伍內(nèi)涵及其在柴胡疏肝散中的核心作用進行闡釋和論證。

1 從肝的中醫(yī)治則治法論證

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：治病必求于本。本者，病之因也。究其諸癥之因，為肝氣郁結(jié)使然。肝氣郁滯則經(jīng)氣不利，胸脅疼痛而善太息；郁之日久，則橫逆克土，胃氣失和而腹脹滿，故疏肝理氣是為當務(wù)之急，法當順其性而開其郁，并佐以他藥以對癥也。然，郁之為病，最能傷肝；肝之所傷，又何以暢情志？兩者相因，循環(huán)往復(fù)也，故治肝當以疏肝養(yǎng)肝為基本大法。如華岫云所云：“剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有？[1]”是故方中柴胡辛以疏肝，芍藥酸以養(yǎng)肝。至于香附、川芎，不過助柴胡以疏肝，并行氣活血耳；陳皮、枳殼者，不過行氣調(diào)中也；甘草者，亦不過調(diào)和諸藥也。如《景岳全書》所云：柴胡、芍藥以和肝解郁為主；香附、枳殼、陳皮以理氣滯；川芎以活其血；甘草以和中緩?fù)碵2]。

2 從名醫(yī)藥論論證

論方中最易疏肝者非柴胡莫屬。今人將其列為疏風解表之藥，而其疏肝解郁之力亦不容小覷也。柴胡味辛苦，氣微寒，芳香疏泄，入肝膽經(jīng)，其性輕清而升散，正合乎肝木條達之性，善開木郁?！侗静菡穂3]云：“柴胡，用此者，用其涼散，平肝之熱。其性涼，故解寒熱往來，肌表潮熱，肝膽火炎，胸脅痛結(jié)，兼治瘡瘍、血室受熱；其性散，故主傷寒邪熱未解，溫瘧熱盛，少陽頭痛，肝經(jīng)郁證。”《藥品化義》[4]亦云：“柴胡性輕清主升散，味微苦主疏肝。”或疑香附素有“解郁圣藥”之稱，何不以香附為君？答曰：柴胡疏肝之力非香附所能及也。誠如《本草新編》[5]所言：“世人治郁，多用香附，誰知柴胡開郁，更易于香附也?！崩钍坎腫6]亦曰：“(香附)乃治標之劑，惟氣實血未大虛者宜之，不然恐損氣而燥血，愈致其疾矣。世俗泥于女科仙藥之一語，惜未有發(fā)明及此者?！睕r肝郁乃病之本也，故以柴胡為君。川芎雖亦可以解郁，然重在活血矣。夫方中投以芍藥，妙在益肝體而助肝用。或疑芍藥區(qū)區(qū)佐藥一味，何必器重之？答曰：肝賴血以養(yǎng)，體陰而用陽，豈有欲馬跑而不予草之理哉？論養(yǎng)肝之藥以芍藥為佳。芍藥味苦酸，性涼，入肝、脾經(jīng)?！侗静萁?jīng)百種錄》[7]曰：“芍藥花大而榮，得春氣為盛，而居百花之殿，故能收拾肝氣，使歸根反本，不至以有余肆暴，犯肺傷脾，乃養(yǎng)肝之圣藥也。”唐容川《血證論》[8]中謂:“白芍益榮血以養(yǎng)肝”，故養(yǎng)肝宜用芍藥。況柴胡有“劫肝陰”之弊也，柴胡得芍藥則不至升散太過而傷陰，且調(diào)氣機而無乏原動力之慮也！妙哉，妙哉！故曰：欲疏肝當首選柴胡，若舍柴胡而用他藥則難以奏效；若欲肝暢其情，當投養(yǎng)肝之藥以資之，若舍芍藥則效減矣。由是觀之，柴胡芍藥相配是為此方之精要也。

3 從柴胡疏肝散類方論證

察昔人解肝郁之神方，多不離柴胡、芍藥，如四逆散、逍遙散是也。四逆散以柴胡、芍藥為核心藥物[9]，而柴胡疏肝散脫胎于四逆散，當莫離其義也。逍遙散亦以辛之柴胡配以養(yǎng)肝之物，芍藥、當歸二物皆可補血而養(yǎng)肝陰，然當歸不主入肝經(jīng)，莫如主入肝經(jīng)之芍藥也[10]。且芍藥性微寒，可防肝郁化熱也，故芍藥優(yōu)于當歸。又察疏肝散(《青囊全集》)、清肝達郁湯(《重訂通俗傷寒論》)、疏肝止血湯(《古今名方》)、解郁軟堅湯(《千家妙方》)、解郁清肝湯(《張皆春眼科證治》)、疏肝流氣飲(《瘍科心得集·方匯》)、開郁散(《洞天奧旨》)、救肝開郁湯(《石室秘錄》)……此等類方不勝枚舉，皆治肝氣郁結(jié)之證，然離柴胡、芍藥者未之有也，何也？李德新之言足以釋之：治肝勿忘和血護陰[11]。

4 從現(xiàn)代藥理作用機制論證

4.1 保肝護肝

現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡疏肝散具有增強肝臟血液循環(huán)強度，增加肝動脈血流量，保肝利膽、抗肝臟纖維化等藥理作用。以上藥理作用，似乎不能很好地闡釋柴胡疏肝散治療肝氣郁結(jié)證的作用機制。但是避免肝臟受損或在一定程度上減輕肝臟受損程度，是肝的疏泄功能得以運行的前提條件。因此，保肝護肝的作用機制是不容置疑的。自噬[12]具有雙重效應(yīng)，在某些情況下，自噬的激活有利于肝細胞的增殖和肝損傷的修復(fù)，可以作為肝臟在某些損傷因素下的自我保護方式。研究[13]表明，柴胡可能通過自噬誘導(dǎo)來保護肝臟組織和細胞，從而發(fā)揮疏肝解郁的功效。此外，含有白芍與不含白芍的代謝組學(xué)實驗證明，白芍主要負責調(diào)節(jié)谷氨酸、乙酰乙酸等6種抑郁癥潛在生物標志物的代謝紊亂，在柴胡疏肝散的抗抑郁作用中起到了不可或缺的作用[14]，因此從單味藥來看，柴胡、芍藥均占有重要地位。同樣從藥對角度來看，其重要性更為突出。白芍、柴胡、柴胡-白芍乙醇提取液不僅能對四氯化碳所致的肝損傷模型小鼠具有保肝作用，且對抑郁模型小鼠具有抗抑郁作用，但不論保肝作用還是抗抑郁作用，單味藥效均不如柴胡-芍藥配伍后的療效[15]。因此，柴胡-芍藥配伍的協(xié)同增效抗抑郁作用及在柴胡疏肝散中的核心作用不言而喻。

4.2 促進神經(jīng)遞質(zhì)的釋放

現(xiàn)代研究證實，大腦邊緣系統(tǒng)的海馬區(qū)是疏肝解郁藥物作用的主要靶區(qū)之一，與情緒狀況息息相關(guān)[16]。柴胡-白芍藥對能明顯上調(diào)抑郁模型小鼠海馬和皮質(zhì)組織中5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，從而緩解抑郁癥狀[17]。因此，柴胡-芍藥藥對的抗郁作用功不可沒。

5 從統(tǒng)計學(xué)論證

柴胡疏肝散主治脅痛，而“脅為肝之分野”。從中醫(yī)理論視角來看，脅痛產(chǎn)生的根本原因多是肝的疏泄功能障礙。王樂鵬[18]以“肝”并含“疏泄”為主題詞，以“1979年1月1日至2014 年6月18日”為發(fā)表時間，在知網(wǎng)上進行醫(yī)案文獻搜索和下載，然后按照納入和排除標準對所下載的醫(yī)案文獻進行篩選，最后作出統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)案中所用的藥物頻次位居前兩位的分別是柴胡、白芍。因此，柴胡、芍藥對恢復(fù)肝的疏泄功能的貢獻率毋庸置疑?！斗剿幙v橫》[19]以中醫(yī)傳承輔助平臺軟件(V2.0)為工具，以《中藥成方制劑》為處方來源，以“脅痛”為“中醫(yī)疾病”進行查詢，剔除外用方提取出125個治療脅痛的方劑，覆蓋288種藥物，發(fā)現(xiàn)柴胡用藥頻次最高。而且在含有柴胡的40首方劑中，柴胡-甘草藥對頻次最高，柴胡-白芍藥對頻次其次。但是，從方劑學(xué)角度來看，柴胡、甘草在此方中并無多大實質(zhì)性的配伍意義。因此可認為，柴胡、芍藥是治療脅痛的最佳組合，是柴胡疏肝散中的核心藥組。

6 結(jié)語

綜上所云，柴胡、芍藥藥對之核心地位，是為醫(yī)者所必知?！八幱袀€性之特長,方有合群之妙用”。柴胡、芍藥各有所長，柴芍相伍則肝得用亦得養(yǎng)。臨證之時，柴胡疏肝散可經(jīng)靈活加減而療諸疾。然柴胡、芍藥二者，若非特殊情況萬不可隨意拆分。謹遵祖方四逆散之義而為之變通，方能發(fā)揮“妙解肝郁”之神效也。