曾鳳珊,黃仕營
(南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院,廣州 510515)
炙甘草湯出自東漢·張仲景的《傷寒論》,原用治傷寒所致“脈結代,心動悸”之證。后世醫(yī)家根據(jù)張仲景思想,對此方主治每有所創(chuàng)新發(fā)展,尤以明清時期溫病學家為著,對其充分化裁出新,完成了由寒轉溫的應用蛻變,并形成了一個復脈湯系列。本文通過對炙甘草湯的演變歷史,分析其靈活變通的理論基礎,澄其源明其流,從中得到啟示,以助對炙甘草湯的掌握與運用。
炙甘草湯首見于《傷寒論》第177條文:“傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之?!庇糜趥柌〗浐?、吐、下失治誤治后陰血不足、陽氣不振導致的心脈失養(yǎng)證。唐·孫思邈的《千金翼方》用其治療虛勞,“主虛勞不足,汗出而悶,脈結,心悸,行動如常,不出百日,危急者二十一日”[1],同時代的王燾在《外臺秘要》中記載了炙甘草湯“療肺痿涎唾多,心中溫溫液液者”[2]。以上記載其方劑結構未變,但已把其證治從傷寒推廣到雜病。金元以后炙甘草湯的方劑結構逐漸發(fā)生了變動?!饵S帝素問宣明論方》記載“麥門冬湯飲子主之:治膈消,胸滿煩心,津液燥少,短氣,久為消渴”[3]。麥門冬飲子為炙甘草湯去桂、酒,加入栝樓實、知母、葛根清熱生津之品;《瘟疫論》提到在溫疫暴解之后,“凡有陰枯血燥者,宜清燥養(yǎng)榮湯”[4],創(chuàng)立出養(yǎng)榮湯系列;繆仲淳善用養(yǎng)陰藥,《先醒齋醫(yī)學廣筆記》在其治療中風、吐血中廣泛運用益陰清熱藥,尤善用二冬、生地、炙甘草、麻仁,為葉天士養(yǎng)陰理論提供了臨床素材。金元后炙甘草湯逐漸蛻變,不論是證治范圍,還是變動后重新命名的方劑,內容更為豐富。
炙甘草湯組成中炙甘草補心脾之氣,合人參大補元氣,大棗補中氣,三藥合用共成氣虛之功;阿膠血肉有情,甘平質潤,為補血佳品;生地、麥冬、麻仁養(yǎng)心陰,補心血以充血脈;桂枝、生姜宣陽化氣,加清酒振奮陽氣,溫通血脈。方藥涵蓋補益氣、血、陰、陽4個方面,清晰的分類邏輯成為后世醫(yī)家根據(jù)不同病情加減變化的基礎,通過調整其補益的側重,使湯方發(fā)揮不同的治療作用乃至形成新的方劑。
炙甘草湯的條文首冠以“傷寒”,可知其為感寒后入里累及于心,導致心之氣血陰陽不足。回顧湯方歷史,炙甘草湯適應證為臟腑虧損,氣血陰陽不足。而這不僅外感病病程中有,在雜病中也會有;可以出現(xiàn)在傷寒,溫病中也可出現(xiàn),只要病機吻合即可加減應用。
病因上,傷寒以寒為主,溫病因熱而發(fā),寒熱對立,發(fā)病后治法各異。傷寒陰寒之邪療法,以對立面的形式,為溫病的溫熱屬性療法提供了一個思想源頭。誠如程門雪指出:“傷寒是基礎,溫病在傷寒的基礎上有較大發(fā)展”“葉氏的救陰方法,往往從傷寒反面而來,他用阿膠、生地、菖蒲、童便,也是從傷寒論的白通湯脫胎而來的”[5],這為湯方在溫病中演進提供了病因學啟示;傳變上,傷寒由表入里,橫向傳變;溫病由上焦至下焦,縱向傳變。傷寒六經次第,邪傷少陰致心之氣血陰陽俱虛;溫病則中焦陽明熱邪過盛,克伐少陰腎水。二者一橫一縱,交匯于少陰,少陰為心腎水火兩臟。病至少陰,氣血陰陽多不足,炙甘草湯為氣血陰陽俱補之方,這也為其由寒而溫治法演進提供了基礎;總體病機上,傷寒易傷陽氣,溫病易傷陰津。氣血陰陽雖各有不同,但不能截然分開,既要從整體出發(fā),又要有所側重。炙甘草湯能從整體把握調整氣血陰陽并稍作加減,即可調整益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的權重,與傷寒或溫病某一階段相契合,這就是演進的病機基礎。
炙甘草湯原是傷寒方,原條文簡單,歷代雖有推廣應用,但令本湯方理論飽滿,溫病學派醫(yī)家功不可沒。喻嘉言對溫病學中的“燥邪為病”的貢獻,獨開生面,尤其是他的清燥救肺湯,受柯韻伯、徐靈胎等后世名家認可。在炙甘草湯的基礎上去桂、姜、清酒辛散辛溫之品,加入桑葉、煅石膏、杏仁、枇杷葉等,既滋心肺之陰又可祛肺經燥熱,標本兼治,成為后世治療秋燥的經典用方;葉天士大量運用炙甘草湯的化裁方,如《臨證指南醫(yī)案》:“某風溫熱伏,更劫其陰,日輕夜重,煩擾不寧。生地、阿膠、麥冬、白芍、炙甘草、蔗漿”,又“張舌絳裂紋,面色枯槁,全無淖澤,形象畏冷,心中熱焚。邪深竟入厥陰,正氣已經虛極。勉擬仲景復脈法,合乎邪少虛多治法。[6]”炙甘草、麥冬、生地、阿膠為基本藥物組成,陰傷重加白芍,風動加雞子黃、羚角汁,陰虧三焦有熱加石膏、滑石、寒水石,熱邪入絡加鱉甲[7]。尤其是案中點出“邪少虛多,陰虛為主”為用方要點,可見葉天士已熟練運用炙甘草湯進行演變;吳鞠通針對溫病的特點,創(chuàng)立復脈輩。加減復脈湯由炙甘草湯去參、桂、姜、棗,加芍;救逆湯為原方去麻仁,加入龍、牡;一甲復脈湯為加減復脈湯去麻仁加牡蠣;根據(jù)熱灼陰傷程度不同,再加入生鱉甲、龜甲、雞子黃,演化出二甲、三甲、大定風珠,填補真陰之力層層遞進。吳鞠通對炙甘草湯的闡發(fā),極大地豐富了本湯方的理論,至此炙甘草湯的使用完成了由寒至溫的蛻變,理論與演進也更加系統(tǒng)化、明朗化。
傳統(tǒng)認為,感邪初期為避免閉門留寇禁用補法。炙甘草湯在《傷寒論》被應用在少陰屬疾病中期,溫病學派對炙甘草湯演進多用于下焦病變屬疾病后期。但炙甘草湯系列湯方并不局限于病程的中后期,在初期也可以使用。如清燥救肺湯,喻昌言:“諸氣郁之屬于肺者,屬于肺之燥也。而古今治氣郁之方,多用辛香行氣,絕無一方治肺之燥者”[8],用于治療燥邪犯肺之疾病初期?!度~氏醫(yī)案存真卷二》一春溫癥案“朱先生勞倦嗔怒,是七情內傷,而溫邪感觸,氣從口鼻,直自膜原中道……復脈湯主之”[6]。朱先生勞倦易怒,素本陰虛,溫邪直中,疾病初期也可使用,只要病機吻合,不必拘泥于病程階段。這便是“謹守病機,各司其屬”“觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之”之精神。
臨證時病情錯綜復雜,有經歷自然病程變化者,有失治誤治者。炙甘草湯辛甘溫潤,屬太陽權變法,“權變者,謂有汗證而不得逕用汗藥,顧人氣體有虛實之殊,臟腑有陰陽之異”[9]。一般而言,權變法依時而變難以推廣,但善于變化炙甘草湯者,能勝任多種臨證場景。如燥邪傷肺證,燥者濡之,清燥救肺湯對治屬正治法:“其原出之病,與正治之法”[9];加減復脈湯甘潤存津,仍為權變法;去麻仁加入龍、牡,加大鎮(zhèn)攝力度,變?yōu)榫饶鏈糜谡`表動陽是救逆法;二甲、三甲復脈湯咸寒甘潤,用于溫邪久踞下焦,失于救治,爍液為厥,也都屬于救逆法。一甲復脈湯咸寒兼澀,用于肝腎陰竭又出現(xiàn)便溏,此屬于斡旋法。
炙甘草湯既是基礎方也是基礎法,從原方出發(fā),通過復法合用可達多樣嬗變,拓寬應用場景?;蛟鲋?,或須顧及人之虛實,或失治誤治,或病情變幻,只要合法得宜即可應用。
回顧寒溫爭鳴的歷史,唐以前寒溫不分,限于當時的認知多以傷寒方治療溫病,易失治誤治,這是一個極端。唐以后寒溫分論,特別是劉完素認為“熱病只能作熱治,不能做寒醫(yī)”,過于強調寒溫對立,又走向另一極端,而忽略了其共性。建國以后,隨著對疾病認識的不斷加深,許多醫(yī)家認識到寒溫有可統(tǒng)一的基礎,并開展了寒溫統(tǒng)一的研究。
縱觀炙甘草湯的演進歷史,可感受到寒溫統(tǒng)一的辨證關系。以炙甘草湯為基礎的系列方,無論傷寒或者溫病都可運用,體現(xiàn)了傷寒與溫病的統(tǒng)一;但在實際運用中,又必須根據(jù)病邪的性質加減變化,體現(xiàn)出傷寒與溫病的區(qū)別。正如程門雪所說:“傷寒溫病有可分也有不可分,是可以統(tǒng)一而綜合運用”[5],這就是寒溫統(tǒng)一的辨證關系。
炙甘草湯是千古名方,方中所蘊含的深刻內涵值得后人深思與挖掘。本文通過研究歷代醫(yī)家對炙甘草湯的沿用與演進歷史,分析炙甘草湯的適應證、方劑特點、變化規(guī)律,闡述了炙甘草湯在由傷寒向溫病轉變的過程中,其蛻變演進的式樣,其能在溫病中運用的原因,并力求還原其在方劑變化中不變的精神內核,得出其演進啟示。炙甘草湯的演進,其中有變與不變的因素,體現(xiàn)了中醫(yī)學所謂“有是證,用是藥”的特點;同時從傷寒方用于溫病,也體現(xiàn)了傷寒與溫病本不可分割、一脈相承。