《外科證治全生集》中的“陽(yáng)和”思想研究

周 楠，張倍齊，藍(lán)毓?fàn)I

(廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧 530022)

《外科證治全生集》(以下簡(jiǎn)稱《外科全生》)由清代著名醫(yī)家王維德編撰而成，融合了王維德治療癰疽的祖?zhèn)髅胤胶团R證經(jīng)驗(yàn)，原為1卷，后經(jīng)由清末馬培之眉評(píng)增方，重厘為4卷，分別論述治法、臨床辨證、藥性及炮制、組方，并更名為《外科全生集》流傳至今?！锻饪迫肥侵嗅t(yī)外科“全生派”的代表作，主張癰疽分治，側(cè)重從陰陽(yáng)角度辨證，提出“陰虛陽(yáng)實(shí)”的辨證思維，并重視對(duì)于陰疽的論證以及治療，善用溫陽(yáng)之品，為后世用溫補(bǔ)法治療陰疽奠定了理論基礎(chǔ)，極大地推動(dòng)了中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展[1]?！瓣?yáng)和”思想是本書中以溫陽(yáng)為本所創(chuàng)立的陽(yáng)和通腠、溫補(bǔ)氣血的陰疽治療大法，是其陰疽論治的核心思想。

1 “陽(yáng)”與“和”的含義

“陽(yáng)和”二字中，“陽(yáng)”來(lái)自中國(guó)古代哲學(xué)的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，指的是自然界中具有主動(dòng)、溫暖、升發(fā)、無(wú)形等特性的物質(zhì)，“陽(yáng)”在中醫(yī)學(xué)理論中特指人體內(nèi)具有推動(dòng)、溫煦作用的陽(yáng)氣。“和”在《說(shuō)文解字》的記載中有“和諧，協(xié)調(diào)”“適中，恰到好處”之意。在中醫(yī)治病八法中，也提到“和”法的概念。清·戴天章在其著作《廣瘟疫論》中對(duì)“和”法解釋為“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”[2]?！锻饪迫分型蹙S德治療陰疽的“陽(yáng)和”思想，是以表里雙解陰寒之毒邪為方法，以平復(fù)陰寒之亢厲為目的，故“陽(yáng)和”之和，應(yīng)屬于中醫(yī)治法中“和”法涵義的范疇。

2 《外科全生》中的“陽(yáng)和”方藥

綜觀《外科全生》全書，王維德圍繞“陽(yáng)和”思想所創(chuàng)立的方劑包括溫補(bǔ)氣血、開(kāi)腠逐毒的陽(yáng)和湯，開(kāi)腠理、散寒凝的陽(yáng)和丸，溫散寒凝、解毒生肌的陽(yáng)和解凝膏[3]，其中陽(yáng)和湯為陰疽的通治方，陽(yáng)和丸用于治療陰疽初起，陽(yáng)和解凝膏則為治療陰疽的外敷劑，三方均以“陽(yáng)和”為中心思想，但組方各有側(cè)重，用藥各具特色，化裁變中有常。

2.1 煎劑陽(yáng)和湯溫陽(yáng)補(bǔ)血兼以宣通開(kāi)腠

陽(yáng)和湯是《外科全生》中“陽(yáng)和”系列方劑的代表，在陰疽治療方面對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。王維德記載陽(yáng)和湯“治鶴膝風(fēng)、貼骨疽及一切陰疽”[4][109]，其組方原則是對(duì)“陽(yáng)和”思想的典型體現(xiàn)。方中重用補(bǔ)血滋陰的熟地為君，配以補(bǔ)腎助陽(yáng)的鹿角膠為臣，熟地重在補(bǔ)肝腎之陰血，鹿角膠為血肉有情之品，能益腎精、助腎陽(yáng)，兩藥均味甘性溫且陰陽(yáng)相配，使陰血得陽(yáng)而升，元陽(yáng)得陰而養(yǎng)，共同為“陽(yáng)和”之陽(yáng)的生化提供物質(zhì)基礎(chǔ)。以肉桂、姜炭求其補(bǔ)火助陽(yáng)之功，《外科全生》記載：“肉桂，純陽(yáng)之品，引火歸元，解陰寒凝結(jié)”[4][78]，與溫通經(jīng)絡(luò)的姜炭并用，破除陰寒之凝結(jié)，為“陽(yáng)和”之陽(yáng)提供運(yùn)行動(dòng)力。以麻黃、白芥子求其開(kāi)宣腠理之性，《外科全生》記載：“麻黃，連根發(fā)表，用梗不表，甘溫，開(kāi)腠理凝滯閉塞”[4][85],“白芥子，炒研，皮里膜外陰寒之痰，非此不消”[4][93]，兩藥相配使陰寒凝結(jié)之毒覓路行消，為“陽(yáng)和”之陽(yáng)提供運(yùn)行通路。以上6味經(jīng)由“化百毒，和藥性”的生甘草調(diào)和，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)血、宣通開(kāi)腠之功，是為“陽(yáng)和”主方。

2.2 陽(yáng)和丸補(bǔ)元陽(yáng)、溫經(jīng)絡(luò)、開(kāi)腠理

根據(jù)《外科全生》的記載，陽(yáng)和丸“治一切陰疽初起”[4][116]，用時(shí)“以黃米飯搗爛為丸”。因本方用于陰疽初起，雖有陰寒凝結(jié)，但病初起僅有氣血壅滯，尚未損及氣血生化，故不用補(bǔ)益精血之熟地、鹿角膠，恐其徒生滋膩。白芥子雖能消痰祛瘀，但其性善走竄，若無(wú)補(bǔ)養(yǎng)之熟地、鹿角膠相配，有平白耗傷氣血之虞，故亦不用。方中僅用肉桂、麻黃、姜炭3味藥，為補(bǔ)火助陽(yáng)、開(kāi)宣腠理、溫通經(jīng)絡(luò)各取其一，肉桂善補(bǔ)命門，引火歸元，重用以扶助人體陽(yáng)氣的生化運(yùn)行，恢復(fù)其溫煦推動(dòng)功能，輔以開(kāi)腠理之麻黃和通經(jīng)絡(luò)之姜炭，則陰寒凝結(jié)之毒自能隨著人體氣血的正常運(yùn)行而被化解于腠理經(jīng)絡(luò)之間。本方用藥雖簡(jiǎn)但理法悉具，亦不偏離“陽(yáng)和”的核心。正如本書中“陰疽治法”一節(jié)所論：“……非麻黃不能開(kāi)其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開(kāi)，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣。[4][8]”原文中所言炮姜與方中所用姜炭功效相似，但炮姜偏于溫中，姜炭偏于止血，因在癰疽類疾病的發(fā)展過(guò)程中常有絡(luò)損血溢，故用姜炭取其止血之性。

2.3 陽(yáng)和解凝膏寒溫共用，氣血同治，消補(bǔ)并施

陽(yáng)和解凝膏是以“陽(yáng)和”思想治療陰疽的外用劑型，位列《外科全生》所記載的膏藥類藥物條目之首。王維德記載陽(yáng)和丸能“治一切陰疽流注、潰爛不堪及凍瘡毒根等癥。未潰者，一夜全消；已潰者，三張痊愈”[4][139]。本方組成藥物繁多，除作為輔料的麻油之外，其余各種藥物共計(jì)30種。方中用川附、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)以散寒凝，附子溫經(jīng)止痛、祛風(fēng)寒濕痹，肉桂辛熱溫散、祛痼冷沉寒，兩者共用以助“陽(yáng)和”之陽(yáng)。另外，王維德在本方中官桂與肉桂并用，其理法值得深入考究?！侗静菥V目》中記載：“曰官桂者，乃上等供官之桂也。[4]”肉桂與官桂藥性功效相差無(wú)幾，肉桂是樟科植物肉桂的干燥樹(shù)皮，其中采自粗枝條或幼樹(shù)的稱為官桂，明·陳嘉謨認(rèn)為官桂“味甚辛，治易解表”[5]。王維德在《外科全生》中論及官桂時(shí)也提到其“理陰分，解寒凝，愈瘧疾，行血分，通毛竅”[4][78]，可見(jiàn)官桂在藥性上偏于走表，作用部位以血分毛竅為主，肉桂藥性偏于走里，作用部位以臟腑經(jīng)絡(luò)為主。本方王維德以肉桂溫里陽(yáng)、官桂助表陽(yáng)，是為表里兼顧之搭配。方中用大黃、當(dāng)歸以平治陰疽之瘀血，大黃涼血消腫而不留瘀，當(dāng)歸活血通經(jīng)而不傷陽(yáng)，兩藥一寒一溫、相輔相成。方中用川芎、木香、香櫞、陳皮等偏于行氣之藥以行氣活血，川芎入血分兼具行氣與活血之功為“血中氣藥”，木香行氣能解氣滯之痛，香櫞行氣并能通經(jīng)化痰，陳皮行氣燥濕能溫化寒痰。除行氣藥外，方中亦有麝香、續(xù)斷、鳳仙等偏于活血之藥以化瘀活血，麝香辛溫以行血中寒凝瘀滯，續(xù)斷性溫以強(qiáng)筋通經(jīng)，風(fēng)仙性寒以行血消腫。以上7味行氣化瘀通經(jīng)，散瘀血寒痰之滯，消除導(dǎo)致陰疽的直接病因。陰疽雖陰寒為病，但因瘀血壅滯不通，局部亦有熱毒，故以牛蒡子透發(fā)局部壅滯之熱，并能解毒消腫，又以桂枝、白芷、荊芥、防風(fēng)4味辛溫之藥溫通經(jīng)絡(luò)，宣發(fā)寒濕之邪，與牛蒡子計(jì)5味藥共奏開(kāi)宣腠理以散陰寒之功，并針對(duì)陰疽熱少寒多的特點(diǎn)，用開(kāi)腠理之藥多溫少寒以防再傷陽(yáng)氣。癰疽為病，患者多為腫痛所累，癰疽成膿潰破又多傷及氣血，故方中用白及、五靈脂以止血，白及長(zhǎng)于消腫生肌，五靈脂長(zhǎng)于活血止痛，又有赤芍、白蘞以清解局部熱毒，赤芍長(zhǎng)于活血通經(jīng)，白蘞長(zhǎng)于斂瘡生肌，四藥合用體現(xiàn)陽(yáng)和解凝膏癥因同治的組方規(guī)律，不僅針對(duì)陰疽寒凝于內(nèi)的特定病因，也同樣兼顧癰疽病腫痛潰爛于外的普遍特點(diǎn)。川烏、草烏藥性辛熱，溫通經(jīng)絡(luò)，祛濕散寒，能溫散凝滯之陰毒，且外用有麻醉止痛之功。地龍、僵蠶性善走竄，通經(jīng)活絡(luò)，散結(jié)止痛，能疏通腠理脈道，為氣血提供通路，輔助氣血承載陽(yáng)氣到達(dá)病所，溫通陰寒之凝結(jié)。方中乳香、沒(méi)藥為治療瘡瘍癰疽的常用藥，有活血止痛、消腫生肌之功，兩藥常相須為用，治療一切瘀滯之證。桃丹為銀朱和藤黃炮制而成，外用拔毒去腐、斂瘡生肌。再調(diào)以蘇合油以潤(rùn)其膏性，且蘇合油本身亦具有行氣活血之功。統(tǒng)視全方，藥物搭配有理有據(jù)，數(shù)量眾多卻章法清晰，寒溫、消補(bǔ)搭配合理，治氣、止血安排妥當(dāng)。雖然陽(yáng)和解凝膏作為外用劑型直達(dá)病所，藥物功效以行氣活血通滯化瘀為主，但按其藥性仍分為溫陽(yáng)補(bǔ)血與開(kāi)宣腠理經(jīng)絡(luò)兩大模塊，可見(jiàn)其制方之法總歸不離“陽(yáng)和”二字。

3 “陽(yáng)和”方藥的核心治療思路

王維德在《外科全生》的首篇“癰疽總論”中提到“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽(yáng)和通腠，何能解其寒凝”[4][2]。陰疽的皮膚癥狀多以色白、腫勢(shì)不高、根盤散漫、邊緣不清為特點(diǎn)，其病由于陰寒凝滯形成陰毒發(fā)為陰疽，陰疽初起其毒便在陰在里，治療必以“陽(yáng)和”法通其腠理、解其寒凝，使陰疽得愈。

3.1 調(diào)氣養(yǎng)血以求其陽(yáng)

陰疽多陰寒之毒為禍。有陰寒感受于外，經(jīng)脈壅滯，氣血失于通暢，則陽(yáng)氣運(yùn)行受阻，亦有陰寒內(nèi)生于里，經(jīng)脈凝澀，氣血失于濡養(yǎng)，則陽(yáng)氣生化無(wú)源。故使氣血得通得養(yǎng)是陰疽治療的關(guān)鍵。王維德認(rèn)為：“蓋氣以成形，血以化色，故諸疽平塌，不能逐毒者，陽(yáng)和一轉(zhuǎn)，則陰分凝結(jié)之毒，自能化解。[4][2]”在治療時(shí)注重調(diào)養(yǎng)氣血，一方面補(bǔ)氣以運(yùn)化精微，補(bǔ)血以濡養(yǎng)筋脈，可為體內(nèi)陽(yáng)氣的化生提供源泉。另一方面血得氣行，氣得血養(yǎng)，氣血運(yùn)行正常，可承載溫陽(yáng)類藥物的藥性直達(dá)病所，使溫陽(yáng)類藥物的功效得到更好的發(fā)揮。正所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”，陰血精微的充足是陽(yáng)氣化生無(wú)窮的保障。在氣血生陽(yáng)的同時(shí)，又以氣血通陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)陽(yáng)氣之虛衰，溫散壅滯之寒凝，平復(fù)陰毒之亢厲，此謂陽(yáng)和之“陽(yáng)?！?/p>

3.2 溫開(kāi)并施以求其和

陰寒或本由素體虛寒而生于里，或因體虛不能抗御外來(lái)之寒邪，寒邪深入伏藏于里。陰寒易凝滯氣血，導(dǎo)致瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物壅滯于局部，形成陰寒之毒。故陰寒之毒為病，具有病性寒、病位深的特點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧。王維德在論及陰疽治療時(shí)提到：“開(kāi)腠而不兼溫補(bǔ)，氣血虛寒，何以成膿？猶無(wú)米之炊也。滋補(bǔ)而不兼開(kāi)腠，僅可補(bǔ)其虛弱，則寒凝之毒，何能覓路而消”[4][2]。在治療時(shí)溫補(bǔ)其虛寒與開(kāi)宣其腠理的藥物同時(shí)使用，體現(xiàn)著外科全生派“以消為貴，以托為畏”的學(xué)術(shù)主張，使陰寒之毒于里得溫?zé)岫诩∪饨?jīng)絡(luò)之內(nèi)，于表得開(kāi)宣而散于毛竅腠理之間，一化一散，消弭陰寒于表里兩端，以便求得陽(yáng)和之“和?！?/p>

4 總結(jié)

綜上所述，王維德在《外科全生》中所論述的“陽(yáng)和”思想有兩層基本含義，一是體現(xiàn)在“求其陽(yáng)以和之”，通過(guò)使用溫陽(yáng)類藥物促進(jìn)陽(yáng)氣的生成，利用陽(yáng)氣的溫煦作用中和局部壅滯的陰寒之毒，消除陰疽癥狀，此為“陽(yáng)和”思想的對(duì)癥治療層面；二是體現(xiàn)在“求其和以通之”。通過(guò)使用調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、開(kāi)宣腠理等藥物，使人體陰陽(yáng)諸氣運(yùn)行和順協(xié)調(diào)，臟腑器官得以充養(yǎng)，生理功能恢復(fù)正常，消除產(chǎn)生陰寒之毒的病因，此為“陽(yáng)和”思想的對(duì)因治療層面。“陽(yáng)和”思想的臨床應(yīng)用關(guān)鍵在于把握“陽(yáng)虛寒凝”的基本病機(jī)，根據(jù)疾病的不同特點(diǎn)，選用合適的方藥與劑型，通過(guò)“求陽(yáng)”與“求和”達(dá)到相應(yīng)的治療目的。