加速康復(fù)外科在子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

盧健翔 石瑾秋 秦成路 周明

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 深圳 518001）

子宮內(nèi)膜異位癥 (Endometriosis，EMs) 指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的部位，臨床主要表現(xiàn)為繼發(fā)、進(jìn)行加重性痛經(jīng)、慢性盆腔痛、急腹痛、性交痛及不孕等癥，多發(fā)于子宮直腸陷凹/卵巢。流行病學(xué)報(bào)道發(fā)病率約5%～15%，逐年攀升且向年輕化發(fā)展，25～45歲育齡女性占發(fā)病主導(dǎo)人群[1]。研究顯示婦科剖宮產(chǎn)術(shù)、不孕腹腔鏡檢、女性生育及遺傳等均是好發(fā)因素，但具體機(jī)制尚不明了。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其不僅是國(guó)際公認(rèn)診斷EM的金標(biāo)準(zhǔn)，也逐漸成為了治療EM的首選方式。

加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)理念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet首次提出，因其減少/降低手術(shù)患者心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激的核心原則，加快患者預(yù)后進(jìn)程又被稱為“術(shù)后促進(jìn)康復(fù)程序（enhanced recovery after surgery program，ERAS program）”。該理念提出起至今在全球范圍逐步拓展至骨科、心胸外科、泌尿外科、婦科、普外科等領(lǐng)域，但我國(guó)人口基數(shù)大，地區(qū)人口病種的差異性使ERAS理念尚處于不斷完善及發(fā)展的過程中，也正逐步形成中國(guó)特色的ERAS路徑。本研究擬通過比較ERAS理念與傳統(tǒng)理念應(yīng)用子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)圍術(shù)期患者術(shù)后臨床結(jié)局的影響，探討其在婦科領(lǐng)域應(yīng)用的可行性、安全性及有效性，以使其在國(guó)內(nèi)婦科領(lǐng)域得到進(jìn)一步推廣。

表1 加速康復(fù)外科與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法比較

1.材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年7月－2019年3月深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院因不孕癥、卵巢囊腫行腹腔鏡手術(shù)的150例患者，按隨機(jī)對(duì)照法將患者隨機(jī)分成ERAS 組和對(duì)照組，ERAS組75例，對(duì)照組75例。術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥的患者共86例，年齡 20～43歲。其中ERAS組44例，對(duì)照組42例。麻醉醫(yī)生和婦科醫(yī)生進(jìn)行ERAS評(píng)估，排除禁忌，排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓、糖尿病、心血管疾病病史；有免疫系統(tǒng)疾??；有嚴(yán)重器官功能障礙；中轉(zhuǎn)開腹者；既往腹部手術(shù)史者；急診手術(shù)者；患者或家屬不同意者。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，入組前由專人向患者及其家屬進(jìn)行講解，取得其知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期處理方法

ERAS組按照加速康復(fù)協(xié)會(huì)發(fā)表的指南進(jìn)行圍手術(shù)期處理，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法處理[2]。兩組處理方法見表1。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)醫(yī)師為熟練的副高以上職稱醫(yī)師。術(shù)中盡量做到精細(xì)操作，盡量減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中均使用氣管插管靜脈全麻。見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛， 觀察和統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中出血量、首次肛門排氣時(shí)間、飲食、活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥（惡心嘔吐、腸梗阻等），術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。兩組患者均執(zhí)行相同的出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)需液體治療；恢復(fù)固體飲食；經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無(wú)感染跡象（無(wú)發(fā)熱，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白正常范圍）；器官功能狀態(tài)良好；自由活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS疼痛評(píng)分

兩組患者術(shù)后2h的VAS疼痛評(píng)分沒有差異（P＞0.05），但在術(shù)后6 h、術(shù)后第1日以及術(shù)后第2日ERAS組的VAS疼痛評(píng)分都顯著低于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較（±s）

表2 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較（±s）

術(shù)后2h 術(shù)后6h 術(shù)后1天 術(shù)后2天±ERAS組 3.58±1.21 3.21±0.96 2.94±0.87 1.88±0.61對(duì)照組 3.74±0.73 3.60±0.72 3.26±0.45 2.26±0.51 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后情況比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的發(fā)生方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERAS組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、首次下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3、表4。

表3 ERAS組與對(duì)照組指標(biāo)比較（±s）

表3 ERAS組與對(duì)照組指標(biāo)比較（±s）

手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 首次下床活動(dòng)時(shí)間 排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 治療費(fèi)用（元）ERAS組 62.56±2.48 8.98±2.11 6.00±0.00 20.56±8.81 2.50±0.50 8972.36±648.12對(duì)照組 63.71±2.88 9.42±2.06 30.82±21.57 27.78±10.67 5.01±1.45 13007.11±978.45 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 患者術(shù)后24h惡心嘔吐發(fā)生情況比較

3.討論

既往研究表明，育齡女性中25%～50%的不孕婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥[3]，病因?qū)W研究仍是當(dāng)今學(xué)者研究熱點(diǎn)，目前主要以“異位種植說”和“在位內(nèi)膜決定論”為主[4]。手術(shù)或藥物“個(gè)體化治療”是其主要的治療方式。腹腔鏡手術(shù)具備創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡成為診斷及療子宮內(nèi)膜異位癥的主要方式。本研究中ERAS組和對(duì)照組患者均實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程順利，兩組間手術(shù)時(shí)長(zhǎng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

常規(guī)腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期禁飲食、腸道處理、術(shù)后疼痛及消化道等系統(tǒng)不適感削弱了腹腔鏡手術(shù)具備的優(yōu)勢(shì)。加速康復(fù)外科（ERAS）理念核心原則通過麻醉、微創(chuàng)及圍術(shù)期三個(gè)主要階段盡可能地降低手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。ERAS最早應(yīng)用在結(jié)直腸手術(shù)[5]，經(jīng)過20多年的發(fā)展，ESAR理念得到了廣泛認(rèn)可，并應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域。婦產(chǎn)科方面，WIJK等[6]證明ERAS理念應(yīng)用于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)圍術(shù)期管理，在不增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率的基礎(chǔ)上可以縮短患者的住院時(shí)間。盡管有大量高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明ERAS理念可以提高術(shù)后指標(biāo)，使患者受益，但是國(guó)內(nèi)關(guān)于ERAS理念在婦科領(lǐng)域應(yīng)用的報(bào)道較少。趙旸[7]等在婦科良性病變盆腹腔粘連患者圍手術(shù)期應(yīng)用 ERAS 措施客觀手術(shù)指標(biāo)，患者主觀滿意與無(wú)粘連手術(shù)滿意度基本相當(dāng)。沈悅[8]等將ERAS理念應(yīng)用于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫圍術(shù)期管理，發(fā)現(xiàn)可以減輕患者疼痛，縮短患者術(shù)后首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間等。本研究結(jié)合最新ERAS理念，遵循婦科手術(shù)應(yīng)用指南前提下，以中國(guó)婦科手術(shù)加速康復(fù)共識(shí)[9]指導(dǎo)基礎(chǔ)上設(shè)定了表一中的各項(xiàng)具體處理措施，并且對(duì)干預(yù)組實(shí)施圍術(shù)期管理。

術(shù)后疼痛的發(fā)生、胃腸功能障礙或恢復(fù)緩慢以及術(shù)后的活動(dòng)受限則是影響病人術(shù)后康復(fù)出院的最直接因素。ERAS 理念將圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化，盡量讓機(jī)體最大限度的接近生理的狀態(tài)，以期降低圍手術(shù)期的處理及手術(shù)對(duì)患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到讓患者快速康復(fù)的目的[10]。本研究證明干預(yù)組術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐、首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組。證實(shí)應(yīng)用ERAS理念可以明顯緩解患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐等不適，縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間，減輕胃腸脹氣等不適癥狀。

根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，ERAS 計(jì)劃的實(shí)施似乎可以導(dǎo)致術(shù)后結(jié)果的總體改善，然而也需要更多的研究，對(duì)每一項(xiàng)措施進(jìn)行有效性評(píng)估[11]，從而細(xì)化ERAS方案的應(yīng)用范圍和注意事項(xiàng)[12]。本研究初步探討了ERAS理念下子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡手術(shù)后的效果，發(fā)現(xiàn)ERAS的實(shí)施可改善患者臨床指標(biāo)，減少住院花費(fèi)，提升患者滿意度，應(yīng)用效果明顯，為ERAS臨床推廣提供了又一佐證。