負(fù)壓封閉引流技術(shù)在開放性骨折術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用效果分析

王悅奇 陳晗

[摘要]目的：探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）在開放性骨折術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面的治療效果。方法：選取筆者醫(yī)院2017年1月-2019年12月收治的80例開放性骨折術(shù)后并發(fā)慢性難愈性創(chuàng)面患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)不同治療方式分為對照組與治療組（各40例），對照組給予常規(guī)換藥處理，治療組給予VSD治療，評價(jià)并比較兩組患者治療前后患者疼痛緩解情況及創(chuàng)面愈合情況。結(jié)果：術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組臨床總有效率明顯高于對照組（85.0% vs 60.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組VSS及VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組VSS及VAS評分均降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前白細(xì)胞、血沉及C反應(yīng)蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個(gè)月各炎癥指標(biāo)均明顯下降，且治療組均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。6個(gè)月隨訪期間，兩組創(chuàng)面感染、潰瘍發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對照組出血、體溫升高發(fā)生情況明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在開放性骨折術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面治療中，與傳統(tǒng)換藥相比，VSD技術(shù)可提高臨床療效，控制感染，加快傷口愈合，同時(shí)降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高安全性。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流技術(shù);開放性骨折;難愈性創(chuàng)面;感染

[中圖分類號(hào)]R683? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）12-0093-04

Application of VSD in the Treatment of Chronic Refractory Wound after Open Fracture Operation

WANG Yue-qi1，CHEN Han2

（1.Department of Burn Surgery，Shanghai Changhai Hospital，Shanghai 200082，China;2.Department of Burn Surgery，Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate the therapeutic effect of VSD （vacuum sealing drainage） on refractory wounds after open fracture operation. Methods? The clinical data of 80 patients with open fracture complicated with chronic infection and refractory wound treated in our hospital from January 2017 to December 2019. According to different treatment methods， the patients were divided into the control group and the treatment group （40 cases each group）. The control group was treated with routine dressing change. The treatment group was treated with VSD. The pain relief and wound healing were evaluated and compared between the two groups before and after treatment. Results? After 6 months of follow-up， the total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group （85.0% vs 60.0%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The wound healing time of the treatment group was less than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in VSS and VAS scores between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the VSS and VAS scores of the two groups were decreased， and the treatment group was lower than the control group（P<0.05）. There was no significant difference in WBC， ESR and CRP between the two groups before treatment（P>0.05）. After 3 months of treatment， all inflammatory indexes were significantly decreased， and the treatment group was significantly lower than the control group（P<0.05）. During the 6-month follow-up， there was no significant difference in wound infection and ulcer between the two groups（P>0.05）. The incidence of bleeding and hyperthermia in the control group was significantly higher than that in the treatment group（P<0.05）. Conclusion? Compared with routine dressing change， VSD technique can improve clinical efficacy， infection control， wound healing， and reduce complications after treatment in the treatment of refractory wounds with chronic infection after open fracture surgery.

Key words： vacuum sealing drainag（VSD）; open fracture; refractory wound; infection

在臨床骨科疾病治療中，開放性骨折創(chuàng)面感染是骨折治療過程中的主要難題之一[1]。感染部位創(chuàng)面主要表現(xiàn)有軟組織壞死缺如，循環(huán)不佳、皮膚壞死伴竇道形成等，導(dǎo)致難治性創(chuàng)面的形成，在延遲患者創(chuàng)面愈合的同時(shí)，增加其他并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。難治性創(chuàng)面目前臨床上主要治療方式前期加強(qiáng)傷口換藥控制感染，二期植皮、皮瓣移植手術(shù)等治療，但是傳統(tǒng)傷口換藥時(shí)間長、次數(shù)多，換藥時(shí)刮除壞死組織以及分泌物時(shí)給患者帶來巨大痛苦等不利影響[4]。而負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）是近年治療難治性創(chuàng)面的新技術(shù)，對于合并有軟組織缺損或血管損傷的骨折類型治療效果較好，且可較好地修復(fù)初次處理不當(dāng)造成的組織缺損并感染性創(chuàng)面，因此獲得臨床一致好評[5]。本研究通過采用VSD技術(shù)對開放性骨折術(shù)后慢性感染難治性創(chuàng)面患者進(jìn)行治療并分析其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年1月-2019年12月收治的80例開放性骨折術(shù)后并發(fā)慢性感染難治性創(chuàng)面患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)不同治療方式分為對照組與治療組，每組40例。在所有難治性創(chuàng)面病例中，皮膚壞死15例，骨外露24例，內(nèi)固定外露12例，深部竇道7例，膝關(guān)節(jié)閉合不良10例，骨性竇道骨髓炎12例。對照組：男21例，女19例;年齡為20～53歲，平均年齡為（39.56±3.26）歲;交通意外傷16例，機(jī)器鉸傷15例，重物砸傷9例;受傷部位：上肢傷8例，下肢傷23例，足部傷9例;遺留創(chuàng)面面積為1.50cm×2.0cm～15.0cm×20.0cm，平均創(chuàng)面面積為（7.36×12.35±3.26）cm2;創(chuàng)面存在時(shí)間為（3.23±0.36）個(gè)月。治療組：男22例，女18例;年齡為20～55歲，平均年齡為（39.78±3.34）歲;交通意外傷15例，機(jī)器鉸傷14例，重物砸傷11例;受傷部位：上肢傷6例，下肢傷25例，足部傷9例;各遺留創(chuàng)面面積為1.42cm×2.23cm～15.36cm×20.23cm。平均創(chuàng)面面積為（7.34×12.45±3.36）cm2，創(chuàng)面存在時(shí)間為（3.31±0.34）個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查均確診為開放性骨折且均發(fā)生慢性感染形成難愈性創(chuàng)面;②所有患者均出現(xiàn)不同程度的體溫升高、血象上升、創(chuàng)面出現(xiàn)濃性分泌物等癥狀，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性;③本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者;②心、肺、腦器質(zhì)性疾病者;③精神障礙無法正常溝通者。

1.2 手術(shù)方法：所有病例均先行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)處理，對感染創(chuàng)面清創(chuàng)，清除壞死組織、水腫肉芽及瘢痕組織。對照組在病灶部位進(jìn)行清創(chuàng)，用生理鹽水清洗后采用無菌皂液徹底清洗，最后用濃度為3%的過氧化氫溶液及生理鹽水進(jìn)行再次清洗。對患者創(chuàng)面分泌物送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行病原菌鑒定，選擇合適抗生素控制感染病灶，每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥處理。

治療組給予VSD治療，負(fù)壓引流敷料購于武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司，其主要成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，內(nèi)置多側(cè)孔抗壓引流管，生物半透性薄膜購于英國施樂輝公司生產(chǎn)型號(hào)有12cm×25cm與15cm×20cm兩種，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇不同型號(hào)。骨外露者創(chuàng)面行骨皮質(zhì)鉆孔至滲血層，合并深部竇道者徹底刮除竇道內(nèi)炎癥肉芽及炎癥骨質(zhì)。采用3%過氧化氫液、生理鹽水沖洗后，再用1%碘伏浸泡、再次行生理鹽水沖洗。選擇并調(diào)整骨折內(nèi)固定類型與外固定架固定的位置，根據(jù)不同外露情況取出內(nèi)固定。根據(jù)創(chuàng)面大小與形狀修剪合適的負(fù)壓封閉引流材料，將負(fù)壓引流材料覆蓋于創(chuàng)面上，其覆蓋大小應(yīng)超出邊緣3cm。有竇道者采用小塊敷料將創(chuàng)腔完全填塞，其敷料邊緣應(yīng)于創(chuàng)面皮緣縫合固定。將創(chuàng)緣皮膚清潔后，覆蓋上生物半透膜，并植入無菌負(fù)壓吸引管，連接負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)壓力為-125～-80mmHg。封閉創(chuàng)面后應(yīng)及時(shí)觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否引流通暢，若敷料維持原狀未出現(xiàn)癟陷或薄膜下積液有出現(xiàn)，提示負(fù)壓吸引失敗，應(yīng)及時(shí)予以處理。術(shù)后靜脈給予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液輸血等對癥處理。2～3d后沖洗引流管，持續(xù)與間斷負(fù)壓吸引，每隔5～7d進(jìn)行創(chuàng)面檢查，若創(chuàng)面肉芽組織新鮮，即閉合創(chuàng)面繼續(xù)負(fù)壓引流，若創(chuàng)面循環(huán)不良，肉芽組織生長不佳，可重新置入敷料繼續(xù)進(jìn)行負(fù)壓吸引至創(chuàng)面鮮紅。合并竇道的深部引流者，必要時(shí)采用B超檢查結(jié)果并確定創(chuàng)腔范圍，根據(jù)實(shí)際情況決定是否再次置管引流。拆除負(fù)壓后，根據(jù)肉芽組織情況行皮瓣、游離皮片移植及肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。對于安裝內(nèi)固定物及外固定架者，待創(chuàng)面穩(wěn)定愈合后3～6個(gè)月檢查骨折愈合情況，并保留原有固定或更換永久性骨折固定物。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 創(chuàng)面愈合情況療效標(biāo)準(zhǔn)：檢查創(chuàng)面修復(fù)情況：創(chuàng)面愈合：創(chuàng)面結(jié)痂脫落，皮膚膚色恢復(fù)正常;顯效：創(chuàng)面范圍縮小>80%，周圍肉芽組織及上皮組織生長較好;好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小>50%，創(chuàng)面邊緣生長出新的肉芽組織，但邊緣仍有少量滲液出現(xiàn);無效：治療前后創(chuàng)面無變化或惡化?？傆行?（創(chuàng)面愈合+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)兩組患者皮片、皮瓣以及肌皮瓣轉(zhuǎn)移愈合的時(shí)間（傷后未愈合者未計(jì)算），并比較兩組患者創(chuàng)面愈合質(zhì)量，應(yīng)用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進(jìn)行評定，包括色澤、厚度、血管分布和柔軟度，共15分，分?jǐn)?shù)越高表明瘢痕越重[4]。

1.3.2 隨訪與觀察指標(biāo)：對所有患者采用電話、定時(shí)到醫(yī)院檢查等方式進(jìn)行隨訪。隨訪期間主要觀察創(chuàng)面愈合情況、創(chuàng)面疼痛情況以及炎癥反應(yīng)情況。傷口愈合情況如上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。對患者治療前后進(jìn)行疼痛評估，采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越嚴(yán)重，治療后6個(gè)月進(jìn)行VAS評分。比較兩組患者治療前與治療后3個(gè)月白細(xì)胞、血沉及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)變化情況，抽血進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：經(jīng)術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組臨床總有效率明顯高于對照組（85.0% vs 60.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。治療組典型病例見圖1～3。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、治療前后VSS及VAS評分比較：治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前VSS及VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組VSS及VAS評分均降低，且治療組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果比較：兩組患者治療前白細(xì)胞、血沉及C反應(yīng)蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個(gè)月各指數(shù)均明顯下降，且治療組均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：隨訪期間，各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況中，兩組創(chuàng)面感染、潰瘍發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）;對照組出血、體溫升高發(fā)生情況明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

數(shù)據(jù)顯示，開放性骨折中，多數(shù)患者軟伴有組織挫傷、軟組織缺損及骨折甚至粉碎性骨折等，患者極易出現(xiàn)骨折處難以愈合、骨不連、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥[6-7]。創(chuàng)面感染嚴(yán)重者在骨折愈合延遲的同時(shí)易增加其他并發(fā)癥發(fā)生幾率[8]。開放性骨折患者通常伴有軟組織挫傷，脛骨的前方與下段軟組織較少，若出現(xiàn)外傷或炎癥，皮膚破潰后，極易形成經(jīng)久不愈的難治性創(chuàng)面，造成骨及內(nèi)固定外露[9-10]。因此，早期用藥與盡早閉合創(chuàng)面是治療該疾病的關(guān)鍵措施。本研究采用VSD技術(shù)對開放性骨折術(shù)后慢性難治性創(chuàng)面進(jìn)行治療并分析其效果。

VSD作為近年來開發(fā)的一項(xiàng)新技術(shù)，在持續(xù)高負(fù)壓吸引作用下使得引流部位達(dá)到“零積聚”，減少并預(yù)防創(chuàng)面積液[11-12]。本研究中結(jié)果顯示，治療組治療后臨床總有效率明顯高于對照組，與孫亞楠等[13]學(xué)者研究結(jié)果相一致。研究顯示，與常規(guī)換藥處理相比，清創(chuàng)后采用VSD技術(shù)處理可更大程度地清理創(chuàng)面，及時(shí)吸引創(chuàng)面滲出液，促進(jìn)周圍肉芽組織的生長，從而加快創(chuàng)面愈合[14]。本研究對兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間與VAS評分進(jìn)行比較，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間與VAS評分均明顯低于對照組，傳統(tǒng)治療方法往往是將骨折閉合后使感染局限，先上外固定架進(jìn)行固定，再進(jìn)行內(nèi)固定，在未進(jìn)行VSD技術(shù)處理情況下，創(chuàng)面愈合時(shí)間往往長達(dá)半年至一年之久。VAS評分發(fā)現(xiàn)，所有患者經(jīng)治療后VAS評分均有下降趨勢，且與傳統(tǒng)相比，VSD處理后患者疼痛緩解更明顯。治療后3個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞、血沉及C反應(yīng)蛋白治療后各指數(shù)均明顯下降，且治療組均明顯低于對照組。VSD治療過程中在減少創(chuàng)面積液的同時(shí)，能增強(qiáng)提高白細(xì)胞活性從而提高吞噬功能，降低創(chuàng)面組織的pH值，減少感染的發(fā)生，維持創(chuàng)面處于濕潤的環(huán)境，增加創(chuàng)面血流量，加速創(chuàng)面周圍肉芽組織生長與修復(fù)[15]。數(shù)據(jù)顯示，VSD安裝后可隨時(shí)徹底地清除炎性組織，對于有竇道者，采用VSD敷料進(jìn)行負(fù)壓吸引，在最大程度上，全方位地清除創(chuàng)面產(chǎn)生的濃性分泌物，從而避免細(xì)菌增生，降低患者疼痛感[16-17]。本研究通過隨訪對患者治療后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄發(fā)現(xiàn)，兩組均存在創(chuàng)面出血、體溫升高、創(chuàng)面感染、潰瘍等并發(fā)癥，且對照組發(fā)生創(chuàng)面出血、體溫升高例數(shù)明顯多于治療組。表明，VSD治療后可有效促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，減少出血，進(jìn)而降低感染發(fā)生[18]，這可能是VSD治療后不需要每天換藥刮除壞死組織因而減少創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)，且持續(xù)負(fù)壓吸引和沖洗降低感染風(fēng)險(xiǎn)。而本研究結(jié)果顯示創(chuàng)面感染和創(chuàng)面潰瘍無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是對照組要高于治療組，可能是樣本量少，導(dǎo)致差異不明顯。此外，有學(xué)者提出，在VSD治療過程中，仍存在一定問題，由于治療過程中需持續(xù)連接中心吸引系統(tǒng)，在一定程度上給患者造成不便，其次，對于創(chuàng)面滲出液較多者，易引起引流管的堵塞，因此引流期間應(yīng)及時(shí)對管道進(jìn)行護(hù)理與觀察[15，19]。

綜上所述，在開放性骨折術(shù)后慢性感染難治性創(chuàng)面治療中，與傳統(tǒng)清創(chuàng)技術(shù)相比，VSD技術(shù)可提高臨床療效，徹底清創(chuàng)，控制感染，加快傷口愈合，同時(shí)降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高安全性。

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[收稿日期]2020-04-02

本文引用格式：王悅奇，陳晗.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在開放性骨折術(shù)后慢性難愈性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（12）：93-96.