劉建唐,魏峰明,劉竺華,門九章
(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024)
門九章,醫(yī)學(xué)博士,教授,博士研究生導(dǎo)師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,家學(xué)淵源,是全國首批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派“山西門氏雜病流派”學(xué)術(shù)帶頭人,從事臨床實(shí)踐與教學(xué)工作30余載,臨證善用經(jīng)方,在培養(yǎng)學(xué)生的臨證思維方面有獨(dú)到見解,其認(rèn)為仲景之精髓唯“方證經(jīng)驗(yàn)”。仲景之“證”可概括為“功能五態(tài)”,即功能不足態(tài)、功能不調(diào)態(tài)、功能衰竭態(tài)、功能失常態(tài)、功能阻滯態(tài)。門九章教授運(yùn)用“功能態(tài)說”指導(dǎo)臨證,可實(shí)現(xiàn)整體觀與辨證觀的具象化統(tǒng)一,或稱“整體功能狀態(tài)”[1]或“功能態(tài)”[2],可實(shí)現(xiàn)方與證的有序?qū)?yīng)。
整體觀與辨證論治是中醫(yī)的兩大基本特點(diǎn),自先秦伊始,《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后,辨證論治體系經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷充實(shí)與完善,逐漸形成八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證等諸多體系。隨著時(shí)代的進(jìn)步,更有人提出了微觀辨證、證素辨證、方證辨證等新的辨證體系[3]。如何在整體觀的前提下合理選擇辨證體系,實(shí)現(xiàn)方證對(duì)應(yīng),關(guān)乎醫(yī)學(xué)傳承與臨證實(shí)踐?!肮δ芪鍛B(tài)說”為上述問題打開了一扇窗戶。
1.1 醫(yī)學(xué)的研究方向、角度及層次取決于研究對(duì)象“人體是一個(gè)高度復(fù)雜的有機(jī)體,結(jié)構(gòu)及功能均非常復(fù)雜,其狀態(tài)變量或子系統(tǒng)數(shù)目已不是幾十、幾百個(gè),而是成千上萬,甚至更多,形成一個(gè)十分龐大的巨系統(tǒng)?!盵4]錢學(xué)森提出:“人這個(gè)巨系統(tǒng),又是個(gè)開放的系統(tǒng),人和環(huán)境有著極為密切的關(guān)系?!盵5]面對(duì)如此復(fù)雜的研究對(duì)象,臨證醫(yī)師堅(jiān)守整體觀及合理辨證困難,進(jìn)而延伸至方證對(duì)應(yīng)較難取舍。當(dāng)前部分醫(yī)師過度關(guān)注辨病、辨證等診療技巧,忽視了整體觀念,也忽視了醫(yī)者臨證的主體是“病的人”,而不是“人的病”。因此,探討如何使整體觀、辨證分型及方證對(duì)應(yīng)合理銜接并應(yīng)用于臨床,使醫(yī)者臨證思維實(shí)現(xiàn)全面、有序、客觀及規(guī)范化成為可能,意義重大。
1.2 “功能五態(tài)說”可實(shí)現(xiàn)整體觀的具象化 當(dāng)前中醫(yī)診病面臨諸多現(xiàn)狀。首先,內(nèi)科雜病多病情復(fù)雜、病理性癥狀及體征繁雜、變證頗多,醫(yī)者臨證時(shí)常陷于虛虛實(shí)實(shí)之惑;其次,當(dāng)今科技飛速發(fā)展,醫(yī)學(xué)研究已觸及基因片段,醫(yī)師臨證常聚焦微觀而忘謹(jǐn)守整體。整體是疾病發(fā)生之本,微觀是疾病變化之標(biāo)。任何疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變均以整體功能態(tài)為基礎(chǔ)。因此,如何謹(jǐn)守整體觀,關(guān)乎療效。
門九章教授認(rèn)為,仲景辨證不越五態(tài),謹(jǐn)守五態(tài)即掌握中醫(yī)的病之要、證之要及治之要[6]。
1.3 “功能五態(tài)說”引導(dǎo)方證對(duì)應(yīng) 人體這個(gè)復(fù)雜的巨系統(tǒng),存在多種辨證體系。八綱辨證的提綱挈領(lǐng)性,臟腑辨證的人體系統(tǒng)相關(guān)性,氣血津液的物質(zhì)與功能性,六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血及三焦辨證的空間與時(shí)間性,經(jīng)絡(luò)辨證的溝通聯(lián)絡(luò)性等,均表明中醫(yī)辨證體系各有側(cè)重。整體觀下辨證體系的合理運(yùn)用是方證對(duì)應(yīng)的前提。
門九章教授認(rèn)為,功能態(tài)的分類是對(duì)仲景脈證的高度概括;脈證是一組有規(guī)律的人體功能變異現(xiàn)象;中醫(yī)治療的關(guān)鍵是在辨證基礎(chǔ)上對(duì)方證經(jīng)驗(yàn)的準(zhǔn)確把握。而經(jīng)方之治,治的是人體功能,是對(duì)功能態(tài)的調(diào)整。功能五態(tài)分類如下:①功能不足態(tài)即為正氣不足態(tài),臨床代表方劑為桂枝湯、四君子湯、小建中湯等。②功能不調(diào)態(tài)即臟腑氣血陰陽的失調(diào)、生理功能的紊亂,臨床代表方劑為小柴胡湯、逍遙散等。③功能衰微態(tài)指臟腑功能的極度衰弱,包括陽氣和陰精的極度虧損,臨床代表方劑為四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯、附子湯等。④功能失常態(tài)指臟腑組織變異及變態(tài)反應(yīng),較嚴(yán)重者出現(xiàn)惡性病變等,臨床代表方劑為自擬門氏保元湯等。⑤功能阻滯態(tài)指由于臟腑的各種病變,導(dǎo)致臟腑及氣血功能阻滯,不能發(fā)揮正常的生理功能,臨床代表方劑為承氣湯、大柴胡湯、十棗湯等。功能五態(tài)的設(shè)立為臨床辨證方法的選擇提供了一定方向,為不同功能態(tài)疾病的治療提供了較為明確的用藥原則。此種分類方式與當(dāng)前的“體質(zhì)學(xué)說”有異曲同工之效。此外,該分類便于初學(xué)者掌握。以小柴胡湯為例,《傷寒論》及《金匱要略》中涉及小柴胡湯的條文20余條,太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰病、厥陰病及婦人篇均有小柴胡湯的主證,充分反映了功能不調(diào)態(tài)存在的普遍性。這種普遍的、規(guī)律性的存在恰是我輩醫(yī)者應(yīng)準(zhǔn)確把握之要。
2.1 興陽溫運(yùn)——振興機(jī)體功能 《素問·生氣通天論》載:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明?!遍T九章教授認(rèn)為,慢性疾病、疑難病多病程日久,久則功能虛衰,陰陽兩虛。此類疾病的治療,恢復(fù)機(jī)體功能、補(bǔ)益陰陽當(dāng)為首要,然臨床實(shí)踐中興陽易而育陰難,因此通過溫?zé)崴幬镎駣^陽氣,振興人體功能,從而使疾病向愈,方為正途。門九章教授習(xí)用興陽解表法、興陽溫中法、興陽除痹法、興陽利水法及興陽通脈法。
案例1:患者,女,60歲,2018年9月3日初診。訴活動(dòng)后易心慌、胸悶1年余。刻下癥:怕冷,納差,大便不成形,舌紅胖,苔白膩,脈沉細(xì)。心電圖示:頻發(fā)房性期前收縮。予以四逆湯:制附片6 g(先煎),干姜4 g,炙甘草4 g;參苓白術(shù)散加減:黨參片9 g,茯苓12 g,桔梗6 g,炙甘草6 g,麩炒白術(shù)9 g,山藥15 g,芡實(shí)6 g,黃芩片6 g,7劑。水煎服,二方早晚交替服用。2019年9月17日復(fù)診:癥狀均減,繼服。
按語:四逆湯出自《傷寒論》,用于回陽救逆,治療心腎陽衰、陰寒內(nèi)甚所致疾病,門九章教授取其振奮陽氣、振興人體功能之意。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》,具有益氣健脾、滲濕止瀉之效,佐芡實(shí)健脾止瀉,黃芩清上焦郁熱。二方聯(lián)用各有主治,心、脾、腎陽氣得以振奮,脾氣健,濕邪祛。
2.2 大病以胃——維護(hù)功能修復(fù)之源 《素問·平人氣象論》曰:“平人之常氣稟于胃,胃者平人之常氣也,人無胃氣曰逆,逆者死?!薄按蟛 敝覆〕叹瞄L、癥狀復(fù)雜、病情危重、預(yù)后不良的一類疾病。《傷寒論》113條及《金匱要略》252條中參、草、棗、姜的使用頻率極高,佐證顧護(hù)胃氣的重要性。門九章教授認(rèn)為,扶助胃氣是恢復(fù)正常功能態(tài)的關(guān)鍵,只有顧護(hù)胃氣,危證才能轉(zhuǎn)安,疾病方可愈除。臨證大病每喜四君、建中之輩顧護(hù)胃氣。此法多用于功能不足態(tài)及功能衰微態(tài)。
案例2:患者,男,30歲,2019年9月25日就診。肺癌患者,行化療,第2個(gè)療程出現(xiàn)脫發(fā)、惡心、嘔吐及腹瀉,納差,不能進(jìn)食,無法完成化療。給予理中湯:小紅參5 g,白術(shù)9 g,炙甘草6 g,干姜5 g。水煎服,每2日1劑。1周后癥狀緩解,再次進(jìn)行化療。化療期間上方加姜半夏6 g,每日少量頻服,患者第3、4、5次化療期間堅(jiān)持服用,化療不良反應(yīng)減輕,不影響飲食。
按語:理中湯亦出自《傷寒論》,第396條述:“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,當(dāng)以丸藥溫之,宜理中丸。”該例患者本就肺脾皆虛,加之化療攻伐,身體羸弱顯見。因此,中醫(yī)治療首當(dāng)顧護(hù)后天生化之源,增益胃氣,以理中之小方治大病,凸顯小治與巧治。
2.3 聯(lián)合組方——重視整體觀與辨證觀的結(jié)合 凡大病、久病多病因復(fù)雜,寒熱、虛實(shí)及表里并見。從功能態(tài)而言,主要致病因素之一是功能失衡(主證),主要致病因素之二當(dāng)屬功能失衡誘發(fā)的飲停、痰阻、血瘀等病理產(chǎn)物(兼證)?;谏鲜霈F(xiàn)象,門九章教授認(rèn)為,慢性疾病及疑難疾病的演變規(guī)律比較穩(wěn)定,醫(yī)者可把握規(guī)律并預(yù)見性地聯(lián)合組方治療。如臨床運(yùn)用六君子湯與胃苓散的交替服用、小建中湯與小柴胡湯的交替服用等均取得滿意療效。其優(yōu)點(diǎn)主要有注重胃氣,體現(xiàn)大病以胃原則;體現(xiàn)中醫(yī)整體觀;便于主證與兼證同治;診中有治,治中有診。
案例3:患者,女,49歲,2018年5月7日初診。主訴:膀胱癌術(shù)后5年?,F(xiàn)病史:膀胱癌術(shù)后5年,自覺乏力,口干口苦,納差,眠差,大便不成形,胃脘部時(shí)有憋脹不適。1年前胃鏡示:慢性萎縮性胃炎。舌淡紅,苔白,尺脈沉。予以五苓散:茯苓10 g,桂枝10 g,麩炒白術(shù)10 g,澤瀉10 g,豬苓6 g;小兒異功散:黨參片9 g,麩炒白術(shù)9 g,茯苓12 g,炙甘草6 g,陳皮6 g。各10劑,早晚交替服。2018年2月4日二診:胃脘部憋脹,無惡心,眠可,自覺咽喉部有痰,大便不成形,下肢自覺憋脹,夜尿不多。舌淡紅,苔白,尺脈沉。給予香砂理中湯加減:干姜6 g,木香4 g,砂仁4 g(后下),陳皮6 g,姜半夏6 g,黨參片9 g,麩炒白術(shù)9 g,茯苓12 g,炙甘草6 g;參苓白術(shù)散加減:黨參片9 g,茯苓12 g,山藥15 g,桔梗6 g,炙甘草6 g,麩炒白術(shù)9 g,芡實(shí)9 g,黃芩片9 g。各10劑,早晚交替服。
按語:小兒異功散源于《小兒藥證直訣》,在四君子湯的基礎(chǔ)上加陳皮,意在行氣化滯、醒脾助運(yùn)。五苓散出自《傷寒論》,具有溫陽化氣、利水滲濕之效,“膀胱者,州都之官,氣化則能出矣”。香砂理中湯出自《醫(yī)燈續(xù)焰》,具有健脾和胃、溫中行氣之效。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》,具有益氣健脾、滲濕止瀉之效。
聯(lián)合方組方是門九章教授父親門純德先生在治療慢性病、疑難病時(shí)自創(chuàng)的特殊用方用藥形式[7]。這種組方方式是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,辨證基礎(chǔ)上,制訂的治療方案,即在每次診病之后,一次性地分別處以二首、三首,甚至更多的方劑,或輪流服用,或按一定的順序依次服用,既突出地解決疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面,又能顧及次要矛盾和矛盾的次要方面,也避免了大雜燴方,臨證治療某些疾病常能出奇制勝,取得滿意療效。
綜上所述,門九章教授提出的“功能五態(tài)學(xué)說”是基于深入研習(xí)《傷寒論》的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)踐凝煉出的寶貴經(jīng)驗(yàn),是中醫(yī)整體觀、辨證論治觀的具象化體現(xiàn),謹(jǐn)供同仁借鑒。