俯臥位通氣的應(yīng)用與并發(fā)癥管理研究進展

陳婷，李秋萍，姜利

對機械通氣患者采取俯臥式體位使全肺通氣更均一的通氣方式，最早由Bryan[1]于1974年提出，該體位作為一種簡便、易行的肺保護性通氣策略在臨床實踐中被推薦應(yīng)用。俯臥位通氣通過持續(xù)側(cè)轉(zhuǎn)和俯臥位能使血氧分壓提高20～69 mmHg，從而改善患者肺泡通氣及灌流[2]。一項納入12篇文獻(xiàn)的Meta分析指出，俯臥位通氣可顯著降低患者血二氧化碳分壓及顯著提高患者氧合指數(shù)[3]。多項研究及系統(tǒng)綜述結(jié)果均表明俯臥位通氣能起到改善氧合指標(biāo)、降低呼吸機相關(guān)肺損傷發(fā)生率及病死率的作用[4-7]。2019年法國《急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)管理指南》[6]中推薦對符合適應(yīng)證的患者及時應(yīng)用俯臥式體位，且GRADE證據(jù)級別為“強烈推薦”。然而俯臥位通氣在臨床的應(yīng)用狀況尚不明確，且該技術(shù)也被認(rèn)為會增加患者壓力性損傷等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，存在較大的護理難度。因此本研究通過對俯臥位通氣技術(shù)的應(yīng)用及并發(fā)癥的護理管理進行綜述，旨在為臨床護理實踐提供參考。

1 俯臥位通氣的臨床應(yīng)用

1.1應(yīng)用現(xiàn)狀 諸多證據(jù)顯示在低氧血癥患者中應(yīng)盡早使用俯臥位通氣，并應(yīng)成為使用體外膜肺氧合體外生命支持治療之前的首要選擇[8]。研究者表明所有難治性低氧血癥患者均應(yīng)俯臥位[6]，岳偉崗等[9]對9篇高質(zhì)量RCT 文章的Meta分析結(jié)果也顯示，對確診為重度 ARDS(PO2/FiO2≤150 mmHg)的患者盡早實施俯臥位通氣，并延長每次俯臥位通氣的持續(xù)時間，可能是降低ARDS 患者的病死率關(guān)鍵因素。然而醫(yī)生并不常規(guī)將其應(yīng)用于臨床實踐中。2016年一項納入5大洲50個國家459 個ICU 中的ARDS患者的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，在557例重度ARDS患者中，僅16.3%實施了俯臥位通氣來改善氧合[10]。2018年一項納入20個國家的前瞻性觀察性研究中，研究者對141個ICU的6 723例ARDS患者進行了調(diào)研，結(jié)果顯示至少采用過1次俯臥位通氣的比例僅為13.7%，輕中重患者的使用比例分別為5.9%、10.3%和32.9%[11]。國內(nèi)主要為單個機構(gòu)小樣本的研究，缺乏多中心的RCT研究，因此俯臥位通氣在國內(nèi)應(yīng)用情況尚無具體數(shù)據(jù)。楊靜等[12]開展的關(guān)于實施俯臥位通氣認(rèn)知的質(zhì)性研究顯示：俯臥位通氣重要性認(rèn)知不足、治療風(fēng)險高、人力資源受限、完善指導(dǎo)性流程和方案缺乏是影響俯臥位通氣在國內(nèi)臨床實踐中應(yīng)用的關(guān)鍵因素?？v觀國內(nèi)外研究結(jié)果，俯臥位通氣在臨床實踐中應(yīng)用尚不夠及時、有效，可能與醫(yī)務(wù)人員對其操作復(fù)雜性不了解及風(fēng)險評估不當(dāng)?shù)榷喾矫嬖蛴嘘P(guān)，還需設(shè)計針對性的改善方案以促進俯臥位通氣科學(xué)有效地應(yīng)用。

1.2實施俯臥位通氣的相關(guān)因素

1.2.1適用人群 有指南指出，診斷為嚴(yán)重ARDS及難治性低氧血癥患者均可進行俯臥位通氣技術(shù)[6-7]。但在實施俯臥位通氣治療前，還需排除患者是否存在以下禁忌證：面/頸部外傷或脊柱未固定者；近期行開胸或開腹手術(shù)；大面積燒傷；顱內(nèi)壓升高；咯血；需行心肺復(fù)蘇或除顫的高危患者[13]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者進行全面評估后再制定俯臥位通氣方案。

1.2.2介入時機 目前認(rèn)為呼氣末正壓通氣(Positive End Expiratory Pressure,PEEP)水平過高或傳統(tǒng)機械通氣不能改善氧合指數(shù)時，應(yīng)及時考慮俯臥位通氣，可在診斷ARDS后24～36 h給予[13]。也有研究顯示，明確診斷ARDS后12～24 h行臥位通氣也能促使患者受益，其90 d病死率明顯降低[14]。指南推薦對于早期重度ARDS患者，當(dāng)其氧分壓/吸氧濃度(PaO2/FiO2)<100 mmHg及PEEP水平>10 cmH2O時應(yīng)盡快進行俯臥位通氣[15]。Guerin等[16]對27個監(jiān)護病房466例氣管插管及機械通氣時間小于36 h的嚴(yán)重ARDS患者進行多中心、前瞻性、隨機對照試驗結(jié)果顯示,早期實施俯臥位通氣組28 d及90 d病死率明顯低于仰臥位通氣組。主流觀點建議在ARDS患者早期即可使用俯臥位通氣體位。

1.2.3通氣前準(zhǔn)備 俯臥位通氣前應(yīng)明確成員分工，至少4人，各成員均應(yīng)掌握相對應(yīng)的流程及配合要點。醫(yī)生負(fù)責(zé)制定俯臥位的翻身順序及持續(xù)時間，設(shè)置鎮(zhèn)靜目標(biāo)及鎮(zhèn)靜藥物劑量，確認(rèn)氣管導(dǎo)管和胃管位置；呼吸治療師負(fù)責(zé)評估患者動脈血氣結(jié)果、呼吸機設(shè)置、氣管導(dǎo)管固定方法，查看患者血氧飽和度及各設(shè)備線纜長度，調(diào)整呼吸機位置；臨床護士準(zhǔn)備翻身所用物品(床單、水膠體敷料、軟枕等)，調(diào)整腸內(nèi)喂養(yǎng)[17]。除全人工操作外，也可嘗試應(yīng)用翻身專用設(shè)備，Vollman俯臥輔助設(shè)備、Rotoprone翻身床等裝置，僅需1～2名工作人員即能完成1例患者俯臥位姿勢的擺放[18]。

1.2.4俯臥位角度 大多數(shù)研究較少提及俯臥位通氣患者的體位角度問題，但角度差異可能會造成不同的治療效果。一項試驗研究分析了水平俯臥位結(jié)合頭高足低俯臥位(傾斜角度>20°)的效果，結(jié)果顯示PaO2/FiO2比值從仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時均有明顯改善，結(jié)合頭高足低的俯臥位對患者氧合指標(biāo)改善更好[19]。李艷等[20]研究顯示，機械通氣患者采取頭低足高傾斜俯臥位,可以加強重力引流的作用,同時起到減緩心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫改善患者氧合。劉亞等[21]采用三種俯臥位角度用于ARDS患者，結(jié)果顯示0～5°俯臥位患者易發(fā)生不良事件，抬高床頭30～ 45°患者血氧改善最為明顯。

1.2.5通氣持續(xù)時長 長期俯臥位被認(rèn)為可能對中重度ARDS患者有益[22]，而7～8 h的俯臥位通氣時間對患者效果改善不明顯[23]。Munshi等[22]對8項研究2 129例數(shù)據(jù)進行Meta分析，結(jié)果顯示對于俯臥位通氣持續(xù)時間超過12 h的患者，其病死率顯著下降。7篇高質(zhì)量文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，目前證據(jù)充分支持在ARDS且PaO2/FiO2低于150 mmHg的患者中，結(jié)合使用保護性通氣策略和俯臥姿勢，持續(xù)16～20 h，可顯著降低病死率[24]。目前雖未形成俯臥位通氣持續(xù)時間的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但依據(jù)目前研究提示通氣時間應(yīng)不低于12 h。

2 俯臥位通氣的效果分析

2.1俯臥位通氣的優(yōu)勢 俯臥位通氣通過體位改變增加肺組織背側(cè)通氣、均一化肺內(nèi)胸腔壓梯度，改善肺組織應(yīng)力和應(yīng)變分布，促進分泌物清除，從而改善患者通氣及降低呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生[15]。俯臥位通氣在改善重度ARDS患者的氧合作用中顯示可提高ICU患者的生存率(相對死亡風(fēng)險降低16%)[25]。多項研究顯示，俯臥位通氣組28 d和90 d病死率分別為16.0%和23.6%，仰臥位通氣組28 d和90 d病死率分別為32.8%和41.0%，俯臥位組病死率顯著低于仰臥位通氣組(P<0.01)，并可減少機械通氣并發(fā)癥[26]，但對ICU住院率的影響沒有統(tǒng)計學(xué)意義[9]。國外學(xué)者從成本-效益的角度進行分析得出，若將俯臥位通氣的利用率從16%提高到65%，則在提高出院存活率的同時可增加醫(yī)院成本收益[27]。

2.2俯臥位通氣的風(fēng)險與不足 在輔助設(shè)備不完善的條件下，俯臥位通氣的實施過程至少需要4名或更多醫(yī)護人員共同完成[17]，同時俯臥位通氣使某些并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增高，且在俯臥位狀態(tài)下患者出現(xiàn)意外事件,緊急處理方法文獻(xiàn)記載比較少。因此，建議俯臥位通氣應(yīng)在充足的人力物力保障及完善的風(fēng)險預(yù)防措施與緊急預(yù)案下實施。

3 俯臥位通氣相關(guān)并發(fā)癥及管理

3.1顏面部水腫 俯臥位時患者顏面部處于低垂部位，容易出現(xiàn)水腫。一般輕度水腫患者在轉(zhuǎn)至仰臥位幾天后水腫便可消退。在俯臥位通氣過程中，給予保護敷料或墊高頭部15～30°能減輕水腫發(fā)生，如果患者面部水腫嚴(yán)重，可根據(jù)皮膚恢復(fù)情況確定除去保護敷料的時機，以免造成水腫部位皮膚撕裂傷[28]。俯臥位的同時如應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物易導(dǎo)致患者眼瞼松弛，眼球凸出，導(dǎo)致患者眼瞼、球結(jié)膜水腫等眼部并發(fā)癥。Bajwa等[29]研究顯示，行俯臥位通氣患者中約59%出現(xiàn)了結(jié)膜水腫。因此，實施俯臥位前應(yīng)做好眼部保護，及時粘貼眼部保護貼、涂眼藥膏等減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生[30]。

3.2壓力性損傷 壓力性損傷是俯臥位通氣患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為25.7%，主要為1期和/或2期，其在營養(yǎng)不良或長時間俯臥位通氣患者中更高發(fā)[31]。一項系統(tǒng)綜述顯示，俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷概率是未實施者的1.22倍[22]。Girard等[32]研究結(jié)果顯示，患者的壓力性損傷29%發(fā)生在面部，18%在前胸部，20%在骶骨，12%在腳跟，其他解剖部位25%?；颊呷绮⒋媛约膊?、低蛋白血癥，以及應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等均會增加壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險。指南指出，對于俯臥位通氣患者，至少每2小時翻身1次，翻身時需對胸部、膝部等高危部位進行評估，根據(jù)患者實際情況選擇在骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料[33]。將薄型軟質(zhì)泡沫硅膠敷料覆蓋于患者面部受壓處，并定時進行頭部位置調(diào)整可降低壓力性損傷的發(fā)生[34]。各種俯臥位床墊、頭枕的使用可在壓力性損傷的預(yù)防上起到一定效果，同時減輕護理工作量[35]。在俯臥位開展前，預(yù)見性地選擇合適敷料進行保護至關(guān)重要，同時也應(yīng)加強患者疾病管理，注重營養(yǎng)狀態(tài)改善，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)范化流程促進俯臥位技術(shù)的正確實施，使患者在實現(xiàn)治療目的的同時有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

3.3氣道相關(guān)并發(fā)癥 一項納入11篇隨機對照實驗的Meta分析結(jié)果顯示，與俯臥位通氣后氣道相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為20%，其中9.1%為非計劃性拔管和/或再插管(211/2 309)、10.8%為氣管導(dǎo)管阻塞[36]。俯臥位通氣可增加患者氣道堵塞風(fēng)險,其發(fā)生概率是未實施者的1.76倍[22]。岳偉崗等[37]研究結(jié)果雖顯示俯臥位通氣并未增加低氧患者非計劃拔管風(fēng)險的發(fā)生，但俯臥位通氣的實施需多人協(xié)助操作，較易發(fā)生導(dǎo)管移位。周建珍等[38]采用集束化護理策略被證實能有效降低氣道相關(guān)并發(fā)癥。在俯臥位通氣過程中應(yīng)加強管路的觀察與護理，記錄患者攜帶的管路名稱及置管長度，在翻身過程中由專人負(fù)責(zé)管路，加強團隊協(xié)作，避免出現(xiàn)管路脫出或移位[39]；合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、采用密閉式吸痰器按需吸痰也能一定程度上降低風(fēng)險。Chui等[25]指出，如果氣管導(dǎo)管出現(xiàn)脫出，若僅幾厘米可重新插入，若完全脫離氣管，短時間內(nèi)即可發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，應(yīng)立即將患者從俯臥位轉(zhuǎn)向仰臥，在患者處于仰臥位置時重新固定氣道管道。

3.4胃內(nèi)容物反流/誤吸 有研究顯示，俯臥位通氣患者誤吸的發(fā)生率為19.5%[40]。但從解剖結(jié)構(gòu)看，當(dāng)胃內(nèi)容物接近或進入食管下端括約肌易出現(xiàn)反流，但當(dāng)處于俯臥位時胃內(nèi)容物主要儲存在胃體部和胃竇部，遠(yuǎn)離下端食管括約肌，反而能減少反流[41]。王祎等[42]的研究也證實，與仰臥位相比，俯臥位患者的胃內(nèi)容物誤吸反而會減少。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)指南中提出：患者胃殘余量的大小與體位變換無關(guān),因此體位變換不會影響腸內(nèi)營養(yǎng)實施[43]。雖然俯臥位并不會顯著增加誤吸風(fēng)險，但從臨床安全性及患者舒適度方面，應(yīng)對腸內(nèi)營養(yǎng)進行相應(yīng)調(diào)整?？稍趯嵤└┡P位前暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，回抽出胃內(nèi)容物，在俯臥位后逐漸給予腸內(nèi)營養(yǎng)泵入[44]。Mitchell等[17]制定的規(guī)程中，要求在俯臥位前1 h停止腸內(nèi)喂養(yǎng)，俯臥位1 h后可恢復(fù)原先管飼速度。同時，使氣囊壓力維持在1.96～2.94 kPa，并在鼻飼后1～2 h盡量不要放松氣囊[45]。

3.5血流動力學(xué)紊亂 俯臥位使局部直接或間接受壓，導(dǎo)致腔靜脈、神經(jīng)、器官栓塞及局部軟組織損傷等，以致產(chǎn)生血流動力學(xué)紊亂[46]。Taccone等[47]開展的多中心隨機對照試驗結(jié)果顯示，與仰臥組相比，俯臥組患者發(fā)生并發(fā)癥的比例明顯更高(俯臥組為94.6%，而仰臥組為76.4%)，俯臥組患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)生頻次顯著高于仰臥組。Kipping等[48]的研究中也有約10%的患者出現(xiàn)血流動力不穩(wěn)定。盡管一項系統(tǒng)綜述的結(jié)果顯示俯臥位對于血流動力學(xué)的影響并不顯著[49]，但仍應(yīng)密切觀察患者血流動力學(xué)狀態(tài)、血氧飽和度、血氣檢測結(jié)果、呼吸機參數(shù)的變化，及時了解患者對俯臥位通氣的治療反應(yīng)。有研究者對出現(xiàn)血流動力紊亂的患者進行及時處理，發(fā)現(xiàn)并未產(chǎn)生任何不良后果[48]。有文獻(xiàn)報道，對出現(xiàn)室顫的患者在俯臥位狀態(tài)下進行了成功除顫[50]。提示醫(yī)務(wù)人員在實施俯臥位過程中，需實時監(jiān)測者血流動力學(xué)變化，根據(jù)其各指標(biāo)的變化及時處理，實時調(diào)整俯臥位方案，使患者最大程度受益。

4 小結(jié)

俯臥位通氣作為肺保護性策略在臨床實踐中被推薦應(yīng)用，其能有效改善患者氧合指標(biāo)、降低呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生率及病死率，已經(jīng)得到國內(nèi)外專家的廣泛認(rèn)可。但國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀顯示，其在臨床實踐中應(yīng)用尚不夠及時、有效。俯臥位通氣的開始時機、持續(xù)時間、有效的判斷標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥的預(yù)防為目前研究熱點。國內(nèi)尚缺乏多中心大樣本的RCT研究，缺少關(guān)于俯臥位通氣實施的權(quán)威性指南，臨床醫(yī)護人員對其操作復(fù)雜性及并發(fā)癥高風(fēng)險缺乏充分地了解，影響了俯臥位通氣在臨床的推廣應(yīng)用。在新型冠狀病毒肺炎危重癥患者的診治中，俯臥位通氣被寫入《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，使我們再次認(rèn)識到了俯臥位通氣的優(yōu)勢，作為重癥護理工作者應(yīng)不斷研究和改善俯臥位通氣護理方法，在有效預(yù)防并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，使更多患者受益。