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    李杰運(yùn)用疏肝健脾法辨治乳腺癌臨床經(jīng)驗(yàn)?

    2020-01-13 13:20:39桑毅婷
    關(guān)鍵詞:李杰肝郁疏肝

    桑毅婷,李 杰

    (1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029; 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科,北京 100053)

    乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,近年來(lái),全球女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率水平均呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢(shì),并且占全球女性全部惡性腫瘤發(fā)病、死亡的構(gòu)成也有所增加[1]。目前,乳腺癌的治療主要以西醫(yī)手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌、靶向、免疫治療等為主的綜合治療,但防治轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)仍是臨床面臨的重要難題。中醫(yī)藥治療乳腺癌具有一定特色,通過(guò)減輕放化療毒副反應(yīng),提高機(jī)體對(duì)放化療的敏感性、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,從而改善患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存。李杰教授是廣安門醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,治療乳腺癌時(shí)注重調(diào)暢情志,擅用疏肝健脾法、病證結(jié)合論治,對(duì)乳腺癌的治療具有獨(dú)特見(jiàn)解,并得到了較好的臨床效果。

    1 病證結(jié)合,明確核心病機(jī)

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),開(kāi)啟了辨病與辨證相結(jié)合之先河[2]。張仲景《傷寒雜病論》演化成辨病與辨證相結(jié)合的思想[3],確立了辨證原則,開(kāi)創(chuàng)了六經(jīng)辨證體系。隨著中醫(yī)理論的實(shí)踐與發(fā)展,形成了目前以辨病辨證相結(jié)合為主的診療模式。李杰治療乳腺癌認(rèn)為,病證結(jié)合應(yīng)先辨病后辨證。病是指通過(guò)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段,明確乳腺癌患者的病理分型、臨床分期、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、已行治療手段及并發(fā)癥鑒別等,再進(jìn)一步詢問(wèn)病史,詳細(xì)了解患者病情,明辨西醫(yī)的診斷。證是指根據(jù)望聞問(wèn)切四診所獲取的資料,對(duì)病因、病位、病性、病勢(shì)及病人體質(zhì)等進(jìn)行分析、歸納,對(duì)疾病某一階段的本質(zhì)作出基本判別,從而形成核心病機(jī),確定辨證的主方向。辨病是首要,辨證是主要,問(wèn)診中結(jié)合診斷、病因病機(jī)辨別其核心病機(jī),以此為重點(diǎn)確定主證。臨床運(yùn)用時(shí)需思路清晰,分清層次順序,若不分則會(huì)引起辨證論治過(guò)程中的混亂,導(dǎo)致盲目使用固定方劑對(duì)應(yīng)證型,甚至辨病與辨證分離,造成病證不符、方證不合的結(jié)果。因此,病證之間密不可分,病證結(jié)合更是凸顯論治的重要性,特別是在乳腺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的防治作用中更加顯著。病證結(jié)合的診療形式汲取了西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化診斷優(yōu)勢(shì),從本質(zhì)上鑒別乳腺癌,克服了無(wú)證可辨的局面;同時(shí)清楚明晰地直觀疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,并可估計(jì)疾病的鑒別、療效及預(yù)后[4]。

    中醫(yī)理論認(rèn)為乳腺癌是由于體內(nèi)正氣不足,外邪乘虛而入,導(dǎo)致邪氣亢盛,正氣虛衰,臟腑功能失調(diào)引起氣郁、痰濁、瘀血、熱毒日久膠滯于乳絡(luò)而成乳巖。各醫(yī)家對(duì)乳腺癌的辨證分型各有不同,李杰認(rèn)為女子以肝為先天,肝氣疏泄順暢,則氣血運(yùn)行順暢充于沖任,脾胃運(yùn)化健運(yùn)。元·朱震亨《格致余論篇》中記載:“憂怒抑郁,朝夕累積,脾氣消阻,肝氣積逆,遂呈隱核,名曰乳巖”。乳腺癌患者多因七情太過(guò),尤以情緒憤懣抑郁為主,影響肝經(jīng)循行,郁怒傷肝,致肝失疏泄、氣滯日久而化火;肝氣不疏則克伐脾土,或憂思傷脾,健運(yùn)失司,濕濁內(nèi)生形成痰飲,氣血痰三者互結(jié),阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不暢,以致氣滯、血瘀、痰凝內(nèi)蘊(yùn),結(jié)滯于乳絡(luò)漸成腫塊,而致乳腺癌發(fā)病。陳自民《婦人大全良方》曰:“此屬肝郁脾虛,氣血虧損”。故認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與肝郁脾虛證密切相關(guān)。臨床中分辨患者講述多個(gè)癥狀中的主要情志相關(guān)癥狀,辨別其核心病機(jī)為肝郁脾虛,抓住主證,以疏肝健脾為基本治則,結(jié)合兼證進(jìn)行藥物加減。

    2 疏肝健脾,調(diào)節(jié)氣機(jī)貫穿始終

    情志異常是導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生、加速乳腺癌發(fā)展的重要因素之一,在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上,情緒異常屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。肝屬木,主疏泄,宜調(diào)達(dá),肝的疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢,血流通暢,情志舒暢;若肝失疏泄,肝氣郁結(jié),木郁克土,其損在脾,脾虛困憊,運(yùn)化失職,漸致氣血虧虛。乳腺癌患者多肝郁脾虛,故確立了治療乳腺癌以疏肝健脾為基本。

    “百病皆生于氣也”。氣機(jī)失調(diào)是乳腺癌情志致病的主要機(jī)理。“怒氣則上,悲則氣消,驚則氣亂,思則氣結(jié)”“喜怒不節(jié)則傷臟”,可見(jiàn)氣機(jī)逆亂影響臟腑氣機(jī)升降,在肝表現(xiàn)為情緒激動(dòng)或低落、乳房脹滿或脹痛、脅肋脹痛、心煩易怒、善太息等肝氣郁結(jié)之證。李杰在治療上多以柴胡疏肝散為基礎(chǔ),酌加郁金、木香、青皮、預(yù)知子、川楝子等疏肝解郁行氣之品。肝氣宜升,膽火宜降,其中郁金苦寒降泄,川楝子苦寒清泄,可清肝膽火、泄郁熱,木香、青皮、預(yù)知子苦寒清泄肝胃,可疏肝胃之氣,諸藥共奏使肝氣調(diào)達(dá),氣機(jī)調(diào)暢,氣血疏通,臟腑功能得以正常;乳腺癌患者由于經(jīng)放化療、手術(shù)等治療已損及脾胃之氣,脾胃虛弱表現(xiàn)為納少形瘦、神疲乏力、惡心或嘔吐、呃逆、泛酸、腹脹、肢體困重、大便溏稀或便秘等,李杰先以四君子湯為基礎(chǔ)補(bǔ)氣健脾和胃,欲調(diào)氣機(jī)先補(bǔ)其氣,脾氣宜升,胃氣宜降,搭配生麥芽、雞內(nèi)金健脾開(kāi)胃,生麥芽為升脾要藥,雞內(nèi)金為降胃要藥,二藥合用意不在消導(dǎo),而在于使脾胃和合、氣機(jī)調(diào)暢、升降有序。由于肝木易于乘脾土,臨床中乳腺癌患者肝郁與脾虛多同時(shí)存在,故以疏肝理氣、健脾益氣為基本,將疏肝健脾類藥物結(jié)合運(yùn)用。

    緊抓乳腺癌肝郁脾虛的核心病機(jī),調(diào)理肝脾氣機(jī)貫穿疾病始終,氣機(jī)運(yùn)行如常,才能運(yùn)諸藥上下直達(dá)病所。

    3 巧用藥對(duì),對(duì)癥治療

    中醫(yī)藥治療乳腺癌旨在發(fā)揮其整體辨證施治獨(dú)特優(yōu)勢(shì),疏肝健脾為核心病機(jī),氣滯、血瘀、痰結(jié)、熱毒為病理要素,故以疏肝健脾為治療原則,兼以活血化瘀、健脾化痰、軟堅(jiān)散結(jié)等法則共同論治。藥對(duì)又稱對(duì)藥,是方劑配伍中特定的2味藥配對(duì),針對(duì)重點(diǎn)不適癥狀以促進(jìn)治療效果的一種配伍方式。李杰在臨床治療中善于應(yīng)用有效藥對(duì)治療腫瘤,根據(jù)患者個(gè)體差異重點(diǎn)治療相關(guān)癥狀。

    3.1 郁金配預(yù)知子

    郁金行氣化瘀,利膽退黃,長(zhǎng)于散肝經(jīng)瘀滯之濕熱腫痛?!侗静輦渌帯氛f(shuō):“行氣解郁;泄血,破瘀。涼心熱,散肝郁”。預(yù)知子疏肝行氣入氣分,兩者配伍疏肝行氣化瘀效更佳。

    3.2 青陳皮配半夏

    青皮歸經(jīng)偏肝膽,具有消堅(jiān)癖、溫瘧滯氣之效,兼消食寬胃;陳皮歸經(jīng)偏脾胃,《本草綱目》中說(shuō):“其治百病,總?cè)∑淅須庠餄裰?。同補(bǔ)藥則補(bǔ),同升藥則升,同降藥則降”。二藥各共用,肝脾同治,攻補(bǔ)兼施,配合清半夏和胃降逆,消痞散結(jié),相須為用,則痰消氣順,適用于乳腺癌痰濕內(nèi)蘊(yùn)所致的嘔惡痰涎、胸脘痞悶等,也適用于放化療中的惡心嘔吐、舌苔白厚膩等。

    3.3 綠萼梅配佛手

    綠萼梅疏肝解郁,開(kāi)胃生津;佛手疏肝理氣,和中化痰,兩者均有疏肝行氣之效,治療肝胃氣滯之脅肋脹痛、脘腹痞滿。綠萼梅醒脾、理氣和中,與佛手配伍健脾力度增強(qiáng);佛手歸肝脾胃肺經(jīng),《本草再新》言:“治氣舒肝,和胃化痰,破積,治噎膈反胃,消癥瘕瘰疬”。理氣化痰又兼消癥瘕之用,兩藥合用疏肝健脾之力更優(yōu),適用于乳腺癌癥見(jiàn)兩脅脹痛、腹?jié)M納呆等肝郁脾虛之證。

    3.4 地龍配雞血藤

    地龍清熱止痙、平肝息風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò),其提取物有明顯的溶栓和抗凝作用;雞血藤味苦甘、性溫?!讹嬈聟ⅰ酚涊d:“去瘀血,生新血,流利經(jīng)脈”。而其合用活血化瘀、通絡(luò)消腫,適用于乳腺癌術(shù)后上肢腫脹者。

    3.5 凌霄花、預(yù)知子配龜鱉甲

    凌霄花入血分,能涼血活血;預(yù)知子入氣分,疏肝行氣,兩者均有軟堅(jiān)散結(jié)之功效,且二者相須為用,疏肝理氣,活血散結(jié)而不傷正氣。鱉甲偏于入肝,軟堅(jiān)散結(jié)之力更強(qiáng);龜甲偏于入腎,扶正強(qiáng)壯之效更優(yōu),兩者合用攻補(bǔ)兼施。四藥合用破瘀消癥、養(yǎng)肝柔肝,適用于乳腺癌肝轉(zhuǎn)移。

    3.6 骨碎補(bǔ)配補(bǔ)骨脂

    骨碎補(bǔ)活血止血,補(bǔ)腎接骨入肝腎,治毒風(fēng)瘀血之骨痛;補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng),納氣止瀉,兩者合用適用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛非陰虛者。

    3.7 鹿銜草配透骨草

    鹿銜草補(bǔ)虛益腎,祛風(fēng)除濕,活血調(diào)經(jīng);透骨草祛風(fēng)除濕,舒筋活血,散瘀消腫,兩者合用適用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移氣陰兩虛者。

    4 調(diào)暢情志,重點(diǎn)前移,防治轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)

    情志失調(diào)與乳腺癌的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及生存期縮短存在密切關(guān)聯(lián)。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn),伴有情緒障礙的患者以實(shí)體瘤為主,尤見(jiàn)于乳腺癌、頭頸部腫瘤、肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌等惡性腫瘤。大量研究發(fā)現(xiàn),疏肝類中藥在臨床及實(shí)驗(yàn)中都表現(xiàn)出對(duì)乳腺癌治療的積極作用[5]。李杰認(rèn)為乳腺癌情緒障礙的核心病機(jī)為肝郁脾虛,治療“郁證”重在疏肝健脾,臨床善用疏肝健脾方為基礎(chǔ),常用柴胡、白芍、郁金、預(yù)知子、生黃芪、夏枯草、三七、甘草等進(jìn)行加減化裁。關(guān)于其作用機(jī)制的研究,李杰帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)通過(guò)建立抑郁障礙乳腺癌模型,研究IL3介導(dǎo)NKT細(xì)胞核的免疫抑制機(jī)制,觀察疏肝健脾方可能通過(guò)改善脾臟中NKT細(xì)胞核IL13的表達(dá)水平發(fā)揮治療作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,疏肝健脾方(或)聯(lián)合化療能有效地提高瘤前抑郁障礙型乳腺癌小鼠免疫功能,起到抗腫瘤作用[6]。

    中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”,其中“未病先防,既病防變”是中醫(yī)預(yù)防理論的精髓。短期的情志過(guò)極或長(zhǎng)期的情志不調(diào)可誘發(fā)腫瘤生成,甚至促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。李杰認(rèn)為提前干預(yù)情志不調(diào),調(diào)理預(yù)防情緒障礙,通過(guò)疏肝健脾類藥物的干預(yù),有助于抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展,對(duì)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、預(yù)防大有裨益。在臨床診療中,乳腺癌患者雖未表現(xiàn)出明顯的情緒障礙,因總核心病機(jī)不變,肝郁脾虛貫穿始終,疏肝健脾法為首要治則。如患者常出現(xiàn)口干口苦、兩脅脹滿不適、食之不下、胃脘不適、月經(jīng)不調(diào)等癥狀,究其病機(jī)為肝氣郁滯,肝脾不和,多以逍遙散或柴胡疏肝散為基礎(chǔ),常用柴胡、青陳皮、預(yù)知子、枳殼、佛手、郁金、綠萼梅、木香、萊菔子、谷芽等理氣疏肝運(yùn)脾和胃之藥。除了藥物治療外,還十分重視患者情緒的疏導(dǎo),對(duì)待患者態(tài)度和藹,平易近人,問(wèn)診過(guò)程耐心仔細(xì),給患者營(yíng)造舒適安心的就診環(huán)境,緩解患者緊張情緒,贏得患者信任,提高患者對(duì)抗疾病的信心。

    中醫(yī)防治乳腺癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā),在調(diào)節(jié)情志方面重點(diǎn)要前移,預(yù)防為主,調(diào)暢情志,使機(jī)體陰陽(yáng)平衡,達(dá)到“正氣存內(nèi),邪不可干”的目的。

    5 典型病案

    患者林某,女,55歲,山西人,2015年3月于北京腫瘤醫(yī)院行左乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)后病理顯示左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1/8),ER(+),PR(+),Her-2(-),術(shù)后化療1周期,擬行下一周期化療,首次就診于2015年5月:患者訴乏力,惡心,時(shí)有嘔吐,易煩躁,出汗,納差,入睡困難,眠淺易醒,舌淡胖,苔白膩,脈弦細(xì)?;颊叽藭r(shí)正處于化療期間,肝經(jīng)氣滯,郁而成積,脾胃虛弱,胃失和降,治宜疏肝健脾、益氣和胃,酌加活血化瘀之品。方藥:生黃芪30 g,知母10 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,陳皮10 g,竹茹10 g,清半夏9 g,合歡皮15 g,首烏藤15 g,雞血藤15 g,郁金12 g,預(yù)知子15 g,炒枳殼10 g,生蒲黃(包煎)10 g,生麥芽30 g,雞內(nèi)金15 g,甘草6 g,白花蛇舌草15 g,28劑水煎服,每日1劑,分2次服用。化療期間以該方為主辨證加減,順利完成化療周期。

    2015年10月復(fù)診:患者乏力,口干口苦,五心煩熱,轟然汗出,兩脅肋脹滿不適,納差,入睡困難較前有所改善,眠淺易醒,大便不成形,舌暗紅苔薄白,脈弦細(xì)?;颊呋?周期結(jié)束,辨證屬肝郁脾虛、氣血虧虛且眠不安,加入懷牛膝以補(bǔ)益肝腎,引血下行,加入珍珠母以重鎮(zhèn)安神。治以疏肝健脾安神、解毒抗癌,以中藥?kù)柟讨委煟乐无D(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。方藥: 牡丹皮15 g,炒梔子10 g,赤芍15 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,生蒲黃(包煎)10 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,代赭石15 g,黃芩10 g,仙鶴草15 g,炒枳殼10 g,珍珠母30 g(先煎),懷牛膝15 g,綠萼梅10 g,浮小麥30 g,甘草6 g,雞內(nèi)金30 g,生麥芽30 g,白花蛇舌草15 g,28劑水煎服,每日1劑。以該方辨證加減,每3個(gè)月復(fù)查1次,未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

    患者以后每月規(guī)律門診隨診,辨證施治,口服中藥療效較好,未訴明顯不適?,F(xiàn)乳腺癌術(shù)后4年余,2019年復(fù)查病情穩(wěn)定,未見(jiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。

    2019年5月21日復(fù)診:患者自訴咽中異物感,偶有晨起口苦,納可,時(shí)有泛酸,眠安,二便調(diào),舌尖紅,苔薄白,脈弦?;颊哒龤獬渥悖捎谇橹静凰?,肝郁日久,氣機(jī)失調(diào),脾虛生痰,痰氣相搏,結(jié)于咽喉。辨證屬肝郁脾虛、痰氣交阻,治以疏肝健脾、順氣化痰。處方:姜厚樸10 g,清半夏9 g,紫蘇梗15 g,赤芍15 g,炒枳殼10 g,黃芩10 g,仙鶴草15 g,山藥30 g,防風(fēng)15 g,煅瓦楞子15 g,蓮子肉15 g,浙貝母15 g,威靈仙15 g,生麥芽30 g,雞內(nèi)金15 g,甘草6 g,半枝蓮15 g?;颊呷栽陂T診隨診,術(shù)后4年病情穩(wěn)定,目前未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

    李杰在治療乳腺癌過(guò)程中認(rèn)為,中西醫(yī)結(jié)合治療宜佳,采用辨證與辨病相結(jié)合的個(gè)體化診療模式,以肝郁脾虛為核心病機(jī),疏肝健脾為基本治則,充分考慮患者的病理類型、分期、體質(zhì)差異等因素進(jìn)行辨證論治,配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療達(dá)到減毒增效、延長(zhǎng)患者生存期、提高患者生活治療、防治腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的目的。

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