論五診十綱對(duì)肺結(jié)節(jié)辨證論治的重要性※

周 淼,焦 莉,劉元元

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)獨(dú)一無(wú)二的內(nèi)容,證為秉要執(zhí)本,關(guān)乎治療、預(yù)后及康復(fù)。四診八綱是辨病辨證的基本方法,但已不能滿足臨床診病需求?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異,最新檢查技術(shù)使人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)已達(dá)到分子水平,臨床思維也隨之發(fā)生改變,由模糊變?yōu)榫珳?zhǔn),由宏觀變?yōu)槲⒂^,由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng),使許多尚在雛形的疾病被盡早發(fā)現(xiàn)及治療,病死率顯著降低,因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)成為不可缺少的診病手段。鄧鐵濤教授指出,應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)去發(fā)揚(yáng)中醫(yī),豐富中醫(yī)辨病辨證內(nèi)容,將傳統(tǒng)四診擴(kuò)大為望、聞、問(wèn)、切、查五診,并在陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)八綱的基礎(chǔ)上加入已、未兩綱,規(guī)范已病與未病的診斷,形成五診十綱新體系[1]。十綱中的未病,不僅包括無(wú)病的健康狀態(tài),也包括亞健康狀態(tài)和已生病但尚無(wú)表現(xiàn)的“隱證”“潛疾”。

肺結(jié)節(jié)就是現(xiàn)代檢查技術(shù)廣泛應(yīng)用而發(fā)現(xiàn)的“隱證”“潛疾”,并在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn),部分結(jié)節(jié)為肺癌早期雛形,其性不善,須恰當(dāng)處理?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺結(jié)節(jié)雖然先知先覺(jué),但缺少隨訪期干預(yù)措施,實(shí)為短板。相比之下,中醫(yī)擁有治未病的智慧,重視整體調(diào)治,可在肺結(jié)節(jié)治療中發(fā)揮獨(dú)特的效果。中西醫(yī)結(jié)合診治肺結(jié)節(jié)事半功倍,五診十綱勢(shì)在必行,現(xiàn)將該體系的重要性介紹如下。

1 彌補(bǔ)“司外揣內(nèi)”不足，確定病位、病性、病勢(shì)

“司外揣內(nèi)”又稱“以表知里”,是借助外在表現(xiàn)以推測(cè)內(nèi)部變化的思維方式,外在表現(xiàn)是重要線索,一旦缺少,無(wú)從考究?jī)?nèi)部。肺結(jié)節(jié)患者恰恰缺少外在臨床癥狀,常被漏診忽略,五診十綱可有力彌補(bǔ)上述不足,并能確定病位、病性、病勢(shì)等。胸部影像可顯示結(jié)節(jié)位置,確定病位在肺,且已積聚成形,依據(jù)“陽(yáng)化氣,陰成形”“積之始生,得寒乃生”的理論,結(jié)合位于內(nèi)部、缺乏表現(xiàn)、難以發(fā)現(xiàn)、生長(zhǎng)緩慢等特點(diǎn),得知肺結(jié)節(jié)病性符合未病、陰證、里證、寒證、虛證。另外,通過(guò)胸部影像定期隨訪,動(dòng)態(tài)觀察肺結(jié)節(jié)大小、密度、形態(tài)等變化,可為病勢(shì)的發(fā)展提供重要依據(jù)。

2 符合“見(jiàn)微知著”原則，探索結(jié)節(jié)病因病機(jī)

“見(jiàn)微知著”的核心含義為“局部是整體的縮影”,機(jī)體的局部病變包含整體生理病理信息的改變,因此可通過(guò)微小的變化測(cè)知整體情況。人們對(duì)肺結(jié)節(jié)原本不知不覺(jué),但胸部影像顯示病變真實(shí)存在,并認(rèn)為是邪濁聚集成的“點(diǎn)”[2]?！案Q一斑而知全豹”,通過(guò)這個(gè)“點(diǎn)”可知機(jī)體氣血陰陽(yáng)已出現(xiàn)失衡,由此可推測(cè)病因病機(jī)。朱佳教授認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)屬有形病理產(chǎn)物,病機(jī)為正氣虛損、痰瘀內(nèi)結(jié)[3]。魏華民等[4]總結(jié)花寶金教授經(jīng)驗(yàn),提出肺結(jié)節(jié)病性為“痰瘀窠囊”,強(qiáng)調(diào)痰夾瘀是結(jié)節(jié)發(fā)生演變的重要因素。夏逸飛等[5]提出孤立性肺結(jié)節(jié)病機(jī)為氣虛、氣郁或陰虛,導(dǎo)致痰瘀互結(jié),膠固難化。張曉梅認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)病機(jī)為肺虛痰瘀內(nèi)阻,治療以益肺、化痰、散瘀、通絡(luò)為原則[6]。

3 巧用“取象比類(lèi)”思維，尋求中藥治療結(jié)節(jié)

“天地萬(wàn)物者,不以數(shù)推,以象之謂也。”取象比類(lèi)是中醫(yī)思維方式之一,從陰陽(yáng)五行理論、藏象經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō),乃至病因病機(jī)和中藥功效,都存在“象”的身影。通過(guò)胸部影像,人們可以看見(jiàn)有些肺結(jié)節(jié)周邊存在毛刺,依據(jù)“用藥法象”,可選多刺植物入藥治療,如皂角刺等,此類(lèi)植物可活血化瘀、散結(jié)消腫,所謂“葉邊有刺皆消腫”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),皂角刺含有三萜及皂苷、黃酮、酚酸等成分,具有抗氧化、抗腫瘤、抗凝血、提高免疫力等作用。

4 結(jié)合“三因制宜”理念，輔助鑒別結(jié)節(jié)良惡性

“三因制宜”充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證施治,強(qiáng)調(diào)診、療、護(hù)要因人、因時(shí)、因地而不同,不可拘泥不變?；颊咴\斷為肺結(jié)節(jié)后,鑒別結(jié)節(jié)的良惡性是緊迫任務(wù),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有諸多檢查可供選擇,如功能顯像、穿刺活檢等,但如何做到安全、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì),實(shí)為難題。此時(shí)可將“三因制宜”與五診相結(jié)合,先篩查出肺癌高危人群,再量身定制檢查方法,方能事半功倍。例如,兩位體檢者均發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié),直徑大于1 cm,第1位體檢者,年齡20多歲,無(wú)煙酒嗜好,是低危人群,可常規(guī)隨訪；第2位體檢者,年齡超過(guò)60歲,吸煙指數(shù)500年支,根據(jù)“因年齡制宜”可知老年階段臟腑氣血已衰,正氣虛損,易生多種疾病,包括癌瘤等。又因長(zhǎng)期吸煙,煙火煉液為痰,痰聚成積,且肺與外界相通,煙霧邪毒最易侵入,導(dǎo)致宣降失常,邪毒長(zhǎng)期盤(pán)踞,日久成積[7],此為“因環(huán)境制宜”。綜上可知,第2位體檢者為肺癌高危人群,應(yīng)積極進(jìn)行肺癌排查。

5 小結(jié)

五診十綱新體系包括望、聞、問(wèn)、切、查五診和陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)、已未十綱。在肺結(jié)節(jié)疾病的臨床診療中,運(yùn)用五診十綱新體系有助于確定病位病性病勢(shì)、探索結(jié)節(jié)病因病機(jī)、指導(dǎo)辨證用藥、輔助鑒別結(jié)節(jié)良惡性,值得臨床推廣應(yīng)用。