新型冠狀病毒肺炎疫情防控時(shí)期主動(dòng)脈急癥患者診治的建議

舒暢，羅明堯，方坤，田川，張瑛，薛云飛，趙嘉偉，李毅清，吳龍，劉雋煒，邱雪峰，董念國(guó)

2019 年12 月，武漢出現(xiàn)多起不明原因肺炎病例[1-3]。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心從患者咽拭子樣本中鑒定出一種新型冠狀病毒，簡(jiǎn)稱“新冠病毒”。新冠病毒感染導(dǎo)致的新型冠狀病毒肺炎被世界衛(wèi)生組織命名為“COVID-19”，確診依靠新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性[3-4]。COVID-19 以輕癥多見(jiàn)，但高齡、體弱患者死亡率高，傳染性強(qiáng)[5-6]。

以急性主動(dòng)脈綜合征為主的主動(dòng)脈急癥，好發(fā)于低溫季節(jié)，目前正是急性主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈潰瘍的高發(fā)時(shí)期。由于其發(fā)病急、死亡率高，多數(shù)患者需要限期或緊急手術(shù)來(lái)挽救生命[7]。然而多渠道數(shù)據(jù)顯示，COVID-19 可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)流行，造成院內(nèi)聚集性感染甚至死亡[5]。因此，在疫情流行期，掌握COVID-19 防治知識(shí)，制定特殊時(shí)期主動(dòng)脈急癥患者救治流程，對(duì)于挽救患者生命并避免院內(nèi)感染和傳播十分重要。

1 總則

（1）組建疫情時(shí)期急診工作協(xié)調(diào)組和COVID-19 篩查臨床專家組，制定篩查流程。建議醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)組建由臨床科室和職能部門構(gòu)成的工作協(xié)調(diào)組（簡(jiǎn)稱工作組），可由醫(yī)務(wù)處、急診科、心外科、血管外科、檢驗(yàn)科、影像科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、麻醉科、體外循環(huán)科、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、輸血科、院感科（感控部門）等科室負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)工作流程制定和工作協(xié)調(diào)。同時(shí)建立由急診科、心外科、呼吸科、重癥科、檢驗(yàn)科、影像科等科室高年資醫(yī)師組成的COVID-19 篩查臨床專家組（簡(jiǎn)稱專家組），負(fù)責(zé)診療方案制定和實(shí)施，以及對(duì)主動(dòng)脈急癥患者進(jìn)行COVID-19 的排查會(huì)診。

（2）急診科建議設(shè)置發(fā)熱患者通道、普通患者通道和醫(yī)護(hù)人員通道，或類似分區(qū)。疫情期間，建議在急診科單獨(dú)設(shè)置隔離區(qū)域，用于初步篩查、隔離和治療有關(guān)患者[6]。

（3）所有主動(dòng)脈急癥患者，均可能危及生命，需立即告病危，常規(guī)予以絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓、心率等基礎(chǔ)治療。

（4）所有主動(dòng)脈急癥患者，都視為潛在的COVID-19 患者，予以迅速初篩：包括疫區(qū)流行病學(xué)接觸史、血常規(guī)、雙肺CT、呼吸道標(biāo)本病毒核酸檢測(cè)等。區(qū)分感染風(fēng)險(xiǎn)度，實(shí)施不同的隔離防護(hù)級(jí)別。所有患者及陪診人員需戴口罩。

（5）確診COVID-19 患者需在定點(diǎn)醫(yī)院就診，首選保守治療。

（6）醫(yī)務(wù)人員在急診和隔離病房開(kāi)展診療活動(dòng)時(shí)，需視情況采取防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按流程穿脫個(gè)人防護(hù)裝備，禁止穿著個(gè)人防護(hù)裝備離開(kāi)污染區(qū)，避免交叉污染。

（7）合理安排醫(yī)務(wù)人員工作，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀者應(yīng)及時(shí)排查，必要時(shí)隔離。尤其是密切接觸確診或疑似COVID-19 患者的醫(yī)務(wù)人員，需隔離觀察。

2 疫期主動(dòng)脈急癥患者的接診和術(shù)前處理

2.1 急診接診

2.1.1 排查新型冠狀病毒肺炎的可能性

病史和臨床癥狀：記錄包括疫區(qū)逗留、與確診COVID-19 患者接觸史在內(nèi)的流行病學(xué)史，發(fā)熱或呼吸道癥狀，發(fā)熱門診就診史等。可采取書(shū)面承諾書(shū)的形式，請(qǐng)患者及家屬填寫(xiě)上述情況，并承諾遵守疫期的有關(guān)法律規(guī)章，簽字存檔。

影像學(xué)排查：對(duì)于考慮主動(dòng)脈急癥的患者，應(yīng)通過(guò)綠色通道盡快完善主動(dòng)脈增強(qiáng)CT，并完成肺窗口頭報(bào)告，第一時(shí)間判斷有無(wú)肺炎影像學(xué)改變。將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT 室過(guò)程中，患者全程佩戴口罩，醫(yī)護(hù)人員穿戴臨床二級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備。對(duì)于疑似患者，需提前請(qǐng)專家組會(huì)診，檢查走專用通道，并嚴(yán)格消毒，必要時(shí)醫(yī)護(hù)人員穿戴臨床三級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備。

判斷COVID-19 的風(fēng)險(xiǎn)度：如上述均為陰性，暫不考慮COVID-19。如有上述涉及的流行病學(xué)史、發(fā)熱或呼吸道癥狀、肺炎影像學(xué)特征表現(xiàn)之一，應(yīng)第一時(shí)間由專家組會(huì)診，判斷“暫不考慮COVID-19”或“疑似COVID-19”。暫不考慮COVID-19 者，按照一般流程繼續(xù)接受常規(guī)診療，但由于疫期無(wú)法完全排除無(wú)癥狀感染，建議診療過(guò)程常規(guī)予以二級(jí)防護(hù)。疑似COVID-19 者，需在2 h內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并盡快采集呼吸道標(biāo)本進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)。鼻咽拭子較為常用，但為提高核酸檢測(cè)陽(yáng)性率，應(yīng)盡可能留取痰液，實(shí)施氣管插管者可采集下呼吸道分泌物，并盡快送檢。與COVID-19 患者有密切接觸的患者，即使其他常見(jiàn)呼吸道病原體檢測(cè)陽(yáng)性，也應(yīng)進(jìn)行新冠病毒病原學(xué)檢測(cè)。疑似病例連續(xù)兩次新冠病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣至少間隔1 d）方可排除。

符合確診或疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，如本單位不具備接收條件，應(yīng)在盡可能保證安全的前提下，盡快轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院[3,8]；如具備接收條件或病情不具備轉(zhuǎn)運(yùn)條件的，應(yīng)實(shí)施單間隔離和三級(jí)防護(hù)。隔離區(qū)域如有確診或疑似病例轉(zhuǎn)出，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)其接觸環(huán)境進(jìn)行終末消毒。

2.1.2 主動(dòng)脈急癥的確診和治療方案制定

各項(xiàng)檢查尤其是主動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）完成后，外科醫(yī)師結(jié)合臨床表現(xiàn)，立即判斷是否需要手術(shù)。一般分為不需急診手術(shù)和需要急診手術(shù)兩種情況，不需急診手術(shù)者還可細(xì)分為以下三類：（1）無(wú)手術(shù)指征或無(wú)手術(shù)條件，保守治療；（2）需擇期手術(shù)；（3）需限期手術(shù)。須結(jié)合是否合并COVID-19 綜合制定治療方案。

由于COVID-19 的表現(xiàn)多樣[3,5]，例如，感染者可能無(wú)癥狀且咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陰性，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源，因此，在疫情流行期，無(wú)疫區(qū)直接接觸史、無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)、肺部CT 陰性甚至新冠病毒核酸檢測(cè)陰性的患者，仍無(wú)法完全排除COVID-19 的可能。同時(shí)考慮醫(yī)院為高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所，推薦“擇期手術(shù)適當(dāng)推遲（減少疫期手術(shù)），限期手術(shù)術(shù)前排查（隔離觀察至潛伏期結(jié)束），急診手術(shù)嚴(yán)格防護(hù)”的治療原則。

2.1.2.1 不需急診手術(shù)者

不需急診手術(shù)者包括三類：（1）無(wú)手術(shù)指征或無(wú)手術(shù)條件者：如急性主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，厚度小，主動(dòng)脈無(wú)明顯增粗，不伴潰瘍和夾層，或主動(dòng)脈夾層，但合并癥嚴(yán)重、無(wú)法耐受手術(shù)等，可予以離院或住院保守治療，如控制血壓和心率、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等，制定藥物治療方案，適時(shí)再次復(fù)查。（2）需擇期手術(shù)者：病情一般相對(duì)平穩(wěn)，暫予保守治療，疫情過(guò)后再預(yù)約手術(shù)。充分宣教，告知疫期手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范實(shí)施藥物治療。若病情加重，隨時(shí)重新評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)。（3）需限期手術(shù)者：病情一般較重，完成急診篩查流程后，可收入病房觀察區(qū)，最多一名固定家屬陪同，盡量隔離期結(jié)束再安排手術(shù)。

病房應(yīng)臨時(shí)設(shè)置相對(duì)隔離的觀察區(qū)，所有進(jìn)入人員均需測(cè)量體溫?；颊呔鶓?yīng)安排單人間，配置專門醫(yī)護(hù)人員，參照發(fā)熱門診防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防護(hù)[9]。嚴(yán)格管理入口，無(wú)特殊情況謝絕家屬探訪，可固定安排一名身體健康的家屬陪護(hù)，陪護(hù)期間家屬不可離院，全程佩戴醫(yī)用口罩。

急診轉(zhuǎn)入病房觀察區(qū)的患者，需要限期手術(shù)者，如觀察期完全無(wú)異常、肺部CT 和新冠病毒核酸檢測(cè)均為陰性，根據(jù)病情安排手術(shù)。條件允許時(shí)觀察超過(guò)最長(zhǎng)潛伏期再安排手術(shù)。如有條件，術(shù)前再次復(fù)查肺部CT 和呼吸道標(biāo)本新冠病毒核酸檢測(cè)，以最大限度排查感染可能。觀察期間如出現(xiàn)發(fā)熱或感染相關(guān)表現(xiàn)，盡快邀請(qǐng)專家組會(huì)診，如疑似COVID-19，必須立即啟動(dòng)篩查流程[3]，且需在定點(diǎn)醫(yī)院救治[9]。

2.1.2.2 需急診手術(shù)者

需急診手術(shù)者病情危重，隨時(shí)可能死亡，如Stanford A 型主動(dòng)脈夾層、Stanford B 型主動(dòng)脈夾層合并臟器嚴(yán)重缺血、主動(dòng)脈破裂等，按照二級(jí)防護(hù)原則緊急術(shù)前準(zhǔn)備。

無(wú)COVID-19 證據(jù)和表現(xiàn)的患者：主刀醫(yī)生和醫(yī)院專家組評(píng)估后，確認(rèn)有急診手術(shù)指征、無(wú)COVID-19 證據(jù)。在疫情流行期，由于無(wú)疫區(qū)直接接觸史、無(wú)臨床表現(xiàn)、肺部CT 陰性甚至新冠病毒核酸檢測(cè)陰性的患者仍無(wú)法完全排除COVID-19 的可能，實(shí)施急診手術(shù)需十分警惕。除常規(guī)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，再次交代疫情防控須知（同前述承諾書(shū)）。建議緊急啟動(dòng)呼吸道標(biāo)本的新冠病毒核酸檢測(cè)。如有條件和必要，術(shù)前24 h 可再次復(fù)查肺部CT 和新冠病毒核酸檢測(cè)。

疑似（或確診）合并COVID-19 的患者：此類患者需在定點(diǎn)醫(yī)院隔離救治。除需搶救生命外，原則上不宜在感染控制之前施行主動(dòng)脈手術(shù)。為疑似（或確診）COVID-19 病例行急診手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)盡可能明確診斷，確診COVID-19 的患者可積極予以中西醫(yī)結(jié)合治療[3]，恢復(fù)至連續(xù)兩次新冠病毒核酸檢測(cè)（間隔1 d）轉(zhuǎn)陰，再評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)。此舉既能為手術(shù)創(chuàng)造條件，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，也能有效避免手術(shù)室、術(shù)后監(jiān)護(hù)室聚集性感染導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)失靈。

術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程須嚴(yán)格遵守相關(guān)防護(hù)規(guī)定，嚴(yán)防感染擴(kuò)散[9-10]。措施包括：（1）醫(yī)護(hù)人員穿戴臨床三級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備。（2）隔離病房在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施。具體包括：進(jìn)出隔離病房，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》，正確實(shí)施手衛(wèi)生，按照標(biāo)準(zhǔn)流程穿脫防護(hù)用品，合適位置懸掛流程圖，配置穿衣鏡；配備感控人員督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品，防止污染；用于診療疑似或確診患者的醫(yī)療器具及護(hù)理物品專人專用。（3）手術(shù)知情同意書(shū)盡量由與患者無(wú)密切接觸史的家屬簽署；與患者密切接觸的家屬，應(yīng)建議其定點(diǎn)醫(yī)院就診，在隔離狀態(tài)下通過(guò)視頻或語(yǔ)音溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并錄像、錄音。（4）為疑似（或確診）患者實(shí)施可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如氣管插管、無(wú)創(chuàng)通氣、氣管切開(kāi)、插管前手動(dòng)通氣、支氣管鏡檢查、心肺復(fù)蘇等），防護(hù)措施包括：采取空氣隔離措施；佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行密閉性能檢測(cè)；眼部防護(hù)（如護(hù)目鏡或面罩）；穿防體液滲入的長(zhǎng)袖隔離衣，戴手套；房間中人數(shù)限制在患者所需護(hù)理和支持的最低數(shù)量。

3 疫期主動(dòng)脈急診手術(shù)的術(shù)中處理

3.1 無(wú)新型冠狀病毒肺炎證據(jù)和表現(xiàn)的患者

已在院內(nèi)度過(guò)觀察期（病毒感染潛伏期），無(wú)任何COVID-19 證據(jù)和表現(xiàn)的患者，可參照疫期常規(guī)手術(shù)處置方法實(shí)施。針對(duì)尚未度過(guò)觀察期的患者，包括從病房或急診上手術(shù)臺(tái)，盡管未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)，仍建議按照臨床二級(jí)防護(hù)措施進(jìn)行防護(hù)和管理。主動(dòng)脈急診手術(shù)包括開(kāi)放手術(shù)、腔內(nèi)修復(fù)和雜交手術(shù)三類，現(xiàn)就具有共性的防護(hù)措施和注意事項(xiàng)作一簡(jiǎn)述。

3.1.1 手術(shù)室準(zhǔn)備

手術(shù)應(yīng)安排在專用手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行消毒處理。還應(yīng)在專門區(qū)域設(shè)置緩沖區(qū)用于脫卸個(gè)人防護(hù)裝備，緩沖區(qū)需要配備洗消設(shè)施。在確保手術(shù)正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量把室內(nèi)非必需物品移出手術(shù)間。手術(shù)床用一次性中單雙層完全覆蓋。

根據(jù)手術(shù)方案?jìng)淦餍蛋?，另?zhǔn)備一次性無(wú)菌敷料手術(shù)包、一次性無(wú)菌防水手術(shù)衣、一次性無(wú)菌手套等，一次性污染盤（放置接觸患者體液后的污染物品），污物桶套雙層醫(yī)用污物袋，以防破口造成污染。

將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室過(guò)程中，患者全程佩戴醫(yī)用口罩，醫(yī)護(hù)人員穿戴臨床二級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備。

3.1.2 手術(shù)人員準(zhǔn)備

手術(shù)臺(tái)上人員，包括術(shù)者、助手、洗手護(hù)士等應(yīng)穿工作服（外科刷手服）。正確穿戴臨床二級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備（正確穿戴順序：一次性手術(shù)帽、一次性醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、一次性防護(hù)面屏、一次性鞋套），經(jīng)正確外科洗手程序后，穿防滲無(wú)菌手術(shù)衣，戴一次性無(wú)菌乳膠手套。

手術(shù)間內(nèi)人員，包括麻醉師、體外循環(huán)師、巡回護(hù)士等應(yīng)穿工作服（外科刷手服）。正確穿戴臨床二級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備（正確穿戴順序：一次性手術(shù)帽、一次性醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、一次性防護(hù)面屏、一次性醫(yī)用隔離服、一次性鞋套、一次性乳膠手套），經(jīng)相互檢查確認(rèn)后，方可進(jìn)入手術(shù)間。

皮膚有破損的醫(yī)務(wù)人員原則上不參加手術(shù)。

3.1.3 手術(shù)操作注意事項(xiàng)

首選簡(jiǎn)單、有效的術(shù)式，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時(shí)間為總體原則。

手術(shù)過(guò)程中如需特殊物品，盡量由手術(shù)室外機(jī)動(dòng)人員取送，減少巡回護(hù)士離開(kāi)手術(shù)間次數(shù)，避免手術(shù)間外環(huán)境污染。

參加手術(shù)人員應(yīng)當(dāng)熟練配合，加強(qiáng)保護(hù)，防止血液或體液濺入眼中。防止銳利器械刮破或撕裂防護(hù)服和手套，避免患者的血液及引流物污染工作人員皮膚。傳遞器械時(shí)要求平穩(wěn)、準(zhǔn)確，特別是在遞刀和針等銳利器械時(shí)，避免刺傷。

術(shù)中污染廢物由器械護(hù)士集中收在一次性無(wú)菌垃圾袋中，不可隨意向臺(tái)下丟棄，以防血液污染地面。

如果術(shù)中發(fā)生血液或體液污染物品或地面，應(yīng)使用一次性吸水材料完全覆蓋后，用5 000～10 000 mg/L 的足量含氯消毒液澆在吸水材料上，作用30 min 以上（或能達(dá)到高水平消毒的消毒干巾），小心清除干凈。清除過(guò)程中避免接觸污染物，清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置。

盛放患者標(biāo)本的容器須防止?jié)B漏與破損。設(shè)置專用工具和流程送檢標(biāo)本，并有記錄。送檢標(biāo)本途中加套雙層清潔塑料袋。

3.1.4 手術(shù)完成離室前處理

手術(shù)結(jié)束后，首先將患者身上的所有監(jiān)護(hù)儀器線路取下并消毒處理?；颊呱眢w上各種管路要連接緊密，防止脫落避免污染環(huán)境。局部傷口處在敷料外用一次性中單覆蓋，手術(shù)推車用雙層一次性中單完全包裹，然后將患者妥善保護(hù)后推出手術(shù)室。

參加手術(shù)人員至緩沖區(qū)，按照正確順序脫卸臨床二級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備。脫卸時(shí)皮膚避免觸污染面。脫下的防護(hù)眼罩、長(zhǎng)筒膠鞋等非一次性使用的物品，應(yīng)直接放入盛有消毒液的容器內(nèi)。一次性使用的物品，應(yīng)放入黃色醫(yī)療廢物收集袋中作為醫(yī)療廢物集中處置。脫卸防護(hù)裝備的每一步結(jié)束均應(yīng)進(jìn)行手消毒，所有防護(hù)裝備全部脫完后再次手消毒。

手術(shù)間術(shù)后需要嚴(yán)格消毒。若患者尚未度過(guò)觀察期，該手術(shù)間當(dāng)日盡量避免接臺(tái)實(shí)施其他手術(shù)。

3.2 疑似或確診新型冠狀病毒肺炎的患者

疑似或確診COVID-19 患者應(yīng)當(dāng)就地隔離，不具備收治條件的應(yīng)妥善轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。確診感染者，必須嚴(yán)格把握急診手術(shù)指征，有明確COVID-19 證據(jù)且肺部征象典型并影響呼吸功能者，先考慮保守治療。為疑似患者實(shí)施手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)措施須參照確診患者的要求執(zhí)行，醫(yī)護(hù)人員均須在前述個(gè)人防護(hù)基礎(chǔ)上穿戴臨床三級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備。

3.2.1 手術(shù)室準(zhǔn)備

手術(shù)應(yīng)安排在專用于呼吸道傳染病患者的負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)結(jié)束后消毒處理。應(yīng)設(shè)置專門的緩沖區(qū)用于脫卸防護(hù)裝備，緩沖區(qū)需要配備洗消設(shè)施。在確保手術(shù)正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上盡量把室內(nèi)非必需物品移出手術(shù)間，手術(shù)床用一次性中單雙層完全覆蓋。

根據(jù)手術(shù)方案?jìng)淦餍蛋?，另?zhǔn)備一次性無(wú)菌敷料手術(shù)包、一次性無(wú)菌防水手術(shù)衣、一次性無(wú)菌手套等，一次性污染盤（放置接觸患者體液后的污染物品），污物桶套雙層醫(yī)用污物袋，以防破口造成污染。

將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室過(guò)程中，經(jīng)專用通道、專用電梯進(jìn)入手術(shù)間，患者經(jīng)過(guò)后須嚴(yán)格消毒?；颊咝枰膛宕麽t(yī)用防護(hù)口罩，醫(yī)護(hù)人員要穿戴臨床三級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備。

3.2.2 手術(shù)人員準(zhǔn)備

手術(shù)臺(tái)上人員，包括術(shù)者、助手、洗手護(hù)士等應(yīng)穿工作服（外科刷手服）。正確穿戴臨床三級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備（正確穿戴順序：一次性手術(shù)帽、一次性醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性醫(yī)用防護(hù)服、內(nèi)層一次性乳膠手套、內(nèi)層一次性靴套、外層一次性鞋套、護(hù)目鏡、一次性防護(hù)面屏、經(jīng)手消毒后穿戴防滲無(wú)菌手術(shù)衣、一次性無(wú)菌乳膠手套），經(jīng)相互檢查確認(rèn)后，方可進(jìn)入手術(shù)間。

手術(shù)間內(nèi)人員，包括麻醉師、體外循環(huán)師、巡回護(hù)士等應(yīng)更換個(gè)人衣物并穿工作服（外科刷手服）。正確穿戴臨床三級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備（正確穿戴順序：一次性手術(shù)帽、一次性醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性醫(yī)用防護(hù)服、內(nèi)層一次性乳膠手套、一次性醫(yī)用隔離衣、外層一次性乳膠手套、內(nèi)層一次性靴套、外層一次性鞋套、護(hù)目鏡、一次性防護(hù)面屏），經(jīng)相互檢查確認(rèn)后，方可進(jìn)入手術(shù)間。

皮膚有破損者不參加手術(shù)。嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員參觀和出入。

3.2.3 手術(shù)操作注意事項(xiàng)

首選簡(jiǎn)單、有效的術(shù)式，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時(shí)間為總體原則。

在3.1.3 無(wú)感染證據(jù)患者術(shù)中注意事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，巡回護(hù)士手術(shù)期間不應(yīng)離開(kāi)手術(shù)間，以避免手術(shù)室外的環(huán)境污染，取送物品須由手術(shù)室外專人與室內(nèi)巡回護(hù)士交接，且互不跨越工作區(qū)域。術(shù)前準(zhǔn)備充足，減少開(kāi)關(guān)門傳遞物品次數(shù)。

患者標(biāo)本必須存放于堅(jiān)固容器，以防滲漏與破損。設(shè)置專用工具和流程送檢標(biāo)本，并有記錄。送檢標(biāo)本途中加套雙層清潔塑料袋，標(biāo)明“新冠病毒陽(yáng)性”字樣。

3.2.4 手術(shù)完成離室前處理

參加手術(shù)人員在污染區(qū)脫卸外層鞋套、外層一次性手術(shù)衣或隔離衣、外層手套、一次性防護(hù)面屏、一次性防護(hù)鏡。然后至緩沖區(qū)，按照正確順序脫卸其余臨床三級(jí)個(gè)人防護(hù)裝備（一次性防護(hù)服、內(nèi)層手套、內(nèi)層靴套、一次性醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性手術(shù)帽）。脫卸時(shí)皮膚避免觸污染面。脫下的防護(hù)眼罩、長(zhǎng)筒膠鞋等非一次性使用的物品，應(yīng)直接放入盛有消毒液的容器內(nèi)。一次性使用的物品，應(yīng)放入黃色醫(yī)療廢物收集袋中作為醫(yī)療廢物集中處置。脫卸防護(hù)裝備的每一步結(jié)束均應(yīng)進(jìn)行手消毒，所有防護(hù)裝備全部脫完后再次手消毒。

手術(shù)間術(shù)后需要嚴(yán)格消毒，當(dāng)日不可接臺(tái)實(shí)施其他手術(shù)。

其余同3.1.4 無(wú)感染證據(jù)患者注意事項(xiàng)。

4 疫期主動(dòng)脈急診手術(shù)的術(shù)后處理

主動(dòng)脈急診手術(shù)患者病情多危重，術(shù)后虛弱，多需使用呼吸機(jī)，由于目前無(wú)法完全排除COVID-19 的可能，因此術(shù)后護(hù)理既重要又具有危險(xiǎn)性。已在院內(nèi)度過(guò)觀察期（病毒感染潛伏期），無(wú)任何COVID-19 證據(jù)和表現(xiàn)的患者，可按疫期常規(guī)手術(shù)后的方法處理。針對(duì)尚未度過(guò)觀察期的患者，即便無(wú)感染證據(jù)，仍建議臨床二級(jí)防護(hù)。對(duì)疑似或確診患者，醫(yī)護(hù)人員必須采取三級(jí)防護(hù)措施，并盡快明確疑似患者的診斷。下面以患者術(shù)后回到ICU治療為例，闡述注意事項(xiàng)。

4.1 無(wú)新型冠狀病毒肺炎證據(jù)和表現(xiàn)的主動(dòng)脈術(shù)后患者

4.1.1 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員首診流程

接診前，ICU 醫(yī)護(hù)人員需要充分了解患者基本病情，包括流行病學(xué)史、體溫、呼吸道癥狀、血象、肝腎功能、血?dú)夥治?、肺CT 等術(shù)前資料和術(shù)中情況。

接診時(shí)，ICU 醫(yī)護(hù)人員穿工作服、一次性隔離衣（帶氣管插管的患者），戴工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩及手套，接診從手術(shù)室轉(zhuǎn)回的患者。連接各種輸液及測(cè)壓管路的操作人員，需戴乳膠手套，如果操作有噴濺可能污染連接調(diào)試呼吸機(jī)的人員，還需穿戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫以及血象、肝腎功、心肌酶、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉等，及時(shí)檢查X 線胸片。

與手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員交接完畢后，ICU 醫(yī)護(hù)人員穿戴工作服、工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩進(jìn)行日常護(hù)理。處理患者的血液、分泌物或排泄物時(shí)，加戴乳膠手套，按感染患者醫(yī)療廢棄物原則集中處理。

4.1.2 重癥監(jiān)護(hù)病房日常護(hù)理

主動(dòng)脈術(shù)后患者的監(jiān)測(cè)、化驗(yàn)、護(hù)理、治療措施均須按照常規(guī)進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行密切醫(yī)學(xué)觀察，尤其重視體溫、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、X 線胸片等相關(guān)檢查結(jié)果，必要時(shí)復(fù)查新冠病毒核酸檢測(cè)和肺部CT，以排查潛伏期感染病例。

帶氣管插管患者，要求呼吸機(jī)管路實(shí)行密閉式氣道管理，吸痰等操作要保證患者氣道與外界無(wú)連通。當(dāng)需要開(kāi)放氣道，施行與外界可能發(fā)生氣溶膠或分泌物噴濺的操作時(shí)，如拔管、氣管插管、纖維支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗等，需要戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、乳膠手套、穿醫(yī)用防護(hù)服（可加一次性防滲透隔離衣），必要時(shí)佩戴呼吸頭罩。注意動(dòng)作輕柔，避免分泌物飛濺。

為不帶氣管插管患者實(shí)施護(hù)理或操作，需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行肺部體療，即拍背協(xié)助咳痰時(shí)，除工作服、工作帽、醫(yī)用口罩外，要求戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩及手套。進(jìn)食、飲水、揉拭面部等可能接觸黏膜的行為，醫(yī)護(hù)人員和患者均應(yīng)及時(shí)手消毒。

所有醫(yī)療設(shè)備、用品等建議一人一用，定期消毒。直接接觸患者的醫(yī)療設(shè)備建議盡可能使用一次性用具，即用即棄或者專用。復(fù)用式醫(yī)療器械使用后需經(jīng)消毒滅菌后方可再使用。

各類知情同意書(shū)應(yīng)由健康家屬簽署，有疫區(qū)流行病學(xué)史或處于醫(yī)學(xué)觀察期的家屬，須在隔離狀態(tài)下通過(guò)視頻或電話溝通并錄像、錄音作為憑證，報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案。

4.1.3 主動(dòng)脈手術(shù)后發(fā)熱患者的處理

術(shù)后患者經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)后反應(yīng)熱、細(xì)菌感染等導(dǎo)致發(fā)熱，需與COVID-19 患者的發(fā)熱相鑒別。以下情況需提高警惕：發(fā)熱伴干咳、鼻塞、流涕、呼吸困難等，化驗(yàn)顯示外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，胸部影像學(xué)出現(xiàn)新發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，肺外帶明顯，進(jìn)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影。

此類患者要及時(shí)上報(bào)疫情防控負(fù)責(zé)人，請(qǐng)醫(yī)院專家組會(huì)診，判斷是否行新冠病毒核酸檢查及肺部CT 檢查，同時(shí)行其他病原學(xué)篩查（血呼吸道五項(xiàng)病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒IgM；咽拭子呼吸道三項(xiàng)病毒核酸：呼吸道合胞病毒RNA、甲型流感病毒RNA、乙型流感病毒RNA）。

每位發(fā)熱患者建議都給予獨(dú)立空間管理，護(hù)理人員穿一次性隔離衣，戴工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩，不可交叉護(hù)理其他患者。醫(yī)生有床旁治療或操作時(shí)，穿一次性隔離衣，戴工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩。操作前后即刻嚴(yán)格手消毒。

對(duì)于新冠病毒核酸陽(yáng)性的患者立即就地隔離，2 h 內(nèi)上報(bào)疫情，開(kāi)展針對(duì)性的治療。醫(yī)護(hù)人員須按三級(jí)防護(hù)要求實(shí)施各項(xiàng)診療操作。

4.1.4 解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

如果體溫恢復(fù)正常3 d 以上、呼吸道癥狀和肺部影像學(xué)檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，確診患者須連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1 d），可轉(zhuǎn)至非觀察區(qū)或普通病房。

疫情期間，患者在普通病房康復(fù)時(shí)，建議固定一位陪護(hù)人員，避免其他親友探視，患者及陪護(hù)人員佩戴醫(yī)用口罩。術(shù)后體溫正常至少3 d，傷口愈合好，術(shù)后常規(guī)復(fù)查結(jié)果滿意，可予出院。

4.2 疑似或確診新型冠狀病毒肺炎的主動(dòng)脈急診手術(shù)后患者

此類患者應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院診治?；颊咝g(shù)后須轉(zhuǎn)入ICU 隔離病房（負(fù)壓病房，不具備負(fù)壓的病房則關(guān)閉層流），隔離病房劃分污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)，防止交叉感染（參考《醫(yī)院負(fù)壓隔離病房環(huán)境控制要求》GBT 35428-2017）。并根據(jù)患者康復(fù)情況及新冠病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，決定何時(shí)解除隔離。

4.2.1 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員首診流程

接診前，ICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者基本情況。提前設(shè)立專用運(yùn)送通道，帶氣管插管的患者使用帶有高效微粒空氣過(guò)濾器（HEPA）的便攜式呼吸機(jī)或氣囊袋面罩，沒(méi)有氣管插管的患者須佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。運(yùn)送人員穿戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、一次性防護(hù)面屏、一次性橡膠手套、一次性鞋套和醫(yī)用一次性防護(hù)服。

ICU 醫(yī)護(hù)人員在指定隔離區(qū)域接受手術(shù)室轉(zhuǎn)回的疑似或確診COVID-19 的主動(dòng)脈術(shù)后患者，建議在符合國(guó)家關(guān)于甲類傳染病隔離病房規(guī)定的病區(qū)進(jìn)行診療。所有進(jìn)入隔離病區(qū)的工作人員必須嚴(yán)格采取三級(jí)醫(yī)療防護(hù)措施。

4.2.2 重癥監(jiān)護(hù)病房日常護(hù)理

此類主動(dòng)脈術(shù)后患者的監(jiān)測(cè)、化驗(yàn)、護(hù)理、治療措施均須按照常規(guī)進(jìn)行，疑似患者繼續(xù)采用新冠病毒核酸檢測(cè)、復(fù)查肺部CT 等方法嘗試確診或排除，確診患者按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的COVID-19 診療方案[3]進(jìn)行規(guī)范治療。使用呼吸機(jī)的患者，采用嚴(yán)格封閉氣道，密閉式吸痰管吸痰。

盡量指定專門的醫(yī)護(hù)人員照護(hù)，理論上一名醫(yī)護(hù)人員可以管理多名確診COVID-19 的患者，但不可交叉管理其他普通患者或疑似患者。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)入疑似或確診患者的病房進(jìn)行診療操作前，必須穿戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、一次性防護(hù)面屏、一次性橡膠手套、一次性鞋套、醫(yī)用一次性防護(hù)服，嚴(yán)格采取三級(jí)醫(yī)療防護(hù)措施。禁止直接接觸患者血液、體液、分泌物以及不完整的皮膚等。

所有醫(yī)療設(shè)備、用品必須一人一用，直接接觸患者的醫(yī)療設(shè)備建議盡可能使用一次性用具，即用即棄或者專用。復(fù)用式醫(yī)療器械使用后需經(jīng)最高級(jí)別消毒滅菌后方可再使用，如氣管鏡、麻醉機(jī)、體外循環(huán)機(jī)等。便攜式X 光機(jī)和（或）其他指定的診斷設(shè)備建議專區(qū)專用，盡量避免移動(dòng)和運(yùn)送患者離開(kāi)病房或病區(qū)。

患者的排泄物、分泌物、廢棄的血液及醫(yī)療垃圾，按感染患者醫(yī)療廢棄物集中處理，雙層黃色垃圾袋包裝，并標(biāo)明“新冠病毒陽(yáng)性”字樣。

各類知情同意書(shū)應(yīng)由健康家屬簽署，有疫區(qū)流行病學(xué)史或處于醫(yī)學(xué)觀察期的家屬，須在隔離狀態(tài)下通過(guò)視頻或電話溝通并錄像、錄音作為憑證，上報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案。

4.2.3 解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

疑似或確診COVID-19 患者，術(shù)后神志清醒，生命體征平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常3 d 以上，呼吸道癥狀和肺部影像學(xué)檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，確診患者須連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1 d），可轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)隔離治療。如病情恢復(fù)良好，可予出院。建議出院后繼續(xù)居家隔離2 周，注意自我監(jiān)測(cè)，佩戴口罩，單間居住，與家人保持距離，避免外出，必要時(shí)返院復(fù)診。

5 結(jié)語(yǔ)

近期COVID-19 疫情肆掠，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)處于面臨巨大挑戰(zhàn)的艱難時(shí)期。主動(dòng)脈疾病，尤其是主動(dòng)脈急癥，是心血管病領(lǐng)域資源消耗最大、危險(xiǎn)性和死亡率最高的重大疾病之一。一方面，合并COVID-19 的主動(dòng)脈疾病患者，治療難度和風(fēng)險(xiǎn)更高；另一方面，疫情之下，無(wú)COVID-19 臨床表現(xiàn)的患者，如何甄別無(wú)癥狀感染、潛伏期感染，取得更好療效，并保護(hù)醫(yī)護(hù)人員及其他普通患者，同時(shí)控制醫(yī)療資源過(guò)度消耗，均是主動(dòng)脈外科醫(yī)生面臨的全新課題。筆者根據(jù)所在單位近期的探索，撰寫(xiě)了本細(xì)則，供全國(guó)同行參考，并可為未來(lái)其他類似緊急情況所借鑒。隨著對(duì)新冠病毒和COVID-19 認(rèn)識(shí)的深入，部分內(nèi)容可能隨時(shí)更新和修正。需要說(shuō)明的是，全國(guó)各地疫情有別，醫(yī)療條件和資源不一，醫(yī)務(wù)工作者和管理者還需結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行合理調(diào)整，才能精準(zhǔn)施策。