從陽(yáng)明經(jīng)證探討白虎加人參湯治療甲狀腺毒癥?

譚張奎 向 楠

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065）

甲狀腺毒癥是由于血循環(huán)中甲狀腺激素水平過(guò)高，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征［1］。據(jù)報(bào)道［2］，甲狀腺病毒癥具有高發(fā)病率和死亡率，且易出現(xiàn)甲狀腺危象。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療至關(guān)重要。中醫(yī)治療可分為治未病與治已病，尚未發(fā)展成甲狀腺危象之時(shí)，采取有效方法治療甲狀腺毒癥成為關(guān)鍵一步。本文將從陽(yáng)明經(jīng)證入手探討分析白虎加人參湯治療甲狀腺毒癥的理論依據(jù)，為臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 中醫(yī)對(duì)甲狀腺毒癥的認(rèn)識(shí)

甲狀腺毒癥屬中醫(yī)“癭”病范疇［3］。甲狀腺疾病由內(nèi)因外因作用而成，如《呂氏春秋·季春紀(jì)》云“輕水所，多禿與癭人”，說(shuō)明環(huán)境因素致使該病發(fā)生。又如《諸病源候論·癭候》［4］謂“癭者，憂(yōu)患?xì)饨Y(jié)所生”?！稘?jì)生方·癭瘤論治》［5］曰“癭病者，多由喜怒不節(jié)，憂(yōu)思過(guò)度，而成斯焉”。這些記載闡述了情志內(nèi)傷為重要發(fā)病因素?！峨s病源流犀燭·頸項(xiàng)病源流》［6］云“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結(jié)囊如癭”。明確了水土飲食對(duì)疾病的影響，且對(duì)女性影響更大。本病基本病機(jī)屬于氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，但是隨著疾病的發(fā)展，長(zhǎng)期郁、瘀可化熱化火，火熱內(nèi)盛，進(jìn)而累及心肝脾胃。心經(jīng)受邪，則心悸怔忡，夜不能寐；累及肝經(jīng)則肝火熾盛，出現(xiàn)急躁易怒；累及脾胃，則胃火熾盛，出現(xiàn)消谷善饑、大渴欲飲等?；馃嶂皟?nèi)迫津液外出，汗出則胃中干燥，勢(shì)必耗傷津液，氣隨津脫，出現(xiàn)疲乏無(wú)力、體質(zhì)量下降等。病情逐漸發(fā)展可形成屬熱盛津傷的甲狀腺毒癥。

2 熱盛津傷證是陽(yáng)明經(jīng)熱病發(fā)展之候

《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》［7］云“陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，直接提出了陽(yáng)明證的外在熱象證候。又認(rèn)為“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，此處“實(shí)”字，余無(wú)言《傷寒論新義·陽(yáng)明上篇》［8］認(rèn)為是“熱入而實(shí)”。喻嘉言首倡陽(yáng)明當(dāng)分經(jīng)證與腑證，經(jīng)證尚在陽(yáng)明之表未成腑實(shí)之證，以大熱、大渴、汗出、脈洪大為主證，總之熱字貫穿始終。陽(yáng)明經(jīng)證燥熱偏盛本屬實(shí)證，但隨著津液不斷耗傷，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛。

3 陽(yáng)明燥熱傷津與甲狀腺毒癥發(fā)生機(jī)理相符合

3.1 陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，易燥易熱 《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒贰瓣?yáng)明常多氣多血”。朱丹溪謂“氣有余便是火”，《古今醫(yī)鑒·火證》［9］云“火熱之病……其實(shí)一氣而已”。氣循行于周身，是人體必不可少之元素，但氣過(guò)多則會(huì)產(chǎn)生壅滯，即為氣實(shí)，實(shí)則化燥化火，《景岳全書(shū)·陽(yáng)不足再辨》［10］云“夫氣本屬陽(yáng)，陽(yáng)實(shí)者故能熱”，繼而煎灼精氣血液，燥熱傷津，出現(xiàn)煩熱口渴；熱迫津液外泄則汗出；長(zhǎng)期熱氣蒸騰，津液外泄，氣隨津泄，導(dǎo)致疲乏無(wú)力等?！兜眯募t(yī)案·內(nèi)傷門(mén)》“由是身中之氣，有升無(wú)降，所謂氣有余便是火。其頭眩難支者，氣升火亦生也……火既無(wú)出，只得奔走空竅……下利奔迫，辛庚移熱可知，時(shí)欲得食，消中之累又萌”。

3.2 太陽(yáng)寒邪入于陽(yáng)明，寒為燥化 太陽(yáng)為寒水之經(jīng)，外感邪氣犯于太陽(yáng)，其邪不解，傳入陽(yáng)明，出現(xiàn)“不惡寒反惡熱”，說(shuō)明表邪已解，已入陽(yáng)明本經(jīng)。如《醫(yī)理真?zhèn)鳌り?yáng)明經(jīng)證解》［11］云“太陽(yáng)之寒邪未盡，勢(shì)必傳于陽(yáng)明……當(dāng)知寒邪走入燥地，即從燥而化為燥邪，乃氣機(jī)勢(shì)時(shí)之使然也”，這里很好地闡釋了寒邪入里化熱的病機(jī)過(guò)程?！叭舯窘?jīng)經(jīng)癥，而傳入本經(jīng)之里，則現(xiàn)口燥心煩，汗出惡熱，渴欲飲冷”，其癥狀一目了然。

以上兩點(diǎn)充分說(shuō)明了陽(yáng)明經(jīng)燥熱傷津的病因病機(jī)，它表現(xiàn)出的一系列癥狀與甲狀腺毒癥高代謝綜合征相符合。

3.3 陽(yáng)明經(jīng)屬胃，熱盛則氣機(jī)逆亂 胃處中焦，胃主受納腐熟，胃為燥土屬陽(yáng)，熱邪入于胃，二陽(yáng)相爭(zhēng)，燥熱偏盛，則消谷善饑。與脾互為表里，胃失和降，則脾無(wú)所依附，升清之職則怠。脾胃為“中央土以灌四傍”，主運(yùn)化水谷精微于全身，升清降濁功能失常，上不能濡養(yǎng)頭面，出現(xiàn)注意力不集中，記憶力減退；外不能濡養(yǎng)四肢則手震顫。甚則“胃不和則臥不安”，出現(xiàn)失眠。脾不升清反降則出現(xiàn)大便溏泄?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》“岐伯曰：陽(yáng)者天氣也，主外；陰者地氣也，主內(nèi)……陽(yáng)受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑則身熱不時(shí)臥，上為喘呼；入五臟則瞋滿(mǎn)閉塞，下為飧泄，久為腸澼。”這一些癥狀與甲狀腺毒癥表現(xiàn)的精神神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)癥狀相符合。

3.4 陽(yáng)明經(jīng)邪熱盛，子盜母氣 胃五行屬土為子，心五行屬火為母。胃經(jīng)熱盛，子病犯母，子行亢盛，引起母行虛弱，則出現(xiàn)心悸、氣短、汗出、失眠等。如《古今醫(yī)案按·血證》［12］云“夜不寐者，由子盜母氣，心虛而神不安”，《重訂通俗傷寒論·傷寒總論》［13］云“脾陰將涸，勢(shì)必子盜母氣，陰竭陽(yáng)越，故心煩不寐，汗出津津，最為虛脫危候”。此與甲狀腺毒癥心血管系統(tǒng)癥狀相符合。

4 治法大義

綜上所述甲狀腺毒癥屬熱盛津傷，治則以熱者寒之、虛者補(bǔ)之。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云“陽(yáng)明臟獨(dú)至，是陽(yáng)氣重并也，當(dāng)瀉陽(yáng)補(bǔ)陰”，故采用清泄陽(yáng)明之熱，補(bǔ)氣以生陰津之法。

5 白虎加人參湯之理法

白虎加人參湯是治療陽(yáng)明證熱盛傷津常用方劑之一?！稖夭≌凇じ椒健罚?4］“名之曰白虎者，取西方金水之義，謂其能止熱邪之陽(yáng)亢也”。其主治脈大而虛，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》“陽(yáng)明脈至，浮大而短”?！夺t(yī)學(xué)心悟·陽(yáng)明經(jīng)證》“脈長(zhǎng)者，邪在陽(yáng)明……用白虎者，治陽(yáng)明經(jīng)病，初傳于腑，邪未結(jié)實(shí)也”［15］。

5.1 汗、吐、下三法誤治邪熱傷津 《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上》26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”［7］，本為熱病更用桂枝辛溫之劑發(fā)汗，津液損傷，如《重慶堂筆記·卷上》“夫病本熱也，加以桂枝之辛熱，故液為熱迫而汗大出，液去則熱愈灼，故大煩渴而脈洪大”。168條“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”［7］，采用吐下兩法，均為損傷津液之舉，胃中津液枯竭，加之邪熱滯留，故有燥渴。

5.2 燥熱傷津重癥 169條“傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”［7］，170條“渴欲飲水，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之”［7］，222條“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”［7］。從以上3條可看出，其一，燥渴一癥是其必備，且飲水不能止其渴，本質(zhì)為津傷嚴(yán)重。《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)·榮衛(wèi)病罷里燥方》提出“雖能飲水而口仍燥，此燥熱傷津之所致。非補(bǔ)氣不能生津，于白虎湯內(nèi)，加參以補(bǔ)氣，由氣生津也”。其二，當(dāng)無(wú)表證，即已無(wú)太陽(yáng)表證，已入陽(yáng)明之里。其三，體感溫度不高，但仍惡熱。白虎加人參湯組成為石膏（碎，綿裹）、知母、粳米、人參、甘草（炙）。石膏辛甘大寒，解肌退熱、生津止渴清陽(yáng)明之實(shí)熱。臣以苦寒質(zhì)潤(rùn)之知母，助石膏以清熱且滋陰液。君臣相須，退熱生津。粳米、甘草益胃護(hù)津，防止大寒傷中之弊，為佐使藥。人參一味是此方中關(guān)鍵藥味，白虎湯只能除燥熱，氣虛傷津之癥非加人參不足以補(bǔ)其功。《寓意草·論治傷寒藥中宜用人參之法以解世俗之惑》曰“若元?dú)馑厝踔?，藥雖外行，氣從中餒。輕者半出不出，留連為困，重者隨元?dú)饪s入，發(fā)熱無(wú)休，去生遠(yuǎn)矣。所以虛弱之體，必用人參三五七分”，意在扶正氣以祛邪，全非補(bǔ)養(yǎng)衰弱之意。《傷寒說(shuō)意·太陽(yáng)風(fēng)寒白虎湯證》“若氣虛者，宜白虎加人參湯，保其中氣，恐其寒中而陽(yáng)敗也”。然人參之功用不全在補(bǔ)益，尚有生津止渴之效，如《本草綱目》用“人參為末，雞子清調(diào)服一錢(qián)，日三、四服”治療消渴引飲。全方攻補(bǔ)兼?zhèn)?，以治療燥熱傷津之?yáng)明證。由此也可看出，白虎加人參湯也能治療甲狀腺毒癥。張博明［16］運(yùn)用白虎加人參湯治療陽(yáng)明熱盛，氣津兩傷之甲狀腺危象2例，療效明顯。李賽美［17］善用經(jīng)方治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，認(rèn)為甲亢初期屬胃火熾盛，主張運(yùn)用白虎加人參湯加減治療。

6 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，38歲，行政職員。初診時(shí)間：2019年7月15日。主訴：怕熱伴汗出1周，乏力2 d。病史：自訴平時(shí)脾氣急躁易怒，1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，汗出且活動(dòng)時(shí)加重，以為感冒，口服感冒藥無(wú)明顯改善。現(xiàn)自覺(jué)發(fā)熱、汗出、多食易饑，大便次數(shù)增多，乏力，伴有口干，手顫抖，小便尚可。舌苔白膩，脈洪無(wú)力。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT3 46.08 nmol/L，F(xiàn)T4 52.72 pmol/L，sTSH 0.0017 ulU/mL，TRAb 12.98 IU/L血常規(guī)及肝功能正常。西醫(yī)診斷：Graves病。中醫(yī)診斷：癭病，證型屬胃熱熾盛傷津。中醫(yī)處方：生石膏30 g，知母15 g，粳米15 g，黨參15 g，炙甘草10 g，蘆根15 g，柴胡15 g，枳殼15 g，白芍12 g。7劑，每日1劑，溫服，囑靜養(yǎng)，勿劇烈運(yùn)動(dòng)。二診：2019年7月22日。自訴發(fā)熱汗出癥狀緩解，仍容易饑餓，手顫抖略緩解，舌苔白膩，脈洪無(wú)力。鑒于藥已對(duì)癥，不更方，加石斛10 g，14劑，服法如上，囑定期復(fù)查。隨訪癥狀消失。

按：該患者平常急躁，肝氣郁滯明顯，郁而化火。肝木過(guò)盛，橫逆犯脾胃，肝移熱于胃，胃火熾盛，腐熟功能亢進(jìn)出現(xiàn)多食善饑，進(jìn)一步導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，出現(xiàn)大便量多。邪熱內(nèi)迫，津液外泄，且營(yíng)衛(wèi)出于脾胃，故見(jiàn)惡熱、自汗，氣隨津脫，故乏力。脾胃受熱煎灼，傷津耗液，故口干。脾胃主四肢，失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)震顫。脈洪無(wú)力，亦是人生傷津的表現(xiàn)。綜合考慮應(yīng)為胃熱傷津耗氣，治以清熱瀉火，養(yǎng)陰生津，用白虎加人參湯加減，該方清胃熱生津液，顧護(hù)正氣。加蘆根以輔助清熱生津，柴胡、枳殼、白芍乃四逆散組成，合用以疏肝，木疏則肝氣不逆，胃土不受克。病證方藥相符，故療效顯著。二診患者仍覺(jué)饑餓、口干，乃胃火尚未完全去除，且津液已傷，故加石斛以養(yǎng)胃陰。

7 結(jié)語(yǔ)

甲狀腺毒癥治療的主要療法有抗甲狀腺藥物應(yīng)用、放射性碘和手術(shù)治療［18］，最直接的副作用包括肝損害、粒細(xì)胞減少，術(shù)后易成甲減等。中醫(yī)從病證結(jié)合的角度，有是證用是藥，根據(jù)其高代謝的癥狀與陽(yáng)明經(jīng)的燥熱傷津相吻合的情況，選用白虎加人參湯治療，既清其熱，又補(bǔ)其虛。但臨床運(yùn)用報(bào)道尚不多，可能對(duì)中藥治療重癥略有顧慮，本文通過(guò)梳理陽(yáng)明經(jīng)證及白虎加人參湯的理論機(jī)制，以希望能對(duì)臨床診治提供一些思路。