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    Graves 病與亞急性甲狀腺炎FT4/FT3 比值差異性研究

    2019-12-25 03:49:04胡永賓單鵬飛周迪夷
    浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2019年12期
    關(guān)鍵詞:毒癥輕癥切點(diǎn)

    胡永賓 單鵬飛 楊 欣 周迪夷

    甲狀腺毒癥是指機(jī)體暴露于過(guò)高甲狀腺激素水平下發(fā)生的一組臨床綜合征,臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)興奮性增高及代謝加快。甲狀腺毒癥的病因主要分損毀性甲狀腺毒癥如亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT)、產(chǎn)后甲狀腺炎與彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves 病,GD),及時(shí)有效區(qū)分毒癥病因?qū)罄m(xù)治療極為重要。產(chǎn)后甲狀腺炎因其發(fā)生的特殊時(shí)效性易于區(qū)分,但亞急性甲狀腺炎所致甲狀腺毒癥在非內(nèi)分泌??萍皸l件設(shè)備不足的基層仍常被誤診。目前雖然可以通過(guò)檢查促甲狀腺素受體抗體(TRAb)、甲狀腺超聲、放射性碘攝取率(RAIU)來(lái)區(qū)分SAT 與GD,但需要付出更高的時(shí)間成本及經(jīng)濟(jì)成本,因此,臨床需要一種更實(shí)用方便的鑒別診斷方法。游離血清甲狀腺激素測(cè)定是一種簡(jiǎn)單易行且普及的檢查手段,一般數(shù)小時(shí)即可獲得結(jié)果,為此,我們通過(guò)分析初診未治的GD 及SAT 兩組人群游離甲狀腺素/游離三碘甲狀腺原氨酸(FT4/FT3)的差異,以探討其在鑒別這兩種甲狀腺毒癥病因的臨床價(jià)值。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月—2019 年3 月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診及住院治療的210 例新診斷甲狀腺毒癥患者的臨床資料,其中GD組134 例、SAT 組76 例,以及同期在本院體檢中心體檢的141 名健康人群作為正常對(duì)照(NC)組。本研究經(jīng)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院科學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) GD 診斷參照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)高代謝癥群的臨床癥狀;(2)彌漫性甲狀腺腫和/或突眼體征;(3)血漿甲狀腺激素升高和促甲狀腺素(TSH)降低;(4)TRAb 陽(yáng)性;(5)RAIU 升高。其中(1)~(3)為必備條件,(4)和(5)中具備一項(xiàng)。SAT 診斷參照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺炎》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱伴甲狀腺腫痛或觸痛,且質(zhì)硬,血沉顯著增快,血漿甲狀腺激素升高及TSH 降低,和/或低水平RAIU。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡18~60 歲;(2)符合GD 及SAT 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)因SAT 的高代謝癥狀持續(xù)多在1 個(gè)月內(nèi),為避免病程對(duì)甲狀腺功能的影響,本研究選擇的SAT 皆為發(fā)病1 個(gè)月內(nèi)的患者。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)甲亢危象;(2)有甲狀腺手術(shù)史或使用過(guò)抗甲亢藥物或131I 治療;(3)1 年內(nèi)含碘藥物攝入史;(4)妊娠期間或產(chǎn)后1 年內(nèi);(5)伴有其他嚴(yán)重慢性心、肺、腎疾病及內(nèi)分泌疾病。

    2 方 法

    2.1 檢測(cè)方法 自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法(Bayer 化學(xué)發(fā)光自動(dòng)化分析儀,Siemens 診斷試劑)檢測(cè)FT3(參考范圍3.50~10.40pmol/L,下同)、FT4(7.50~24.10pmol/L)、促甲狀腺激素(TSH,0.35~5.5pmol/L)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb,0~60IU/mL)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb,0~60IU/mL);電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(Cobas 601 分析儀,Roche Diagnostics)檢測(cè)血TRAb(<1.75IU/L)。從浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科獲取患者RAIU 數(shù)據(jù),RAIU 的正常參考范圍為3h 5%~25%,24h 20%~45%。

    2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,非正態(tài)計(jì)量資料用中位數(shù)(25%,75%)[M(Q1,Q3)]表示,用單因素方差分析判斷組間變量差異顯著性,計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)ROC 曲線分析得出全部、輕度、重度甲狀腺毒癥中診斷GD 的FT4/FT3 最佳切點(diǎn)值及該切點(diǎn)值的敏感性與特異性。

    3 結(jié)果

    3.1 受試者臨床特征比較 NC、GD、SAT 三組間年齡及性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。GD 及SAT 組血FT3、FT4、TgAb 均高于NC組(P<0.05 或P<0.01);GD 組血FT4/FT3 明顯低于NC 組(P<0.01),SAT 組明顯高于NC 組及GD 組(P<0.05 或P<0.01)。見表1。

    表1 研究人群一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

    表1 研究人群一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

    注:NC:正常對(duì)照;GD:Graves ??;SAT:亞急性甲狀腺炎;FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;FT4:游離甲狀腺素;TSH:促甲狀腺激素;TPOAb:甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體;TgAb:甲狀腺球蛋白抗體;TRAb:促甲狀腺激素受體抗體;與NC 組比較,*P<0.05,**P<0.01;與GD 組比較,△P<0.05,△△P<0.01

    3.2 甲狀腺毒癥分層后FT4/FT3 比較 全部甲狀腺毒癥按FT4 水平分層:輕度甲狀腺毒癥(輕癥組,24.1pmol/L<FT4≤30pmol/L)71 例,重度甲狀腺毒癥(重癥組,F(xiàn)T4>30pmol/L)139 例,輕癥組內(nèi)分為輕癥GD 及輕癥SAT,重癥組內(nèi)分為重癥GD 與重癥SAT,組內(nèi)比較GD 與SAT 的臨床指標(biāo)。輕癥GD 組血FT4/FT3 較輕癥SAT 組明顯偏低(P<0.01),重癥GD 組血FT4/FT3 較重癥SAT 組也明顯偏低(P<0.01)。此外,輕癥GD 包含全部TRAb 陰性GD(TRAb-negtive GD,TNGD)共11 例,占全部GD 的8.2%(11/134),TNGD 組血FT4/FT3 與SAT 組比較也明顯偏低(P<0.01)。見表2。

    表2 輕、重度甲狀腺毒癥組內(nèi)GD 與SAT 的FT4/FT3 比較()

    表2 輕、重度甲狀腺毒癥組內(nèi)GD 與SAT 的FT4/FT3 比較()

    注:輕癥組:輕度甲狀腺毒癥組;重癥組:重度甲狀腺毒癥組;輕癥GD:輕度甲狀腺毒癥內(nèi)GD 組;輕癥SAT:輕度甲狀腺毒癥內(nèi)SAT 組;重癥GD:重度甲狀腺毒癥內(nèi)GD 組;重癥SAT:重度甲狀腺毒癥SAT 組;TNGD:TRAb 陰性的GD 組;FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;FT4:游離甲狀腺素;與同組內(nèi)SAT 比較,*P<0.05,**P<0.01

    3.3 FT4/FT3 在甲狀腺毒癥病因鑒別中的應(yīng)用價(jià)值受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)以0.5作為參考界值,全部、輕度、重度甲狀腺毒癥中FT4/FT3 的AUC 均明顯高于參考界值,分別為0.882(0.821~0.964)、0.893(0.882~0.936)、0.869(0.800~0.939)(P 均<0.01)。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示,在全部甲狀腺毒癥中,F(xiàn)T4/FT3=2.89 為最佳切點(diǎn)值,區(qū)分SAT與GD 的敏感性及特異性分別為89.47%、80.60%;在輕度甲狀腺毒癥中,F(xiàn)T4/FT3=3.08 為最佳切點(diǎn)值,敏感性及特異性分別為73.53%、89.19%;重度甲狀腺毒癥FT4/FT3=2.82 為最佳切點(diǎn)值,敏感性及特異性分別為88.10%、85.57%。見表3。

    4 討論

    亞急性甲狀腺炎和Graves 病分別是因甲狀腺腺體破壞和甲狀腺激素自主合成增多,導(dǎo)致外周血循環(huán)中甲狀腺激素水平升高,出現(xiàn)甲狀腺毒癥。在臨床工作中,亞急性甲狀腺炎與Graves 病鑒別診斷有時(shí)需依賴血TRAb 檢測(cè)、甲狀腺RAIU 檢測(cè)和(或)甲狀腺細(xì)胞穿刺病理檢查,RAIU 和甲狀腺穿刺病理檢查診斷效率很高,其中甲狀腺穿刺病理是金標(biāo)準(zhǔn),然而此三種檢查并非所有的醫(yī)院都有開展,并且TRAb檢測(cè)在部分輕癥Graves 病患者呈假陰性,而RAIU又具有放射性,運(yùn)輸、儲(chǔ)存及在育齡哺乳女性應(yīng)用均受限制[3]。臨床亟需方便實(shí)用的指標(biāo)用于亞急性甲狀腺炎與Graves 病所致甲狀腺毒癥的鑒別。

    表3 輕、重甲狀腺毒癥組內(nèi)區(qū)分GD 與SAT 的FT4/FT3 切點(diǎn)值及其診斷價(jià)值

    泰國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),GD 人群FT3/FT4 值>4.4 診斷GD 的敏感性47.2%,特異性92.8%[4]。Chen 等[5]研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺毒癥人群中FT3/FT4>0.4056 診斷GD 的敏感性為87.3%,特異性為91.4%。路娜等[6]研究指出,當(dāng)FT4/FT3≥2.8 時(shí)要考慮SAT 可能,F(xiàn)T4/FT3 診斷SAT 的AUC 為0.698,敏感性及特異性分別為78.2%、84.0%。在本研究中,GD 組FT4/FT3 比值顯著低于NC 組及SAT 組,全部甲狀腺毒癥者中FT4/FT3<2.89 則GD 可能性大,AUC 為0.882,高于0.85,敏感性及特異性均較高,進(jìn)一步證實(shí)FT4/FT3可成為鑒別GD 與SAT 的可靠指標(biāo)。

    在實(shí)際臨床工作中,F(xiàn)T4 明顯升高的重度甲狀腺毒癥者,無(wú)論GD 還是SAT 常具備各自明顯臨床表現(xiàn)而容易區(qū)分,但輕度甲狀腺毒癥者無(wú)論GD 還是SAT 往往臨床表現(xiàn)隱匿,并且輕癥GD 者中更易出現(xiàn)TRAb 檢測(cè)陰性,因此給臨床鑒別帶來(lái)困難。國(guó)內(nèi)外關(guān)于FT3/FT4 在輕度甲狀腺毒癥中的病因鑒別意義研究較少,關(guān)于該比率在SAT 與TRAb 陰性GD間的鑒別意義方面研究更少,僅有Chen 等[5]研究發(fā)現(xiàn),126 例GD 中含有9 例TRAb 陰性(占比7.1%),與全部18 例SAT 比較,F(xiàn)T3/FT4 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    因此,本研究重點(diǎn)在于挖掘FT4/FT3 在鑒別輕度甲狀腺毒癥內(nèi)輕癥GD 與輕癥SAT 的臨床意義,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間FT4/FT3 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,最佳分割切點(diǎn)值3.08,高于重度甲狀腺毒癥的2.82,AUC及特異性也高于重癥甲狀腺毒癥組,提示在輕度甲狀腺毒癥中用FT4/FT3 比值區(qū)分GD 與SAT 的臨床價(jià)值比在重癥甲狀腺毒癥中更大。因血TT3、TT4 易受甲狀腺結(jié)合球蛋白濃度的影響,血FT3、FT4 受影響小,故選FT4/FT3 而不選TT4/TT3 作為研究指標(biāo)可以更好地排除甲狀腺結(jié)合球蛋白的影響。

    綜上所述,F(xiàn)T4/FT3 適合鑒別甲狀腺毒癥的兩種病因GD 與SAT,尤其在輕度甲狀腺毒癥者或TRAb陰性者中鑒別意義更大。本研究的缺點(diǎn)在于樣本量還較少,非多中心,且為回顧性研究,納入樣本可能會(huì)有選擇性偏倚,需要更大樣本、多中心、前瞻性研究以進(jìn)一步證實(shí)。

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