高齡食管裂孔疝腹腔鏡治療圍手術(shù)期經(jīng)驗(yàn)探討

卞洪諒 蘇志勇 張鐿鐳

食管裂孔疝是老年人的常見疾病，解剖學(xué)特征主要是食管裂孔因各種原因孔徑擴(kuò)大，使周圍組織疝入胸腔，常見內(nèi)容物為腹段食管、胃底、胃體等?；瑒?dòng)性裂孔疝患者哽咽、吞咽困難癥狀時(shí)輕時(shí)重，影響正常飲食，給生活造成較大影響。如疝環(huán)巨大，其他腹腔內(nèi)容物亦會(huì)一同疝入胸腔，如橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜、胰腺等。巨大疝囊進(jìn)入胸腔，還會(huì)壓迫心臟及肺組織導(dǎo)致胸悶氣短。如突發(fā)腹壓驟然增高，腹腔內(nèi)容物嵌頓于食管裂孔疝環(huán)處，則出現(xiàn)相關(guān)臟器的缺血壞死、急腹癥，甚至危及生命[1,2]。內(nèi)科保守治療常不能達(dá)到良好的根治效果，絕大多數(shù)病例需要行外科方法治療。

我科自2007年始，便開展了食管裂孔疝的腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療?；颊咧饕獮槔夏昊颊?，大部分是來自消化科和呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)科患者，多以胃食管反流癥狀及慢性支氣管炎癥狀入院，胸部CT提示食管裂孔疝，完善食管造影、胃鏡等檢查確診食管裂孔疝并胃食管反流，經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不理想，轉(zhuǎn)入我科，行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)胃底折疊手術(shù)治療。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本次研究統(tǒng)計(jì)我科收治的老年食管裂孔疝并手術(shù)患者76例，男性26例，女性50例，年齡范圍60～83歲，平均年齡(69.25±5.40)歲。術(shù)前所有患者一般狀態(tài)尚可，無并發(fā)癥或并發(fā)癥控制良好。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備，禁食水，單腔氣管插管，麻醉成功后采取截石位，頭側(cè)抬高15°。術(shù)者立于患者雙腿之間，在腹部做5處切口，分別為臍上2cm的觀察孔，左右2個(gè)腹直肌旁的操作孔、肋弓下的輔助孔、氣腹針孔。置入氣腹針及Trocar，制作CO2氣腹。腹腔鏡探查腹腔內(nèi)臟器有無嵌頓或壞死等病變，巨大疝或嵌頓性食管裂孔疝要格外小心，謹(jǐn)慎還納疝內(nèi)容物，超聲刀游離術(shù)區(qū)各韌帶及部分胃短血管，掀開肝臟，游離小網(wǎng)膜，牽拉腹段食管顯露賁門上部膈食管筋膜、食管裂孔處軟組織形成的疝囊壁，顯露后方膈肌角，游離食管超過5cm。根據(jù)術(shù)中疝環(huán)大小，縫合修補(bǔ)食管裂孔后膈肌角或使用無張力補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔至合適大小，加固膈肌食管結(jié)合部。根據(jù)具體情況選擇應(yīng)用Toupet術(shù)式胃底由后方270°包繞食管賁門處；Dor術(shù)式胃底于食管后方180°包繞食管或Nissen術(shù)式360°包繞食管等方法進(jìn)行胃底折疊。術(shù)畢沖洗、止血、清點(diǎn)器械，包扎切口，如術(shù)中、術(shù)后出血極少可不留置腹腔引流管[3]。

2.結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均(83.63±26.30)分鐘，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)中、術(shù)后極少出現(xiàn)出血量較多的情況，平均出血量(25.40±15.32)ml。平均住院時(shí)間(8.29±2.12)天。所有患者術(shù)后12小時(shí)內(nèi)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，所有患者胃-食管反流均有明顯改善，個(gè)別患者術(shù)后出現(xiàn)輕微進(jìn)食哽咽感(約占14.47%)， 不影響術(shù)后正常工作生活。其余病例無明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3.討論

3.1 老年人食管裂孔疝的形成機(jī)制 ①老年人膈肌萎縮并伴有肌張力減弱，使食管裂孔直徑退行性增大，周圍組織張力減弱。②慢性咳嗽、肥胖或胃腸蠕動(dòng)減弱導(dǎo)致便秘可進(jìn)一步使腹壓升高，導(dǎo)致部分胃及網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)容物通過食管裂孔處組織薄弱區(qū)疝入胸腔。③食管裂孔疝多與胃食管反流病同時(shí)存在。相關(guān)報(bào)道稱食管裂孔疝病例中合并胃食管反流的患者約占24%～64%，而診斷為胃食管反流的病例中合并有食管裂孔疝的患者約有32%～52%，可見兩種疾病有著十分密切的內(nèi)在聯(lián)系。因此食管裂孔疝患者多會(huì)出現(xiàn)胃灼熱、反酸、噯氣、上腹部不適，還會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、胸痛、聲嘶、晨起干嘔、咽喉部異物感、夜間喘憋、反復(fù)肺部炎癥等胃食管反流等癥狀[4,5]。

3.2 老年食管裂孔疝患者的診斷與鑒別診斷 老年食管裂孔疝患者的臨床癥狀往往不是特別典型，如病例合并胃食管反流，患者主訴其食管外癥狀表現(xiàn)會(huì)更加復(fù)雜，極易于其他疾病相混淆，在臨床診療當(dāng)中易造成相關(guān)疾病的誤診及漏診。比如患者胸痛和上腹部不適極易與心臟疾病、胃腸疾病混淆，呼吸道癥狀經(jīng)常被誤診為慢性支氣管炎、咽喉炎、支氣管哮喘、喉痙攣等疾病[6]。

3.3 老年食管裂孔疝腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證 老年患者一般合并心、肺、血管疾病的患者比較多，而食管裂孔修補(bǔ)疝的腹腔鏡下手術(shù)可以最大限度地避免手術(shù)器械對(duì)胸腔內(nèi)臟器的影響。該手術(shù)的腹部及消化道損傷亦很小，一般患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)?；颊咝g(shù)后1天后即可進(jìn)食，術(shù)后短期內(nèi)即可下床活動(dòng)，也可避免老年患者因長(zhǎng)期臥床引起的一些其他并發(fā)癥，患者術(shù)后1周左右即可出院。老年患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)多來自合并其他疾病的并發(fā)癥。由此可見，老年患者腹腔鏡下食管裂孔疝手術(shù)的適應(yīng)證要求比較寬泛。

3.4 術(shù)后高碳酸血癥和縱隔氣腫 老年患者CO2氣腹可導(dǎo)致部分CO2被機(jī)體吸收，引起高碳酸血癥，這對(duì)老年人尤其是心、肺等臟器功能不全的患者會(huì)造成一定的不良影響，故術(shù)中、術(shù)后要檢測(cè)患者血?dú)?，避免CO2潴留，引起相關(guān)并發(fā)癥。在游離腹段食管分離疝囊時(shí)要格外小心，如膈食管筋膜完全打開，會(huì)導(dǎo)致腹腔與胸腔相通，氣腹中CO2灌入縱隔中導(dǎo)致縱隔氣腫。縱隔少量積氣可自行吸收，但如果積氣量大、壓力過高可能會(huì)對(duì)患者心肺造成擠壓，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。因此我們?nèi)斯飧箟毫σ蠛艿?，一般?～5mmHg[7]。

3.5 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 當(dāng)今術(shù)后快速康復(fù)越來越受到人們的重視，對(duì)于高齡患者來說，術(shù)后快速康復(fù)可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)有：①老年人全麻術(shù)后返回病房第一天保留胃腸減壓，予以靜脈高營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的能量及液體，并予以有效鎮(zhèn)痛，使患者術(shù)后第一天獲得充分休息，恢復(fù)體力。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測(cè)血糖，維持生命體征平穩(wěn)。有效控制患者術(shù)前的其他疾病，避免因手術(shù)打擊導(dǎo)致原有疾病加重或急性發(fā)作。③術(shù)后第二天加強(qiáng)功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，恢復(fù)機(jī)體日常功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、排氣、排便。進(jìn)流食后拔出胃管。

4.結(jié)論

通過對(duì)高齡食管裂孔疝患者腹腔鏡治療，我們清楚地體會(huì)到腹腔鏡手術(shù)是治療高齡食管裂孔疝的有效手段，不但療效確切，而且并發(fā)癥較少。對(duì)于高齡患者來說，圍手術(shù)期積極的觀察治療有效控制老年患者其他合并的原發(fā)疾病，避免術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后恢復(fù)起著非常重要作用。