楊少鋒教授治療頸椎病驗(yàn)案舉隅

王浩翔 張晨陽(yáng) 巴玉琛 彭熙文 楊少鋒

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

頸椎病是指頸椎椎間關(guān)節(jié)退變累及相鄰的組織結(jié)構(gòu)，并引起相應(yīng)臨床癥狀的綜合癥。根據(jù)不同的組織受累其病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)有著差別，可將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型和其他型。頸椎病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，國(guó)內(nèi)調(diào)查資料顯示在30歲以上人群中頸椎病的發(fā)病率約為10%[1]，且隨著生活方式的改變，發(fā)病率有逐漸年輕化的趨勢(shì)。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院就診人群中，頸椎病的患病率高達(dá)48.5%[2]。大多數(shù)頸椎病可以經(jīng)非手術(shù)治療獲得較好療效，只有少數(shù)經(jīng)長(zhǎng)期系統(tǒng)非手術(shù)治療無(wú)效，或無(wú)禁忌癥的脊髓型頸椎病患者需手術(shù)治療。西藥治療頸椎病多使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥及肌肉松弛藥等以緩解癥狀[3]。楊少鋒教授認(rèn)為頸椎病患者多有慢性損傷病史，久病正虛，遇風(fēng)寒濕等外邪侵襲而易發(fā)病，證見(jiàn)冷痛、畏寒、重著麻木、遇寒加重等，臨床應(yīng)用桂枝附子湯溫陽(yáng)散寒、益氣止痛，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 驗(yàn)案舉隅

周某，女，52歲，2017年8月3日首診?；颊咭颉邦i痛1年，加重伴右上肢疼痛麻木1月”就診。訴1年前因長(zhǎng)期低頭出現(xiàn)頸部酸脹痛，休息可稍緩解，曾行理療、口服藥物、外用膏藥等治療。1月前貪涼受寒后疼痛癥狀加重，并出現(xiàn)右上肢放射性疼痛麻木，晨起時(shí)覺(jué)肢體沉重。查體：頸肩部肌肉緊張，雙側(cè)肩井穴處壓痛明顯,頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，右側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，雙上肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)霍夫曼征陰性。輔助檢查：頸椎X線片提示：頸椎生理曲度變直，頸椎退行性變。頸椎磁共振平掃：1.頸椎退變，失穩(wěn)；2.C3/4-C5/6椎間盤輕度突出?？滔拢侯i肩酸痛，轉(zhuǎn)側(cè)不適，遇寒加重，覺(jué)肢體沉重，汗出，惡風(fēng)，口不渴，納眠可，平素大便溏，小便正常。舌淡紅，邊有齒痕，苔白稍膩。脈浮無(wú)力，尺脈澀。診斷：頸椎病-風(fēng)寒濕痹證。治法：溫陽(yáng)散寒，益氣止痛。處方：桂枝10 g，附子(先煎)10 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g，人參20 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，雞血藤20 g。7劑，水煎服，日1劑早晚分服。2017年8月10日二診，訴晨起時(shí)肢體沉重感明顯好轉(zhuǎn)，頸肩部疼痛較前緩解約五成，右上肢麻木緩解約三成；處方：原方加葛根30 g，徐長(zhǎng)卿20 g，7劑。2017年8月24日三診，訴服藥后右上肢麻木疼痛基本消失，頸部稍有酸脹，原方續(xù)服7劑，囑患者行飛燕點(diǎn)水式肌肉力量鍛煉。2018年4月12日患者因腰痛就診，訴頸痛及上肢麻木未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 按語(yǔ)

患者中年女性，長(zhǎng)期低頭伏案工作出現(xiàn)頸痛，此次受寒后癥狀加重，出現(xiàn)右上肢疼痛。病程日久 ，遇寒加重，患者脈浮無(wú)力而澀，一派正虛邪實(shí)之象。是病久體虛，腠理不固，風(fēng)寒之邪趁虛而入，外邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而為病。發(fā)病時(shí)值夏月，暑氣當(dāng)令，外感風(fēng)寒多夾濕邪，且患者平素大便溏，舌邊有齒痕、苔白膩，表明素體脾虛有濕。身痛脈浮但無(wú)發(fā)熱，說(shuō)明病在表，但不是太陽(yáng)傷寒。本病病機(jī)在于風(fēng)濕之邪侵襲太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，不通則痛，辨證屬風(fēng)寒濕痹證，正合桂枝附子湯“風(fēng)濕相搏，身體痛煩”。方用附子溫陽(yáng)散寒，益氣止痛，桂枝溫經(jīng)化氣，利水祛濕，二者合用，助在表之陽(yáng)氣而散風(fēng)寒止痛；姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，大棗、甘草益氣和中，合用四君子益氣健脾，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，助化濕之力，加雞血藤以補(bǔ)血活血，諸藥共用使表里之濕分消，太陽(yáng)經(jīng)氣通利，氣血流暢，筋脈得養(yǎng)而痛解。后期癥狀環(huán)節(jié)后，行練功鍛煉，加強(qiáng)肌肉力量，增加頸椎穩(wěn)定性，使筋骨強(qiáng)健，邪不可犯。

3 討論

椎間盤是頸椎維持穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，目前認(rèn)為20～30歲時(shí)人體椎間盤開(kāi)始退變[4-5]，含水量減少，髓核和纖維環(huán)失去原有的生物力學(xué)性能，椎間盤的承載能力逐漸降低，椎間隙逐漸狹窄，椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)退變及不穩(wěn)。節(jié)段不穩(wěn)定容易因勞損使椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥，具有炎癥刺激作用[6]，同時(shí)也會(huì)刺激關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生使椎間關(guān)節(jié)重建穩(wěn)定性。椎間盤、鉤椎關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變是長(zhǎng)期的過(guò)程，退變往往與代償修復(fù)伴隨發(fā)生[7]。頸椎椎間關(guān)節(jié)退變、神經(jīng)血管受累以及臨床癥狀與體征作為頸椎病的三要素之間并不是簡(jiǎn)單的因果關(guān)系。神經(jīng)血管受到壓迫的程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度并不完全一致，單純的機(jī)械壓迫并非頸椎病發(fā)病的唯一病因，炎癥化學(xué)性刺激機(jī)制[8]是頸椎病神經(jīng)根性疼痛的重要致痛機(jī)制。

中醫(yī)雖無(wú)“頸椎病”之名，但對(duì)其相關(guān)癥狀、體征的描述很多，見(jiàn)于“痹證、痿證、項(xiàng)強(qiáng)、眩暈”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病的發(fā)生與體質(zhì)因素、生活環(huán)境及飲食起居有關(guān)。頸椎病患者多有慢性損傷病史，久病正虛，營(yíng)衛(wèi)失和，局部經(jīng)脈不暢，氣血運(yùn)行受阻，而衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲。正虛衛(wèi)外不固是頸椎病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是頸椎病發(fā)生的重要條件。經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血，溝通表里，頸椎病的發(fā)生、發(fā)展與經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系。督脈行于背部正中，總督一身之陽(yáng)，脊柱為人身之中軸屬陽(yáng)經(jīng)所在，頸椎連接人體上下，陽(yáng)經(jīng)由此循行上會(huì)。遇風(fēng)寒濕邪侵襲，易阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，表現(xiàn)為頭項(xiàng)強(qiáng)痛、畏寒肢冷、重著麻木等，當(dāng)先治其表，以溫通經(jīng)脈，散寒止痛為要。

桂枝附子湯出自張仲景《傷寒論》[9]，“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”。由桂枝、附子、生姜、大棗、炙甘草組成。原方主治太陽(yáng)病類似證之風(fēng)濕證，《金匱要略》中將其歸于濕病論述，為外感六淫致病，并非一般外感熱病。風(fēng)濕證臨床癥狀“身體煩痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，與太陽(yáng)傷寒或中風(fēng)類似。但風(fēng)濕證為風(fēng)濕邪氣相搏于肌表筋骨，風(fēng)濕浸淫故重著疼痛 ，“不嘔不渴”提示病邪尚未入里 ，“脈浮虛而澀”表明表虛濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)。桂枝附子湯證病機(jī)是風(fēng)濕在表，經(jīng)氣脈絡(luò)壅滯不利，表現(xiàn)為疼痛或攣急者，故以桂枝湯解表，去味酸收斂不利行濕之芍藥，重用桂枝、附子以溫陽(yáng)散寒。

桂枝附子湯原治“身體煩痛”，因其溫陽(yáng)散寒祛濕止痛之功效，臨床應(yīng)用廣泛。陳廣坤等[10]以桂枝附子湯合大黃附子湯治療肩部外傷后瘀血阻滯之肩臂疼痛、大便不暢，素體陽(yáng)虛者。邱聯(lián)群等[11]結(jié)合痛風(fēng)發(fā)病的溫度相關(guān)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎證屬痰濕淤阻而偏寒,以桂枝附子湯為主治療效果良好。喻紅兵等[12]認(rèn)為桂枝附子湯溫經(jīng)散寒通絡(luò)，有擴(kuò)血管、改善微循環(huán)的功效，用以治療血虛寒凝之雷諾病效果良好。此外還有以桂枝附子湯治療寒濕痹阻型骨關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織未分化病、血栓閉塞性脈管炎等的報(bào)道。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，附子含有烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿等成分，具有擴(kuò)張四肢血管及抗炎鎮(zhèn)痛的作用[13]。桂枝有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎的作用[14]，桂枝中含有的桂皮油能夠擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)。生姜[15]主要含揮發(fā)油、姜辣素及氨基酸等活性成分，藥理作用包括健胃、鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等。大棗有增強(qiáng)肌力、抗疲勞、增強(qiáng)免疫等功效[16]。炙甘草含有甘草甜素、甘草次酸等三萜類化合物等有效成分，有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等功效[17]。生姜、甘草與附子配伍也能減少附子毒性。桂枝和附子配伍是溫陽(yáng)通痹的常用藥對(duì)，現(xiàn)代研究[18]發(fā)現(xiàn)附子與桂枝配伍可促進(jìn)其有效成分溶出，同時(shí)能減少附子中酯型生物堿的含量而降低其毒性，兩藥配伍后鎮(zhèn)痛、抗炎、抗自由基損傷的作用高于其單味藥。

楊少鋒教授認(rèn)為桂枝附子湯有明確的溫陽(yáng)止痛作用，臨證加減用于治療風(fēng)寒濕痹證之頸椎病切實(shí)有效。鑒于現(xiàn)代藥理研究表明桂枝附子湯具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[19]，在辨證論治的原則下，可將其推廣應(yīng)用于各種炎癥刺激性疼痛疾病的治療。