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    中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病合并頸動脈粥樣硬化57例臨床觀察

    2020-05-06 09:45:52歐巧玲
    中國民族民間醫(yī)藥 2020年6期
    關(guān)鍵詞:百令國藥準(zhǔn)字阿托

    鐘 娟 歐巧玲 李 慶

    湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410005

    流行病學(xué)資料顯示,我國18歲以上糖尿病患病率為9.7%,若以糖化血紅蛋白>6.5%作為診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病患病率則為11.6%[1]。2型糖尿病又稱為成人發(fā)病型糖尿病,是體內(nèi)胰島素相對缺乏引起的代謝紊亂綜合征,糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)[2]是2型糖尿病引起的危害性最大的并發(fā)癥,在DN患者中動脈粥樣硬化的患病率較高,由于動脈粥樣硬化為病變性質(zhì)的心、腦血管疾病已成為DN患者死亡的主要原因,并且動脈粥樣斑塊的狀態(tài)與腦梗死的嚴(yán)重程度、預(yù)后效果密切相關(guān)。研究表明[3],約有60%的心腦血管疾病患者合并有頸動脈粥樣硬化(Carotid atherosclerosis,CAS)。阿托伐他汀作為降脂藥對動脈粥樣硬化有較好的治療效果,而近些年發(fā)現(xiàn)百令膠囊具有較好的腎臟保護(hù)功能,故本研究主要觀察阿托伐他汀聯(lián)合百令膠囊治療DN合并CAS患者的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月我院內(nèi)科門診治療的DN合并CAS患者共112例。所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組,對照組55例,男32例,女23例,年齡42~72周歲,平均年齡(58.53±10.22)周歲,DN病程2.0~5.2年,平均病程(3.42±1.02)年,合并高血壓42例。觀察組57例,男33例,女24例,年齡40~74周歲,平均年齡(59.60±10.28)周歲,DN病程1.9~5.1年,平均病程(3.56±1.13)年,合并高血壓38例。兩組性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者滿足WHO關(guān)于糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],同時(shí)符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rate,UAER)20~200 μg/min;②滿足糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí),患者接受頸動脈彩超檢查診斷為頸動脈粥樣硬化。排除標(biāo)準(zhǔn):①治療依從性差,隨訪時(shí)間短于3個(gè)月;②嚴(yán)重營養(yǎng)不良、合并惡性腫瘤、重要臟器如心、肝、腦等功能不全的患者;③合并急慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、尿路感染等炎癥;④合并周圍結(jié)締組織病與自身免疫性疾病的患者;⑤對治療藥物有禁忌癥的患者;⑥不愿簽署研究知情同意書的患者。

    1.3 治療方法 兩組均接受常規(guī)治療,具體包括:皮下注射胰島素(諾和靈30R,國藥準(zhǔn)字J20100040,3 mL∶300國際單位(筆芯),諾和諾德(中國)制藥有限公司,1次/d)或口服降糖藥(格華止,0.5 g,中美上海施貴寶制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20023370),口服拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20080078,50 mg×75 s)進(jìn)行抗血小板治療,靜脈滴注前列地爾注射液(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20103100,2 mL:10 μg×5支/盒),對合并有高血壓的患者口服依那普利(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H32026568,5 mg×16 s)降血壓。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051408,20 mg×7 s),20 mg/次,口服,1次/d,治療周期為16周。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀片聯(lián)合百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字Z10910036,0.5 g×42 s),1g/次,口服,3次/d。阿托伐他汀鈣片20 mg/次,口服,1次/d,治療周期為16周。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1 兩組治療前、治療后3個(gè)月頸動脈內(nèi)膜中層厚度(Carotid intima-media thickness,IMT)、粥樣硬化斑塊面積、冠狀動脈鈣化積分(coronary artery calcium score ,CS) 頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、粥樣斑塊面積采用彩色多普勒超聲診斷儀(ACUSON 128XP/10,探測頻率為8~12hz)診斷,IMT在1.0~1.2mm之間為內(nèi)膜增厚,1.2~1.4 mm之間為斑塊形成。冠狀動脈鈣化積分(CS)采用64排螺旋CT掃描儀,掃描方式為自主動脈根部至心尖,依據(jù)心電圖R波觸發(fā)單層序列掃描,鈣化積分(CS)=鈣化面積×CT峰值系數(shù)。

    1.4.2 血脂相關(guān)指標(biāo)與腎功能生化指標(biāo) 包括TC(total cholesterol)、TG(triglyceride)、LDL-C(LDL cholesterol)、HDL-C(HDL cholesterol)。取清晨空腹靜脈血5mL,使用全自動血生化分析儀檢測。BUN(Blood urea nitrogen)、SCr(serum creatinine concentration)采用試劑盒(南京建成生物科技有限公司),使用免疫比濁法測量。尿白蛋白排泄率(UAER)取清晨中段尿,使用免疫比濁法測量尿中白蛋白含量根據(jù)尿白蛋白的濃度、尿量及留取尿樣的時(shí)間(分鐘)計(jì)算。

    1.4.3 炎癥因子水平及不良反應(yīng)發(fā)生率 炎癥因子包括hs-CRP(Hypersensitive C-reactive protein)、IL-6(Interleukin-6)、TNF-α(Tumor cytokines-α),使用全自動生化分析儀進(jìn)行酶聯(lián)免疫法測定。不良反應(yīng)包括肌痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、頭疼、惡心嘔吐、咽部不適。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用過SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示,符合正態(tài)分布的獨(dú)立t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組IMT、粥樣硬化斑塊面積及CS比較 治療前,兩組IMT、粥樣硬化斑塊面積、CS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組IMT、粥樣硬化斑塊面積及CS較治療前均有所改善(P<0.05),觀察組IMT、粥樣硬化斑塊面積及CS明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

    2.2 兩組血脂、腎功能指標(biāo)比較 治療前,兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C、BUN、SCr、UAER差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組TC、TG、LDL-C、SCr、UAER明顯低于對照組(P<0.05),其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    2.3 兩組炎癥因子水平比較 治療前,兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α較治療前均明顯降低(P<0.05),觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

    組別時(shí)間IMT/mm粥樣硬化斑塊面積/mm2CS/分對照組(n=55)治療前1.23±0.3115.73±0.412.34±0.28治療后1.02±0.25a15.02±0.36a2.08±0.17a觀察組(n=57)治療前1.25±0.3215.70±0.422.36±0.31治療后0.81±0.24ab13.16±0.41ab1.83±0.16ab

    注:與同組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05。

    組別時(shí)間TC/mmol/LTG/mmol/LLDL-C/mmol/LHDL-C/mmol/LBUN/mmol/LSCr/μmol/LUAER/μg/min對照組(n=55)治療前5.34±1.123.04±0.343.65±0.321.02±0.125.41±2.1173.21±18.03140.23±22.31治療后4.68±0.921.72±0.312.59±0.301.21±0.305.31±2.0668.32±16.78135.23±20.02觀察組(n=57)治療前5.38±1.14a3.06±0.38a3.71±0.34a1.04±0.14a5.46±2.07a76.44±19.01a142.56±23.04a治療后4.21±0.82b1.49±0.28b1.86±0.28b1.24±0.285.30±2.1060.32±15.46b124.32±21.03b

    注:與同組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05。

    組別時(shí)間hs-CRP/mg/LIL-6/μg/LTNF-α/μg/L對照組(n=55)治療前7.74±0.70 54.51±7.62 28.70±2.65 治療后4.79±0.8537.01±4.9020.15±2.17觀察組(n=57)治療前7.69±0.72a55.01±7.61a28.91±2.71a治療后1.89±0.71b24.03±4.87b16.46±2.09b

    注:與同組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05。

    2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療過程中兩組均未發(fā)現(xiàn)肌痛、轉(zhuǎn)氨酶升高的患者。對照組出現(xiàn)頭痛2例,惡心嘔吐2例,發(fā)熱1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為9.1%。觀察組出現(xiàn)頭痛3例,惡心嘔吐1例,咽部不適1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.8%,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    DM患者長期處于高血糖,使腎小球內(nèi)維持高灌注、高濾過狀態(tài),導(dǎo)致基底膜增厚、腎小球硬化等多種變化引起腎血流異常,引起DN[6]。研究表明[7],DM患者發(fā)生心腦血管意外事件的危險(xiǎn)性較正常人高2~6倍,而由于心腦血管不良事件為占DM死亡原因的一半以上。頸動脈作為動脈粥樣硬化易累及部位,其臨床表現(xiàn)較為隱匿,早期癥狀、體征不明顯,但在頸動脈超聲下可見“雙線樣”回聲[8],是血管內(nèi)膜與中膜、外膜交界面之間的距離,即頸動脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)。研究表明[9],CIMT與冠心病的發(fā)展有著相關(guān)聯(lián)系,CIMT每增加0.1 mm,發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性增加1.15倍。因此,盡早對DM患者頸動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行穩(wěn)定,對頸動脈粥樣斑塊厚度進(jìn)行干預(yù),對預(yù)防DM患者發(fā)生心腦血管不良事件有重要意義。

    阿托伐他汀通過選擇性抑制HMG-CoA還原酶起到降脂作用,此外還具有穩(wěn)定的抗炎、抗氧化、抗血小板聚集、抑制血管平滑肌遷移的作用[10]。百令膠囊作為冬蟲夏草經(jīng)過低溫發(fā)酵精制而成的蟲草菌糖,主要成分包括D-甘露醇、腺苷、蛋白質(zhì)、載體生物堿、蟲草素及19氨基酸[11]。《本草綱目》中記載冬蟲夏草:“以酒浸數(shù)枚咥之治腰間痛楚,有益腎之功”。中醫(yī)認(rèn)為冬蟲夏草性溫,入肺、腎二經(jīng),具有養(yǎng)心益腎、滋肝補(bǔ)肝、秘精益氣的功效。在腎小球硬化大鼠模型中[12],百令膠囊能有效降低腎小球組織內(nèi)TGF-β1的表達(dá),而近些年TGF-β1和CTGF都被認(rèn)為是糖尿病腎病病理發(fā)展的關(guān)鍵因素,TGF-β1通過自分泌、旁分泌誘導(dǎo)細(xì)胞肥大與刺激系膜基質(zhì)來參與糖尿病腎病的發(fā)展[13-15]。百令膠囊通過降低TGF-β1的表達(dá)從而減輕腎小球組織的損傷,顯著改善腎小球?yàn)V過功能。此外,百令膠囊也具有較強(qiáng)的抗炎功能,治療后觀察組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α均明顯低于對照組,百令膠囊具體抗炎作用可能與其抑制炎癥因子IL-6、IL-1β、IL-10,增加細(xì)胞間粘附因子(ICAM-1)的表達(dá),從而抑制淋巴細(xì)胞增殖。在慢性腎衰大鼠模型中,百令膠囊可顯著減低慢性腎衰大鼠Upr、尿酮體、尿白細(xì)胞水平等,顯著延緩大鼠體重降低[15]。觀察組治療后TC、TG、LDL-C明顯低于對照組,說明百令膠囊具有降脂的功能。觀察組炎癥因子水平低于對照組,說明百令膠囊能抑制炎癥反應(yīng),而炎癥反應(yīng)可損傷腎小管上皮細(xì)胞,抑制炎癥反應(yīng)能有效保護(hù)腎小管。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異,說明百令膠囊聯(lián)合阿托伐他汀并未增加不良事件。

    綜上所述,百令膠囊聯(lián)合阿托伐他汀對DN合并CAS的粥樣斑塊具有穩(wěn)定作用,且能有效改善血脂水平,提高腎功能,降低炎癥因子水平,未增加不良反應(yīng)發(fā)生率,值得臨床推廣運(yùn)用。

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