張念志教授應(yīng)用蒼連湯化裁治療痰熱蘊肺型支氣管擴張癥經(jīng)驗拾萃

周 靜 張念志 李允棟 陳晶晶 朱笑笑 胡 蝶 董 梅

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

蒼連湯源于明·龔?fù)①t之《萬病回春》一書，由蒼術(shù)、黃連、陳皮、半夏、茯苓、神曲、吳茱萸、砂仁、甘草諸藥組成，旨在燥濕化痰、清胃和中，為治胃病吐酸屬濕熱痰濁而成者。張念志教授為安徽省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，安徽省名中醫(yī)，江淮名醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科呼吸內(nèi)科的學(xué)術(shù)帶頭人，業(yè)醫(yī)近30載，深諳經(jīng)典理論，臨床經(jīng)驗豐富而獨到。張念志教授根據(jù)多年臨床實踐，將本方化裁用于治療支氣管擴張癥，每能取效甚著，余有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，茲介紹如下，以饗同道。

1 病名探源

支氣管擴張癥是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病[1]。中醫(yī)學(xué)中并沒有“支氣管擴張癥”病名，根據(jù)其反復(fù)咳膿痰、咯血等臨床表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)“肺癰”“咯血”“咳嗽”等疾病，多由感染外邪，內(nèi)犯于肺，或痰熱素盛，蒸灼于肺，以至于熱盛血瘀，醞釀成癰，血敗肉腐化膿?！翱人浴辈∶钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》咳論篇，經(jīng)云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”?！胺伟b”的病名首載于《金匱要略》，在“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治”篇中提出肺癰的定義為：“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”。而古代肺癰的臨床癥狀雖與現(xiàn)代支氣管擴張癥極為相似，但不完全等同，臨證時可參照本病辨證論治。張念志教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，每遇支氣管擴張癥經(jīng)四診合參屬濕熱痰濁阻肺之證時，亦多采用蒼連湯加減論治，取效明顯。

2 病因病機

張教授將支氣管擴張癥的病機歸納為“本虛標(biāo)實”，本虛為“肺脾腎三臟俱虛”，標(biāo)實者為“痰”“熱”“瘀”等病理因素則貫穿于整個疾病過程中，病位在肺，且與肝、脾、胃、腎有關(guān)[2]。《醫(yī)碥·咳嗽血》中闡述其發(fā)病機理為：“火刑金而肺葉干皺則癢，癢則咳，此不必多痰，故名干咳，咳多則肺絡(luò)傷，而血出矣?！睆埬钪窘淌谡J為，本病患者多為機體素盛，內(nèi)蘊伏熱，在感受六淫之邪，大多為風(fēng)熱之邪，或為他邪郁而化熱，首先侵襲肺衛(wèi)，伏熱觸發(fā)。隨著現(xiàn)代人生活方式的多樣化，平素好食肥甘厚味，嗜食辛辣刺激之品，蘊濕蒸痰化熱，肺有素疾，痰熱素盛，熏灼于肺，肺失清肅，則出現(xiàn)咯痰黃稠量多，甚或咯吐腥臭膿血痰等癥；痰與熱結(jié)，內(nèi)蘊脾胃，氣機阻滯，升降失常，脾失健運，則出現(xiàn)脘腹脹悶、納呆便溏、口苦口黏等癥?？傊瑥埬钪窘淌谥赋鲋委熤夤軘U張癥急性加重期，屬痰熱蘊肺之證者，應(yīng)以清熱化痰、祛瘀排膿為主要治則，辨證論治，綜合調(diào)理。

3 方藥剖析

蒼連湯功用燥濕化痰、清胃和中，原方組成：蒼術(shù)(米泔制)、黃連(姜汁炒)、 陳皮、半夏(姜汁炒)、茯苓(去皮)、神曲(炒)各3 g，吳茱萸(炒)、砂仁各1.5 g，甘草0.9 g。方中蒼術(shù)辛香發(fā)散，苦溫燥濕，主歸脾、胃經(jīng)，為燥濕健脾之要藥，“脾為生痰之源”，脾的運化失職為濕濁內(nèi)生的關(guān)鍵，本方應(yīng)用蒼術(shù)旨在濕祛則脾運得健，脾健則濕邪得化，則痰無從以生。有研究[3]表明，蒼術(shù)揮發(fā)油對金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等細菌均有明顯的抑制作用。方中黃連味苦性寒，味苦燥濕而清泄，性寒能清熱而瀉火，入心、肝、胃、大腸經(jīng)，尤善清中焦?jié)駸?，配蒼術(shù)寒熱同用，共同增強燥濕運脾之功?！侗静菡x》記載：“黃連大苦大寒…又苦先入心，清滌血熱，故血家諸病，如吐衄溲血…并皆仰給于此”，故針對支氣管擴張癥急性發(fā)作期出現(xiàn)咯血癥候之時，用之極佳；并且，單味中藥藥理研究表明方中黃連具有抗感染作用[4]。治痰先治氣，氣順痰自消。陳皮辛、苦、溫，入脾肺經(jīng)，旨在理氣健脾，杜絕生痰之源；辛行苦泄溫通，又可燥濕化痰，運化水濕，恢復(fù)脾胃正常功能?！端幮哉摗分杏涊d其可消痰誕，治療上氣咳嗽。研究顯示，陳皮揮發(fā)油具有平喘、鎮(zhèn)咳的作用[5]。半夏性味辛溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，方中半夏燥濕化痰，降逆和胃，半夏與陳皮為二陳湯中治療濕痰證的基本結(jié)構(gòu)，二者相配，理氣行滯，燥濕化痰之功顯著。方中茯苓甘、淡、平，入脾腎心經(jīng)，旨在利水滲濕、健脾和胃，正如《世補齋醫(yī)書》記載“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕”。半夏、陳皮與茯苓配伍，乃燥濕化痰與利水滲濕相結(jié)合，即濕化痰消，體現(xiàn)了朱丹溪所云“燥濕滲濕則不生痰”之法。痰熱內(nèi)蘊脾胃，則出現(xiàn)脘腹脹悶、納呆便溏等癥，方中神曲歸脾胃經(jīng)，既能消食健脾和胃，又能理氣化濕。方中吳茱萸辛苦熱，入肝脾胃腎經(jīng)，其用量小于黃連，兩者配伍比例約為2∶3，且反佐黃連之寒。砂仁辛、溫，歸脾胃腎經(jīng)，能化濕行氣，用于中焦?jié)褡瑁⑽笟鉁?，配以陳皮、茯苓健脾益氣，恢?fù)脾胃正常升降功能，以杜生痰之源[6]?！侗静菥V目》記載其有“補肺醒脾”之效。方中甘草甘平，本品味甘，善于入中焦脾胃經(jīng)，補脾益氣，善補益脾氣，且可潤肺止咳，甘草有國老之稱，善于調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘草及其提取物具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、肺保護及抗呼吸道病原體等呼吸系統(tǒng)藥理作用[7]。全方以蒼術(shù)、黃連為君藥燥濕、運脾、清熱；茯苓、陳皮、半夏、砂仁為臣藥恢復(fù)脾胃正常功能，除生痰之源；神曲消食和胃以助臣藥健脾化濕，吳茱萸反佐黃連之寒，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏燥濕化痰、清熱和中之功，使肺臟痰熱去，膿自除[6]。

4 辨治經(jīng)驗

目前支氣管擴張癥西醫(yī)治療主要是治療基礎(chǔ)疾病，控制感染，改善氣流受限，清除氣道分泌物，介入治療或手術(shù)治療[8]。病情易反復(fù)，難以完全治愈。中醫(yī)則采用辨證施治，以虛實夾雜著手考慮，達到標(biāo)本兼治。張念志教授認為支氣管擴張患者痰熱貫穿始終，強調(diào)治療時當(dāng)以清法為綱，亦是遵喻嘉言之清肺熱、救肺氣之法。臨床采用蒼連湯加減治療，效果滿意。張念志教授在臨床應(yīng)用本方時，多臨證加減，指出痰熱內(nèi)盛，咯痰黃稠者，在本方基礎(chǔ)上減吳茱萸、神曲，加用桑白皮、冬瓜子、薏苡仁、魚腥草之品清肺化痰、化瘀散結(jié)；若胸悶咳喘、咯吐濁痰者，予以去吳茱萸，加用瓜蔞、桔梗、杏仁、枇杷葉、桑白皮、葶藶子、代赭石等藥化痰止咳、平喘降逆；若咳嗽日久難止者，加用紫蘇子、萊菔子、訶子、牛蒡子之品止咳化痰；若咳唾隱痛，病程日久，舌下絡(luò)脈屈曲，脈澀者，予以加用丹參、木香、延胡索、郁金、丹皮、赤芍等活血化瘀、理氣止痛；若伴咯血者，加用仙鶴草、側(cè)柏葉、白及、白茅根、血余炭等涼血止血；若伴心煩口渴甚者，予以去吳茱萸、加用蘆根、淡竹葉、石膏、知母清熱瀉火、除煩止渴；若兼身熱不退，血分熱盛者，乃遵葉天士之“入血尤恐耗血動血，直須涼血散血”，去吳茱萸，加用水牛角、生地黃、芍藥之品涼血清熱；若兼大便秘結(jié)，乃遵“肺與大腸相表里”，加用柏子仁、大黃、瓜蔞子等通便之品，使腸腑通暢、肺氣肅降、出入有常。張念志教授指出，臨床上治療支氣管擴張癥須謹守病機，辨證準確，遵古而不泥古，靈活加減，方能療效確切。

5 驗案舉隅

患者杜某，女，70 歲，于2019年9月12日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咯吐膿痰30年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者近30年反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯吐黃綠色膿痰時未予重視，多于氣候變化、起居不慎受涼后誘發(fā)加重。曾在外院診斷為“支氣管擴張伴感染，予以抗感染、化痰等綜合處理，癥狀控制尚可；一周前患者因起居不慎受涼后咳嗽頻數(shù)，咳大量黃膿痰，痰多黃稠，少量黃綠色膿痰，伴左側(cè)胸痛，昨日咯血1次，色鮮紅，量約5 mL，無明顯心慌、胸悶，伴低熱，心煩口渴，納少，夜寐欠佳，小便色黃，大便秘結(jié)。體格檢查：神清，精神軟，呼吸稍促，呼吸音粗，兩肺底語顫增強，兩肺底叩診濁音。兩下肺可聞及濕啰音。心率88/分，律齊，腹部(-)，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：胸部CT平掃示兩肺支氣管擴張伴感染。西醫(yī)診斷：支氣管擴張伴感染。中醫(yī)診斷：肺癰 痰熱蘊肺證。治法：清肺化痰、化瘀消癰。方藥選用蒼連湯加減，處方：蒼術(shù)10 g，黃連6 g，陳皮10 g，法半夏9 g，茯苓20 g，神曲20 g，砂仁6 g，冬瓜子20 g，魚腥草30 g，浙貝母10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，仙鶴草20 g，甘草10 g。7劑，水煎服，早晚溫服并囑多飲水，多拍背以促進痰液排出。

2019年9月19日二診，患者訴諸癥皆輕，未見咯血，咳嗽次數(shù)、黃痰均減少，痰由黃稠轉(zhuǎn)為白黏痰，仍有心煩口渴，納差，夜寐欠佳。舌紅苔薄黃，脈滑。上方去仙鶴草20 g，魚腥草30 g，加用蘆根20 g，淡竹葉20 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，繼服7劑。

2019年9月26日三診，諸癥基本緩解，咳嗽減少，已無黃痰，可少量白黏痰，納可寐一般，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈滑。原方黃連減至3 g，去砂仁、冬瓜子，加柏子仁20 g，繼服14劑。

2019年10月10日四診，訴諸癥好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，可少量白痰，納寐可，二便調(diào)。查體：神清，精神可，呼吸正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。復(fù)查胸部CT：支氣管擴張伴輕度感染，感染灶較前明顯吸收。病情趨于穩(wěn)定，治療效果滿意。囑飲食上忌食肥甘厚膩、辛辣刺激之品；接種流感疫苗及肺炎球菌疫苗，暢情志，避風(fēng)寒，注意預(yù)防感冒。

按語：患者系肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗肺的主氣功能失常，復(fù)感寒邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，入里化熱，灼津為痰，致肺氣壅遏不暢，肺失宣降，上逆作咳，屬于中醫(yī)“肺癰”范疇，病位在肺，病性為里實熱證。痰熱蘊肺，肺失清肅，故喉中有痰聲，熱蒸液聚成痰，故痰多，質(zhì)粘稠色黃；熱傷肺絡(luò)，故時見咯血；外邪傷及于脾胃，脾胃運化失常，大腸傳導(dǎo)功能失司，則納差便秘；痰熱蘊肺，肺氣不利，故胸中煩滿而痛；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，主痰熱，證屬痰熱蘊肺。處方以蒼連湯去辛熱之品吳茱萸，加用冬瓜子、魚腥草等清肺化痰之品，配以浙貝母、杏仁、桔梗止咳化痰，仙鶴草止血等，隨癥加減，靈活運用，經(jīng)治咯血已無，痰熱漸去，故去仙鶴草、砂仁、冬瓜子等，加用柏子仁等安神助眠，綜合調(diào)理。

6 小結(jié)

支氣管擴張癥是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病程長，病變不可逆轉(zhuǎn)，由于反復(fù)感染，病情反復(fù)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給社會造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[9]。中醫(yī)藥治療重視整體觀念，審證求因論治，辨病與辨證相結(jié)合，應(yīng)用往往效如桴鼓。張念志教授認為支擴的治療主要在于急性發(fā)作期，治療重點為痰熱，治宜清肺化痰，蒼連湯雖為治胃病吐酸的名方，但此方加減用于支氣管擴張癥，臨床療效確切，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”理念，“異病同治”是中醫(yī)辨證論治體系的重要內(nèi)容，支氣管擴張癥與胃病吐酸雖病位、病因不同，但二者有共同的“痰熱”病機，反映了中醫(yī)辨證論治的規(guī)律性和普遍性，值得臨床推廣應(yīng)用。