柴胡桂枝湯加減治療脊柱疾病驗案舉隅

尹海溶 郭永紅

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000；2.湖南省衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421000

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，乃小柴胡湯合桂枝湯各半而成，是治療太少合病的經(jīng)典方劑。本方由柴胡四兩、黃芩一兩半、半夏二兩半、桂枝一兩半、白芍一兩半、人參一兩半、生姜一兩半、炙甘草一兩、大棗六枚構(gòu)成。毛進軍[1]認為小柴胡湯證治頗多，能通利三焦，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，調(diào)暢氣機；桂枝湯治療范圍廣泛，能解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，主外感風(fēng)寒表虛證，還能調(diào)和陰陽，常用以內(nèi)傷雜病之陰陽氣血不和證，兩方相合，優(yōu)勢互補，共奏調(diào)達樞機，通陽散結(jié)，宣通營衛(wèi)，協(xié)調(diào)陰陽之功，故可普遍用以臨床多疾[2]。郭永紅教授[3]行醫(yī)數(shù)十載，臨床經(jīng)驗豐富，善于運用經(jīng)方治療脊柱疾病，效如桴鼓，筆者在長期跟師學(xué)習(xí)過程中對本方的理解逐漸深刻，為更好學(xué)習(xí)本方，現(xiàn)將郭永紅教授臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肩周炎

患者夏某，女，53歲，2018年11月13日因右肩作痛、活動受限4年來診?；颊咴V4年前反手壓水箱后聽到輕微摩擦音，右肩部稍有疼痛，未予重視。后疼痛加重，活動受限，遂于診所打消炎針，貼膏藥，口服中藥、西藥(具體不詳)，疼痛稍有好轉(zhuǎn)，但每遇天氣變化或勞累時上癥加劇，影響日常生活?，F(xiàn)癥見：右肩疼痛劇烈，怕冷，晚間尤甚，不便入睡，背伸困難，活動受限，口干口苦，咳嗽有痰難咯，右側(cè)面頰疼痛，心情煩躁，無頭暈頭痛、發(fā)熱惡寒等不適，納一般，二便調(diào)。既往有頸椎病、腰椎病、三叉神經(jīng)痛病史。查舌尖紅，苔黃，脈弦澀。胸部、肩關(guān)節(jié)X片示：未見明確異常。中醫(yī)診斷為肩周炎。治以解郁利樞，化瘀止痛，予柴胡桂枝湯加減：柴胡24 g，黃芩10 g，人參10 g，法半夏10 g，甘草5 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓15 g，魚腥草10 g，全蝎1 g，蜈蚣2條，延胡索10 g，羌活10 g，加生姜3片，紅棗4粒(捏碎)。日1劑，取水400 mL煎服，分早晚溫服，共5劑。11月20日復(fù)診肩部疼痛較前緩解，肩關(guān)節(jié)不怕冷，面頰仍疼痛，故上方去茯苓，加桔梗10 g，紫菀15 g，麥冬15 g，共5劑，煎服法同前，并配合肩周炎推拿治療5次松解粘連，并囑患者平時多活動右肩，服藥后電話隨訪告知已愈，1年后再次隨訪未見發(fā)作。

按語：該患者因壓水箱后右肩疼痛，伴惡風(fēng)等癥，此為太陽癥；《傷寒論》263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！痹摶颊呖诟煽诳嗄松訇栔Y，所以辨證為太陽少陽合病?；颊邽榧彝ブ鲖D，家務(wù)繁重，長期勞作，又有挫傷導(dǎo)致局部氣血阻滯，不通則痛，諸多痛癥導(dǎo)致心情煩躁，周世宗等[4]通過對該方臨床應(yīng)用文獻整理，明確得出該方有行氣解郁的功效，機體通過心、肝、脾的調(diào)整使心神穩(wěn)定，有鎮(zhèn)心安神的作用。因此解郁利樞的同時加用全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痛，延胡索活血散瘀，理氣止痛，羌活入手太陽小腸經(jīng)，氣清屬陽，善行氣分，舒而不斂，升而能沉，可發(fā)表邪?；颊叱踉\時郭永紅教授多有開導(dǎo)，加強患者治病信心，重在止痛，故加入蜈蚣、全蝎、延胡索等。復(fù)診時予以肩周炎推拿治療松解粘連，擴大肩關(guān)節(jié)背伸范圍，并囑咐患者關(guān)節(jié)鍛煉，避免再次粘連。

2 頸、腰痛

患者王某，女，48歲，2019年6月19日因頸、腰部疼痛8年余，加重伴背痛1月余前來就診?；颊咦允?年前無明顯誘因出現(xiàn)頸、腰部疼痛，曾于我院住院治療，經(jīng)檢查診斷為腰椎病，診治后癥狀緩解出院。后未注意休息，上癥反復(fù)發(fā)作，1月前受涼后上癥加重，伴肩背部疼痛，遂來就診?，F(xiàn)癥見：頸、腰部疼痛，肩背部冷痛，受涼后加重，咽干，目眩，左下肢疼痛，納可，眠差，入睡難，睡后易醒，無口干口苦，二便調(diào)。查舌質(zhì)淡邊有齒痕，舌苔薄黃，脈弦細弱。西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷為太陽少陽合病。處方為柴胡桂枝湯加減：柴胡24 g，黃芩10 g，人參10 g，法半夏10 g，甘草5 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜5 g，大棗10 g，全蝎1 g。日1劑，取水400 mL煎服，分早午溫服，共7劑。并每日運動半小時，少坐多動。6月26日復(fù)診，患者訴服藥后背痛見好，囑病人平時注意休息、保暖，堅持運動，繼服上方7劑鞏固療效。

按語：患者頸痛為舊病，肩背冷痛為新病，手太陽經(jīng)走人體頸項后背，太陽經(jīng)經(jīng)氣不暢，則呈現(xiàn)頸背部僵直不快，甚者生疼?！秱摗?4、15條曰：“太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之。太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”故該患者未出現(xiàn)肩痛之前，可根據(jù)有汗無汗選方。肩部乃手少陽經(jīng)循行所過之處，故用柴胡桂枝湯太少同治，待少陽樞機通利，經(jīng)氣通暢，則疼痛自消，再加入蟲類藥通絡(luò)止痛，諸藥共奏祛風(fēng)止痛之功。筆者發(fā)現(xiàn)許多解表藥都有祛風(fēng)、祛風(fēng)濕、止痛的作用，故這類藥可以治療頸痛、腰痛，如此可知二者相通，為中醫(yī)異病同治的體現(xiàn)。當(dāng)代人喜坐少動，因此醫(yī)者不僅要辨證用方，還要在生活習(xí)慣上給予患者正確的指導(dǎo)，以達預(yù)期療效。

3 膝骨關(guān)節(jié)炎

患者盧某，男，83歲，2019年10月15日因左膝關(guān)節(jié)疼痛10余年，加重1天就診?；颊呤?0年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)生疼，服用雙氯芬酸可緩解。昨日左膝關(guān)節(jié)疼痛較前加重，自服雙氯芬酸后無明顯緩解，遂來就診?，F(xiàn)癥見：左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，不能受力，起坐困難，無口干口苦，無頭暈頭痛，無腰痛，偶有咳嗽，咳吐白稀痰，惡心納差，眠可，二便正常。既往有痛風(fēng)、高血壓、冠心病病史。查舌質(zhì)淡紅，舌苔黃，脈滑。西醫(yī)診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷為太少合病。處方以柴胡桂枝湯加減：柴胡24 g，黃芩10 g，黨參10 g，桂枝10 g，甘草5 g，法半夏10 g，白芍10 g，炒麥芽10 g，焦山楂10 g，蜈蚣2條，茯苓10 g，雞矢藤10 g，陳皮10 g，全蝎1 g，延胡索10 g。日1劑，取水400 mL煎服，分早晚溫服，共10劑。10月28日復(fù)診，訴服藥后自覺食之有味，左膝關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，遂上方去炒麥芽、焦山楂、雞矢藤，加茯苓10 g、生姜3片、紅棗4粒(捏碎)，共7劑，煎服法同前，并予海桐皮湯薰洗，具體處方如下：海桐皮30 g，透骨草15 g，乳香10 g，沒藥10 g，當(dāng)歸10 g，防風(fēng)10 g，紅花10 g，花椒10 g，川芎10 g，威靈仙15 g，白芷10 g，桂枝10 g，制川烏10 g，制草烏10 g。共3劑，囑患者另用一鍋加水3000 mL，煎煮取汁約2000 mL，薰洗左膝關(guān)節(jié)，一劑可重復(fù)使用2～3次，每日1次，每次約30 min，使用前后注意保暖，同時告知患者本方不可口服，所用器具不得另作他用。11月4日復(fù)診訴左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，覺中藥薰洗舒服，遂予上方7劑。5月后電話隨訪訴療效甚佳。

按語：病人年過八旬，正氣不足為本，虛邪外感為標，患者雖以左膝關(guān)節(jié)疼痛為主訴，并否認近期有感冒癥狀，但詳詢病史，該患者不久前有咳嗽遷延未愈，并咳吐白稀痰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“急則治其標，緩則治其本”，患者系慢性病急性發(fā)作，極有可能是由于感受風(fēng)寒之邪引起。《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”故該患者見膝不治膝，而是辨證運用柴胡桂枝湯加減，中可和解少陽，外可協(xié)調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)可健運脾胃。該患者長期服用止痛藥，惡心納差，故加以健脾開胃，待患者食欲加強，周身不適減輕則疼痛亦輕。

4 結(jié)語

本方隨著后世醫(yī)家的應(yīng)用和臨床發(fā)展，已不限于外感，更應(yīng)拓展用以多系統(tǒng)疾病的診療[5]，郭永紅教授認為治療時只要抓住太少合病這一項，不論何病，只要出現(xiàn)本方證候，都可酌情選用，不要拘泥于脊柱疾病，多閱讀他人醫(yī)案，學(xué)習(xí)他人之長處，例如臨床中運用朱良春老師[6]的經(jīng)驗，痛癥運用止痙散止痛效果佳。張瓊林先生[7]認為“他山之石可以攻玉”，讀案可以作臨證的借鑒，臨證則能使汲取的經(jīng)驗得到升華,善于借鑒前人經(jīng)驗者必能從中獲益。

醫(yī)者在臨床上要指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)先賢，做到法于陰陽、合于術(shù)數(shù)、飲食有節(jié)、起居有常、不妄作勞以避免病邪侵擾。