向希雄教授運(yùn)用犀角地黃湯加減治療兒童免疫性血小板減少性紫癜臨證經(jīng)驗(yàn)

肖 侃 胡 霞 向希雄

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061

兒童免疫性血小板減少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura, ITP)是小兒較為常見(jiàn)的免疫性出血性疾病[1]，也是兒童血小板減少最常見(jiàn)的原因之一。兒童ITP可發(fā)生于任何年齡，但發(fā)病高峰在2～5歲，青春期也有小高峰。一項(xiàng)來(lái)自北歐五國(guó)(瑞典、芬蘭、挪威、丹麥、及冰島)的前瞻性人群研究表明，1998-2000年間，15歲以下兒童的ITP年發(fā)病率為4.8/100000 ，且男性發(fā)病率普遍高于女性[2]。兒童ITP的特征是單純血小板減少，即血小板計(jì)數(shù)<100000/μL，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白正常。大多數(shù)ITP病因不詳，但病毒感染或其他免疫或環(huán)境因素均可誘發(fā)。癥狀通常表現(xiàn)為平素體健的兒童突發(fā)瘀點(diǎn)、瘀斑或出血。癥狀嚴(yán)重的ITP患兒可出現(xiàn)鼻黏膜出血、消化道出血乃至顱內(nèi)出血。主流醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為ITP的發(fā)病機(jī)制主要表現(xiàn)在：機(jī)體的巨噬細(xì)胞(主要存在于脾臟)清除自身免疫性抗體包被的血小板速率加快，引起的血小板半衰期下降，同時(shí)血小板的生成也被自身免疫性抗體所抑制，導(dǎo)致血小板快速下降[3]。西醫(yī)兒童ITP的治療手段較成人相比有局限，即糖皮質(zhì)激素、人血丙種球蛋白、抗-D免疫球蛋白等，一般不推薦兒童行脾切除手術(shù)治療，且常規(guī)藥物治療存在周期長(zhǎng)，易反復(fù)的缺點(diǎn)[4]。中醫(yī)治療兒童ITP具有副作用小， 療效明顯，不易反復(fù)的優(yōu)勢(shì)。

向希雄教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事兒科臨床、教學(xué)、科研30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療小兒急癥、呼吸、消化及腎臟病，尤其對(duì)血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜等疾病的診治有深入研究。筆者有幸跟從向希雄教授學(xué)習(xí)?，F(xiàn)將向希雄教授運(yùn)用犀角地黃湯加減治療兒童ITP的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

ITP屬于西醫(yī)名詞，中醫(yī)未有對(duì)應(yīng)的病名，將它歸于 “紫癜”“發(fā)斑 ”“葡萄疫” 等范疇 ?！锻饪普凇?首載 “葡萄疫 ”這一病名， 而《證治準(zhǔn)繩》提出“夫紫癜風(fēng)者， 由皮膚生紫點(diǎn)， 搔之皮起”的觀點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)家大多將ITP歸入“紫癜”范疇。但“紫癜”并不是一個(gè)病名，而是多種癥狀引起的一種現(xiàn)象。將ITP與紫癜畫(huà)等號(hào)并不具備專(zhuān)業(yè)性和規(guī)范性。因此在2008年召開(kāi)的常見(jiàn)血液病中醫(yī)病名專(zhuān)題討論會(huì)上，各位專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的ITP病名統(tǒng)稱(chēng)為“紫癜病”[5]。小兒為“稚陰稚陽(yáng)” 之體，形氣未充，寒溫不知自調(diào)，《宣明倫方》有云：“大概小兒病在純陽(yáng)，熱多冷少也”，小兒多患熱病，在外感熱毒或內(nèi)生郁熱后，熱邪與氣血相搏，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，留著肌膚，則發(fā)紫癜[6]；向希雄教授認(rèn)為本病多由熱毒挾瘀血致病，病位在心、肝、脾。血分邪熱是貫穿本病始終的主要病理要素，《景岳全書(shū)》曰：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由火，火盛則逼血妄行”，治療過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)血分熱毒、熱傷血絡(luò)的病理特點(diǎn)。而熱毒熾盛，耗傷精液，血漸稠聚，運(yùn)行澀滯，日久成瘀，所以也應(yīng)認(rèn)識(shí)到瘀血是本病的重要病理因素。瘀血在本病發(fā)病的過(guò)程中既是病理產(chǎn)物，又是出血的病因，離經(jīng)之血留于體內(nèi)不能內(nèi)消，妨礙新血的生成和氣血的運(yùn)轉(zhuǎn)，使出血纏綿難愈，又易從陽(yáng)化熱，使熱毒更甚。所以向希雄教授認(rèn)為熱盛血熱、熱傷血絡(luò)、血溢脈外、脈阻絡(luò)瘀是本病的基本病機(jī)。因兒童ITP多起病較急，血分熱邪較重[7]，火熱之邪迫血妄行而成離經(jīng)之血，久而煎熬血脈而傷陰，小兒脾常不足，先期投大量寒涼之品傷及脾胃，故此病后期多見(jiàn)氣陰兩虛之象，尤見(jiàn)于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患兒，然病程遷延，氣隨血耗，久病及腎，精血難以化生，絡(luò)傷難以修復(fù)，紫癜經(jīng)久難愈，所以后期也可兼見(jiàn)腎虛。

2 治法方藥

根據(jù)對(duì)兒童ITP病因病機(jī)的基本認(rèn)識(shí)。向希雄教授審證求因，認(rèn)為兒童ITP的中醫(yī)治療應(yīng)從熱毒、血瘀兩個(gè)病理因素入手，從而制定出清熱解毒、涼血散瘀的治法，臨床上多用犀角地黃湯加減治療該病?！吨嗅t(yī)大辭典》提出《小品方》中的“芍藥地黃湯”為該方之源，宋校本《備急千金藥方》乃此方出處。此方由犀角1兩、生地8兩、丹皮4兩、芍藥2兩組成，是治療熱毒夾血瘀的良方。臨床上運(yùn)用千年，經(jīng)久不衰。此方藥味寥寥四種，卻很好的將涼血與活血，止血與散血這兩個(gè)對(duì)立面統(tǒng)一起來(lái)。原方中犀牛角為君，味苦咸，性寒，功效為清熱涼血解毒，《本草綱目》有云：“磨汁可治吐血、衄血、下血及傷寒蓄血發(fā)狂”，且涼而不滯，直達(dá)血分以涼血?，F(xiàn)代臨床大多用水牛角代替，療效與犀角相近，尤其在小兒熱病中有突出療效，且沿用多年[8]。向希雄教授在臨床使用此藥時(shí)常常在30 g以上，量大效專(zhuān)，以期達(dá)清熱涼血解毒之功。以生地黃為臣藥，性寒而味甘苦，非獨(dú)取其涼血之功，吳鞠通有云：“地黃去積聚而補(bǔ)陰”，原方量達(dá)8兩更求其滋陰，以期散舊血生新血。原書(shū)《備急千金藥方》記載“芍藥2兩”并未明確赤白芍之分，白芍味酸平而入肝脾，長(zhǎng)于補(bǔ)血斂陰、 平肝柔肝、 止痛，赤芍苦微寒，歸肝經(jīng)，長(zhǎng)于清熱涼血散瘀，尤善清血分郁熱，此方應(yīng)取赤芍為佳[9]，且赤芍可助犀角以涼血消斑泄熱，同時(shí)又可生血，吳鞠通對(duì)此方取赤芍之論，頗具見(jiàn)地，曰：“去舊血生新血者，赤芍為宜”。丹皮苦辛微寒 ，既能清熱涼血，又能活血散瘀 ，與赤芍共為佐使藥，同收化斑之效。 此方四藥合用，共奏清熱解毒、散瘀涼血之功。雖大凡熱瘀證的治療大法不外乎血熱當(dāng)涼，動(dòng)血須止，血瘀宜活。寒性凝滯而收引，涼血止血恐致凝血，活血散血恐致出血。但向希雄教授認(rèn)為該方既有涼血止血之長(zhǎng)，又兼顧活血散血之功，涼活同用，涼血止血不凝血，活血散血不溢血。故常以此方加減治療兒童ITP。若熱毒壅盛 ，癥見(jiàn)斑疹密布者，加紫花地丁、紫草以清熱透疹解毒 ，濕熱蘊(yùn)于肌膚，皮膚瘙癢者，加地膚子、白鮮皮以清利濕熱，熱邪阻絡(luò)，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)痹痛者 ，可加秦艽 、絡(luò)石藤以通筋舒絡(luò)；如有鼻衄、齒衄者 ，加梔子以清熱解毒涼血 ；熱壅腸道，腹痛便血者，加甘草、地榆、槐花以清腸止血、緩急止痛，邪熱上攻，咽喉腫痛者，可加射干、山豆根解毒利咽，若有血尿者 ，加大小薊以涼血止血。因該病后期常出現(xiàn)氣陰兩虛，此時(shí)應(yīng)在適當(dāng)涼血散瘀之余，佐以補(bǔ)氣健脾養(yǎng)陰之品，如太子參、生黃芪、枸杞子等。

3 典型驗(yàn)案

患兒肖某，女，5歲9月，2018年11月7日，初次來(lái)我院門(mén)診就診，其母代訴患兒1月前無(wú)誘因頭面部及四肢出現(xiàn)大量瘀點(diǎn)、瘀斑，色呈鮮紅，大小不等，不高出于皮面，次日至同濟(jì)醫(yī)院就診，確診為“免疫性血小板減少性紫癜”，予丙種球蛋白沖擊治療2 d(總量20 g，約合1 g/kg)，潑尼松口服(每天40 mg)服用至今，癥狀稍緩解，現(xiàn)頭面及四肢仍有大小不等的血瘀斑分布，口渴，喜冷飲，不伴腹痛、發(fā)熱等不適，納眠可 ，小便短黃，大便正常。查體：咽紅，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。輔檢：血常規(guī)提示：PLT： 67×109/L(血小板明顯降低)，肝腎功能、尿常規(guī)未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷：紫癜病，證屬瘀熱互結(jié)。以清熱涼血、解毒散瘀止血為基本治法，遂予犀角地黃湯加減：水牛角 30 g(打粉沖服)，生地黃20 g，赤芍、牡丹皮各10 g，連翹、紫草各9 g，茜草10 g，藕節(jié)15 g，白茅根30 g，生甘草3 g 。10劑，水煎服，日1劑，每日分3次服，潑尼松改為20 mg/d，晨起頓服。11月14日二診，家長(zhǎng)訴患兒服藥后，四肢仍有少量散在瘀點(diǎn)，口微渴，納眠可，大小便可。查體可見(jiàn)：咽稍紅，舌紅，苔微黃，脈數(shù)，輔檢提示PLT：96×109/L(指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn))。效不更方，仍繼續(xù)服用上方14劑，潑尼松減量至10 mg/d。11月28日三診，家長(zhǎng)訴服藥后患兒全身未發(fā)現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)口渴，納食欠佳，小便可，大便稍稀。查體可見(jiàn)：舌淡紅，苔薄白，脈稍數(shù)。附輔檢：PLT158×109/L，血小板計(jì)數(shù)正常。遂予上方去水牛角、連翹、茜草、白茅根、藕節(jié)，加生黃芪15 g，太子參10 g，枸杞子10 g，白術(shù)10 g，旱蓮草15 g。14劑，水煎服，日1劑，每日分3次服，停用潑尼松。服用后藥后病情穩(wěn)定，未見(jiàn)新發(fā)瘀點(diǎn)、瘀斑，遂停用中藥，停用后多次復(fù)查血常規(guī)，均提示血小板計(jì)數(shù)正常，距今已13月余，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該兒童ITP的中醫(yī)治療，多以分期治療。兒童ITP 早期多見(jiàn)實(shí)證，具有起病急，皮膚等粘膜大量出血，血色鮮紅，以頭面及四肢出血為甚的特點(diǎn)。后期病情遷延或長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素，常見(jiàn)氣陰兩虛之證侯。初診時(shí)患兒可見(jiàn)發(fā)斑，其色鮮紅，小便短黃，咽紅，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)，此乃血熱實(shí)證，予犀角地黃湯加減，以清解血分郁熱，涼血散瘀消斑。為加強(qiáng)其化瘀消斑之功，方中加紫草、茜草，患兒口渴，小便短黃，又加白茅根、藕節(jié)以生津止渴清熱利尿。二診患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但熱象猶存，故效不更方。三診患兒紫斑消失，但出現(xiàn)納食欠佳、大便稀、舌淡紅，苔薄白，脈稍數(shù)等氣陰兩虛之象，故上方去水牛角、連翹、茜草、白茅根、藕節(jié)等寒涼之物以防傷正，又加生黃芪、太子參、枸杞子、白術(shù)、旱蓮草，意在補(bǔ)氣養(yǎng)陰。分期論治乃邪去正復(fù)。

4 小結(jié)

近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過(guò)規(guī)范的西醫(yī)治療之后仍有大約20%的患兒會(huì)轉(zhuǎn)化為慢性ITP[10](超過(guò)12個(gè)月遷延不愈者)，盡管大量的實(shí)驗(yàn)表明中醫(yī)藥在治療兒童ITP方面有很好的療效，但中醫(yī)藥的介入能否改善患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后，仍需循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。筆者認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展關(guān)于兒童ITP的時(shí)間跨度長(zhǎng)、多中心、大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步探討其中藥在治療兒童ITP的遠(yuǎn)期預(yù)后和作用機(jī)制為ITP新藥的研發(fā)和中醫(yī)藥的創(chuàng)新發(fā)展注入新的動(dòng)力。