基于“五運(yùn)六氣”理論探析附子劑量的應(yīng)用及案例淺析

張 煦1 向 陽(yáng)1 趙春生1 李巽華1 金艷蓉2

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

“五運(yùn)六氣”理論作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“天人合一”的最佳理論體現(xiàn)，其基本內(nèi)容是以五運(yùn)、六氣和陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)等理論為基礎(chǔ)，研究并總結(jié)氣化運(yùn)行的規(guī)律，并用天干、地支作為工具，來(lái)推算出當(dāng)值年的運(yùn)氣特點(diǎn)[1]。因五運(yùn)六氣的相關(guān)內(nèi)容與傳統(tǒng)中醫(yī)理論相比較為深澀、玄奧，故而在高等院校中醫(yī)教材上的編排偏少。但五運(yùn)六氣中“天人合一觀”、“伏邪”等理論在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及社會(huì)中被廣泛運(yùn)用及提及，近年來(lái)逐漸被諸多臨床醫(yī)家所重視。

1 “五運(yùn)六氣”概述

“五運(yùn)六氣”理論主要記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》七篇大論中，其主要內(nèi)容是根據(jù)氣候異常的變化及其特點(diǎn)，分析其異常變化對(duì)人體生理、病理、疾病診療的影響，并指導(dǎo)臨床用藥。

天干以干表五運(yùn)，天干有十：甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、任、癸,十天干中，以丁壬為木運(yùn)，戊癸為火運(yùn)，甲己為土運(yùn)，乙庚為金運(yùn)，丙辛為水運(yùn)[2]，即為五運(yùn)。換言之，五運(yùn)即木火土金水五行之間運(yùn)動(dòng)變化的規(guī)律。其中前干屬陽(yáng)，后干屬陰，若年干逢甲，便為陽(yáng)土運(yùn)年；若年干逢己，便為陰土運(yùn)年，可憑此來(lái)推算當(dāng)值年運(yùn)[3]。運(yùn)又分為歲運(yùn)、主運(yùn)、客運(yùn)三種。歲運(yùn)代表的是一整年的氣候特征；主運(yùn)代表的是一整年當(dāng)中正常的氣候規(guī)律，每年基本不變；客運(yùn)代表的是一整年當(dāng)中異常的氣候規(guī)律，每年基本不同。其運(yùn)行規(guī)律是客運(yùn)以歲運(yùn)為初運(yùn)，依循五行相生次序來(lái)運(yùn)行[4]。

地支以支化六氣，地支有十二：子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥[2]。這十二地支中，巳亥為厥陰風(fēng)木屬一陰，子午為少陰君火屬二陰，丑未為太陰濕土屬三陰，寅申為少陽(yáng)相火屬一陽(yáng)，卯酉為陽(yáng)明燥金屬二陽(yáng)，辰戌為太陽(yáng)寒水屬三陽(yáng)[3]，即為六氣。六氣亦分為主氣、客氣兩種。主氣代表的是一整年當(dāng)中氣候變化的一般規(guī)律，每年基本不變，分為：初之氣風(fēng)木、二之氣君火、三之氣相火、四之氣濕土、五之氣燥金、終之氣寒水，分主全年二十四節(jié)氣。客氣代表的是一整年當(dāng)中氣候變化的異常規(guī)律，每年基本不同，動(dòng)而不息，由司天(三之氣)與在泉(六之氣)決定，司天與在泉相對(duì)立，若一陰司天，則一陽(yáng)必為在泉，以此類推[4]。

五運(yùn)六氣理論主張，人要適應(yīng)天地之氣的一般運(yùn)行規(guī)律和異常變化，必先掌握當(dāng)值年的運(yùn)氣變化規(guī)律。作為新一代中醫(yī)理論的研究者，在臨床上面對(duì)各種各樣的疑難雜病時(shí)，可以結(jié)合“五運(yùn)六氣”理論中的“天干統(tǒng)運(yùn)”“地支紀(jì)氣”的規(guī)律，來(lái)推斷出當(dāng)值年的氣候規(guī)律，并分析其異常變化對(duì)于人體生理病理、疾病診療的影響，以此指導(dǎo)臨床用藥，提高臨床療效。

2 附子小議

附子為毛茛科植物烏頭的子根的加工品，味辛、甘，大熱，有毒，歸心、脾、腎經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆、引火歸原、溫經(jīng)散寒止痛等功效，被眾多臨床醫(yī)家譽(yù)為“回陽(yáng)救逆第一品藥”[5]。中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》一書(shū)中配有附子立法治病之方多達(dá)23首，占所記載的方劑總數(shù)近20%[6]，特別是以回陽(yáng)救逆為主的四逆輩方劑，至今仍為中醫(yī)學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)代藥理研究[7]已證實(shí)附子除具有強(qiáng)心、抗休克、抗心律失常以及增強(qiáng)自身免疫力等功能外，對(duì)于改善陽(yáng)虛體質(zhì)，治療抑郁癥、腎病、月經(jīng)病等各種疑難雜病均有確切的臨床療效。故附子又有“通行十二經(jīng)”之說(shuō)[8]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某, 女, 42歲。2018年7月1日昆明市中醫(yī)醫(yī)院初診：患者自訴經(jīng)間期出血3天，既往月經(jīng)周期規(guī)律(5-6/28-30)，經(jīng)色淡、量少，無(wú)血塊、痛經(jīng)，本次月經(jīng)6月16日來(lái)潮，持續(xù)5天結(jié)束。此次于6月29日陰道有少量出血，伴惡寒怕冷、四末冰冷、神疲乏力、焦躁易怒、腰膝酸軟。期間曾于外院診療，予服用激素藥物(具體不詳)后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。病程中患者納少眠差，二便自調(diào)。舌脈象：舌質(zhì)淡，胖大，苔稍白膩，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)，雙尺脈細(xì)弱無(wú)力。為求進(jìn)一步診療，來(lái)我院門(mén)診就診，方用吳萸四逆湯加味，組方如下：附子顆粒72 g，吳茱萸10 g，炮姜6 g，干姜30 g，桂枝20 g，肉桂30 g，淫羊藿20 g，茯苓30 g，法半夏15 g，陳皮10 g，香附10 g，紫石英20 g，血余炭6 g，醋艾葉15 g，醋艾炭10 g，炙甘草15 g。1劑，可反復(fù)開(kāi)水煎服6次，每日早中晚各1次，每次200 mL。1劑后，陰道出血即止，繼服前藥(去血余炭、醋艾炭)一月后患者陰道未再出血，上述怕冷、乏力等癥狀較前明顯減輕，自行停藥，未予復(fù)診。2019年6月15日該患者因經(jīng)間期出血2天再次來(lái)門(mén)診就診，癥狀同前，調(diào)整附子顆粒用量為9 g，余用藥大致同前。此次患者堅(jiān)持服藥3月余，期間陰道未再出血，自覺(jué)乏力、怕冷、煩躁等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：經(jīng)間期出血是指兩次月經(jīng)中間的排卵期前后的陰道出血，出血量時(shí)多時(shí)少。西醫(yī)屬功能失調(diào)性出血的范疇，中醫(yī)學(xué)中應(yīng)歸屬于“月經(jīng)先期、崩漏”等范疇[9]。經(jīng)間排卵期為氤氳狀活動(dòng)，所謂氤氳樂(lè)育之氣擾動(dòng)血海子宮, 屬經(jīng)間期陰精轉(zhuǎn)化為氣，為陽(yáng)氣所動(dòng)，是重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，陰盛陽(yáng)動(dòng)之際[10]?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸腎”，故調(diào)經(jīng)之本在于腎[11]。該患者先天稟賦較弱，先天之腎陽(yáng)虧損，又正值氤氳活動(dòng)之際，陰轉(zhuǎn)陽(yáng)而陽(yáng)氣不復(fù)，陰盛陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不足以統(tǒng)攝氣血，致子宮之藏、沖任之固失調(diào)，經(jīng)血不受固攝，故而出現(xiàn)經(jīng)間期出血，惡寒怕冷、四末冰冷。腎為先天之陽(yáng)，脾為后天之陽(yáng)，先天之陽(yáng)不足，后天之脾陽(yáng)亦損，故可見(jiàn)神疲乏力、納少。脾陽(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)權(quán)，痰濕內(nèi)生，土為濕困，肝木生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水寒土濕則木郁不達(dá)，木郁賊土，氣滯寒凝，不通則痛，故有痛經(jīng)、焦躁易怒。綜上所述，本病證屬脾腎陽(yáng)虛、肝寒氣郁、沖任不固證，治以溫陽(yáng)固沖、溫補(bǔ)脾腎暖肝，方用吳萸四逆湯加味，對(duì)于經(jīng)間期出血癥狀的控制及患者體質(zhì)的調(diào)整效果顯著。

4 小結(jié)

根據(jù)“五運(yùn)六氣”理論，2018年為戊戌年，全年總體氣候變化相對(duì)和順，上半年三氣(初之氣、二之氣、三之氣)以司天之氣太陽(yáng)寒水主事，客氣太陽(yáng)寒水克主氣少陽(yáng)相火，為客主相得，此時(shí)仍是天氣寒濕，地氣熱，寒熱交爭(zhēng)，應(yīng)預(yù)防寒濕為患，宜用溫?zé)嶂?，故該患?018年初診時(shí)附子量較大，但患者無(wú)明顯上火之癥，療效顯著。2019年為己亥之年，歲運(yùn)是歲土不及，運(yùn)氣以“厥陰司天之政，氣化運(yùn)行后天”為特點(diǎn)，被稱為“天刑之年”?？傮w氣候以偏溫偏熱、干燥少雨為特征，故用藥以辛、甘、涼之品為佳。而附子性大熱，劑量較大時(shí)易致溫燥之氣太過(guò)，以致患者可出現(xiàn)熱盛證。減少附子的用量既可達(dá)到溫陽(yáng)固沖之效，也不至引起火熱熾盛的癥狀。