閆慧敏教授基于肺絡(luò)病理論分期治療兒童閉塞性細(xì)支氣管炎經(jīng)驗(yàn)探析?

何 強(qiáng) 趙 騫舒 靜 李亞男 郝 靜

（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

閆慧敏教授是第5批、第6批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科分會(huì)主任委員，北京中西醫(yī)結(jié)合兒科研究所副所長(zhǎng)。閆慧敏教授從事中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床工作40余年，她勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療小兒呼吸道疾病，臨床療效顯著。根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，本院研制開(kāi)發(fā)了院內(nèi)制劑“痰喘寧合劑”，應(yīng)用于小兒肺炎喘嗽、哮證等肺系疾病的治療，深受患兒及家長(zhǎng)的歡迎。閆教授在治療呼吸系統(tǒng)疑難雜病方面具有獨(dú)到的心得體會(huì)，其經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步的研究與推廣。

閉塞性細(xì)支氣管炎是一種細(xì)支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征［1］。其臨床表現(xiàn)以持續(xù)或反復(fù)咳嗽、喘息、運(yùn)動(dòng)耐受差為特點(diǎn)，部分患兒可出現(xiàn)呼吸困難。肺高分辨CT可見(jiàn)典型馬賽克征改變，肺功能可見(jiàn)不可逆的阻塞性通氣功能障礙。本病易反復(fù)、遷延，預(yù)后不良。目前無(wú)特效藥物治療，西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，大多以吸入糖皮質(zhì)激素、口服白三烯調(diào)節(jié)劑、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等治療，但療效均不確定［2］。本病屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。閆慧敏教授經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，提出了可根據(jù)中醫(yī)肺絡(luò)病理論，分期治療兒童閉塞性細(xì)支氣管炎，獲得較好療效?，F(xiàn)將閆教授臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 肺絡(luò)病與肺部疾患關(guān)系

絡(luò)脈是經(jīng)脈支別出的分支?！鹅`樞經(jīng)·脈度》中提出“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)；絡(luò)之別者為孫”。絡(luò)脈包括大絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)等，具有滲灌血?dú)?，互滲津血的功能［3］。絡(luò)脈分布廣泛，遍布于五臟六腑，通行于四肢九竅。閆教授認(rèn)為，從絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、解剖位置以及生理功能來(lái)看，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的毛細(xì)血管、毛細(xì)血管網(wǎng)以及組織器官中的微循環(huán)結(jié)構(gòu)相似，而微循環(huán)障礙則是導(dǎo)致慢性頑固性疾病最為常見(jiàn)的病理基礎(chǔ)［4］。絡(luò)病是以絡(luò)脈損傷為基礎(chǔ)，以氣血瘀阻為特征，以臟腑功能障礙為臨床表現(xiàn)的一系列病證［5］。東漢時(shí)期張仲景首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)法和蟲(chóng)蟻搜剔通絡(luò)法，推動(dòng)了絡(luò)病理論的發(fā)展［6］。葉天士將絡(luò)病理論進(jìn)一步完善，提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”等觀點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，形成了較系統(tǒng)的絡(luò)病理論［7］。目前認(rèn)為，絡(luò)病不是一個(gè)具體的病種，而是多指邪入十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)等而發(fā)生的病變，是以絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)虛不榮為主要病理變化的一類疾?。?］。

肺絡(luò)隸屬于整個(gè)絡(luò)脈系統(tǒng)，又自成一體形成肺臟的有機(jī)組成部分［9］。肺絡(luò)由肺中經(jīng)脈別出，支橫交錯(cuò)，如網(wǎng)絡(luò)分布于肺表及肺中。肺絡(luò)病是指邪入肺中絡(luò)脈而發(fā)生的病變［10］。閆教授認(rèn)為，肺絡(luò)病所涵蓋的疾病很多，重癥支原體肺炎、支氣管哮喘、肺間質(zhì)病變等均可以出現(xiàn)肺絡(luò)受損表現(xiàn)，應(yīng)用肺絡(luò)病理論予以中西醫(yī)聯(lián)合治療，可取得較好療效。

肺主氣、朝百脈，經(jīng)絡(luò)氣血與肺關(guān)系密切。張介賓云“諸氣皆生于肺”。《靈樞經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“中焦亦并胃中，出上焦之后此所受氣者……上注于肺脈，乃化而為血”。氣血本出同源，其形成和運(yùn)行均與肺有密切的關(guān)系。肺主氣功能正常，才能使氣血運(yùn)行、水液代謝正常，使百脈通利，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出“經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。閆教授認(rèn)為，肺主氣、朝百脈的功能，就是通過(guò)肺絡(luò)來(lái)實(shí)現(xiàn)。肺絡(luò)作為主氣、行水、主治節(jié)的通道，來(lái)布散津液、滲灌氣血、輸布周身。病理狀態(tài)下，當(dāng)外邪侵襲或久病入絡(luò)，可導(dǎo)致肺臟氣機(jī)失常，津聚為痰，肺絡(luò)痰瘀，肺絡(luò)不通，終致肺絡(luò)瘀滯，產(chǎn)生肺絡(luò)疾患。《諸病源候論·久咳逆上氣候》指出“久咳逆氣……定后復(fù)發(fā)，連滯經(jīng)久也”。唐容川在《血證論·咳嗽篇》中云“人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血?jiǎng)t阻礙氣道不得升降，是以壅而為咳”。因此，閆教授在臨證中，強(qiáng)調(diào)肺絡(luò)病的基本病機(jī)是“氣血失調(diào)”。當(dāng)肺氣受邪，氣機(jī)不利，津聚為痰，肺絡(luò)痰瘀，肺絡(luò)不通，終致肺絡(luò)瘀滯，產(chǎn)生肺絡(luò)疾患。臨床上咳嗽氣喘、胸悶胸痛等癥狀均為肺絡(luò)受損、肺失宣降、肺營(yíng)不榮之象。

2 閉塞性細(xì)支氣管炎與肺絡(luò)病的聯(lián)系

閉塞性細(xì)支氣管炎屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痹”等范疇［11-12］，可見(jiàn)咳嗽、喘憋、悶脹、痞滿，與歷代醫(yī)家對(duì)絡(luò)病的闡述相符［5］。閆教授認(rèn)為，六淫之邪、疫癘之邪是導(dǎo)致閉塞性細(xì)支氣管炎的病因之一。風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，“傷于風(fēng)者，上先受之”，肺為華蓋，位居高位，清輕嬌嫩，喜肅降而畏擾，不容纖塵，不耐邪氣，為外感六淫之邪首犯之清臟［13］。外邪客肺，久之入絡(luò)，氣血不行，津液不布；或聚于絡(luò)外，水濕內(nèi)生，聚濕生痰則壅塞肺絡(luò)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不能通”。肺絡(luò)瘀滯，肺失宣肅，如《素問(wèn)》所云“病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”“肺痹者，煩滿喘而嘔”，故見(jiàn)咳嗽喘息，呼吸困難。

閆教授認(rèn)為兒童閉塞性細(xì)支氣管炎在臨床中病例逐漸增多，與小兒生理、病理特點(diǎn)有密切關(guān)系。小兒為稚陽(yáng)之體，易虛易實(shí)。衛(wèi)外不固，最易感風(fēng)邪。風(fēng)邪外襲，夾熱或夾寒或夾毒，侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，清肅之令不行，致肺被邪束，閉郁不宣，化熱爍津，煉液成痰，阻于氣道，痰濁阻滯、血運(yùn)失常、血行不暢，瘀血內(nèi)生。痰瘀互結(jié)，膠著纏綿，阻塞肺絡(luò)，使肺絡(luò)郁閉，而見(jiàn)反復(fù)胸悶、憋喘，甚則紫紺，遷延難愈。因此，閆教授認(rèn)為，痰瘀互結(jié)，氣滯血瘀，肺絡(luò)郁閉，是兒童閉塞性細(xì)支氣管炎急性期的最主要原因。同時(shí)，閆教授也指出，肺絡(luò)病的產(chǎn)生與正氣虛損密切相關(guān)?！靶安荒塥?dú)傷人”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，小兒閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)生，除了外邪致病外，肺脾腎諸臟不足，也是導(dǎo)致肺絡(luò)郁閉的基礎(chǔ)。如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》載“咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”。若肺氣虛，無(wú)力輸布衛(wèi)之精氣于表，衛(wèi)外不足，更易受外邪侵襲。肺氣不足，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，肺朝百脈功能失司，導(dǎo)致肺絡(luò)瘀滯，肺絡(luò)不榮［14］。脾為生痰之源。脾主運(yùn)化水谷精微，散精于肺，若脾失健運(yùn)，津液輸布失常，則郁結(jié)體內(nèi)，形成痰飲，阻于肺絡(luò)，加重病情，咯痰喘嗽加重。脾為肺之母，若脾失健運(yùn)，母病及子，肺脾兩虛，外邪趁虛而入，加重病情。腎主納氣，為氣之根，人體的呼吸運(yùn)動(dòng)的正常進(jìn)行，還需腎的納氣功能。肺主呼吸與腎主納氣相互為用，缺一不可。若腎不納氣，肺氣上浮，導(dǎo)致氣短少氣，喘息發(fā)作。同時(shí)腎主一身陽(yáng)氣，腎氣充足，溫煦功能才得以發(fā)揮。腎氣不足，則無(wú)力溫化水液，積聚成飲。如葉天士所說(shuō)“凡是陽(yáng)氣不到之處，便是陰邪凝聚之所”。腎陽(yáng)不足，溫煦失司，血凝為瘀，壅滯肺絡(luò)，導(dǎo)致病情遷延難愈。

3 閉塞性細(xì)支氣管炎的分期論治

絡(luò)脈具有絡(luò)體細(xì)窄、氣血緩行等生理特點(diǎn)［15］，因此絡(luò)病具有“易虛易滯、易入難出、易積成形”的特點(diǎn)［16］。有學(xué)者認(rèn)為，絡(luò)病的基本病因是絡(luò)脈瘀滯，伴有瘀血、痰、濕、毒等病邪的聚集，也可以認(rèn)為歸屬于廣義血瘀證的范疇［17-18］。因此在絡(luò)病的治療上，應(yīng)重視針對(duì)“氣血”的治療。如《靈樞經(jīng)·九針十二原》曰“菀陳則除之”，葉天士繼“久病入絡(luò)”理論后創(chuàng)絡(luò)虛通補(bǔ)之法，主張標(biāo)本同治、內(nèi)外兼顧。閆教授遵從《素問(wèn)》“經(jīng)病者治其經(jīng)，孫絡(luò)病者治其孫絡(luò)血……上實(shí)下虛，切而從之，索其結(jié)絡(luò)脈，刺出其血，以見(jiàn)通之”的治療原則，提出行氣活血通絡(luò)是絡(luò)病治療的根本原則。

對(duì)于兒童閉塞性細(xì)支氣管炎，閆教授提出可以根據(jù)肺絡(luò)病理論，并在辨證的基礎(chǔ)上，將“通絡(luò)”之法作為總治療原則，根據(jù)不同時(shí)期，分別應(yīng)用宣肺透絡(luò)、解毒清絡(luò)、祛風(fēng)逐絡(luò)、化瘀通絡(luò)、補(bǔ)養(yǎng)榮絡(luò)等方法，通補(bǔ)并用，補(bǔ)瀉兼施，以達(dá)到行氣、活血、化瘀、通絡(luò)的功效。

3.1 初期 閉塞性細(xì)支氣管炎在初期以咳嗽、咯痰等肺氣不利癥狀為主要表現(xiàn)，可伴有鼻塞、流涕、噴嚏、發(fā)熱等癥狀。部分患兒可因感受瘟疫邪氣，突然高熱，咳嗽、喘息頻作。此時(shí)基本病機(jī)多為外邪閉肺，肺氣不宣，氣機(jī)失調(diào)，痰瘀或痰熱內(nèi)擾，肺絡(luò)失暢。閆教授多以辛散之品為主，以宣肺透絡(luò)，止咳化痰平喘。正如葉天士所言：“絡(luò)以辛為泄，酸苦甘膩不能入絡(luò)”，明確了辛味藥對(duì)疏通絡(luò)脈具有重要作用。閆教授在本期治療以麻杏石甘湯為主，酌情加用加荊芥、防風(fēng)、蘆根、黃芩、魚(yú)腥草等疏散風(fēng)邪、清熱通絡(luò)藥物。若起病急驟，突發(fā)高熱，伴咳喘加重，往往加用金銀花、連翹、薄荷、蘆根、白茅根等辛涼解毒清絡(luò)之品，以圖速效。

3.2 極期 本期患兒咳嗽、喘息明顯，呼吸困難，張口抬肩，喉中痰鳴，口唇發(fā)紺，舌質(zhì)紫暗，部分患兒脈弦滑數(shù)急。此時(shí)基本病機(jī)為痰瘀閉肺，肺絡(luò)受阻。因此閆教授以化痰開(kāi)閉，化瘀通絡(luò)為主要治療方法。若痰熱壅盛者，治以清金化痰湯加減；若痰濕壅滯者，治以異功散加三子養(yǎng)親湯加減治療。同時(shí)在此期，進(jìn)一步加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之品的應(yīng)用，酌情選用桃仁、杏仁、紅花、丹參、赤芍、貝母、青礞石、全瓜蔞等藥物，逐瘀通絡(luò)，化痰散結(jié)。閆教授尤擅加川芎。她指出川芎乃血中氣藥，上行頭目，中開(kāi)郁結(jié)，為通絡(luò)逐瘀不可缺少之品。在病情危重時(shí)，閆教授依據(jù)葉天士“藉蟲(chóng)蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”的經(jīng)驗(yàn)，酌情選取地龍、蜈蚣、僵蠶、全蝎等蟲(chóng)類藥物，搜風(fēng)通經(jīng)，散瘀除閉。此期正邪交爭(zhēng)劇烈，化瘀通絡(luò)之品易耗傷人體正氣，因此閆教授常加用太子參等補(bǔ)益肺氣，防止邪盛正衰的發(fā)生。

3.3 恢復(fù)期 此期患兒喘憋緩解，咳嗽減輕，病情趨于平穩(wěn)，但氣血耗傷，絡(luò)脈失養(yǎng)，肺絡(luò)失榮?？梢?jiàn)少氣懶言，乏力倦怠，咳聲低微，面色少華，心悸氣短，舌淡脈澀等表現(xiàn)。閆教授此時(shí)加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)血養(yǎng)血，補(bǔ)肺榮絡(luò)，促進(jìn)肺絡(luò)恢復(fù)，增強(qiáng)肺臟宣肅功能，調(diào)理脾胃，減少本病發(fā)作的頻率。臨床常以六味地黃丸為基礎(chǔ)，補(bǔ)益肺脾腎諸臟不足，酌情加用太子參、炙黃芪等補(bǔ)益脾肺之氣，加用當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血養(yǎng)肺，佐以丹參、赤芍等活血通絡(luò)。同時(shí)根據(jù)小兒胃常有余、脾常不足的特點(diǎn)，加用炒麥芽、焦山楂、焦神曲、陳皮、藿香等運(yùn)脾和胃，以待脾胃功能恢復(fù)，運(yùn)化如常，精微充足，方可榮養(yǎng)肺絡(luò)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 病案舉隅

患某，男性，6歲，2018年6月11日初診?；純?個(gè)月前主因“發(fā)熱伴咳嗽喘憋13 d，加重3 d”在本院住院治療，診斷為“重癥支原體肺炎”，予阿奇霉素、甲強(qiáng)龍及布地奈德等霧化治療。體溫恢復(fù)正常，但仍咳嗽，間斷喘促。3個(gè)月前門診復(fù)查，胸部高分辨CT提示可見(jiàn)馬賽克樣灌注征，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙（輕中度），診斷為“閉塞性細(xì)支氣管炎”。先后予紅霉素、甲強(qiáng)龍口服，布地奈德霧化治療，效果欠佳，患兒仍陣咳，喘息，間斷發(fā)熱，間斷訴有胸悶、發(fā)憋等表現(xiàn)。就診前3 d患兒再次發(fā)熱，體溫最高38.7℃，陣咳明顯，喘促加重，為進(jìn)一步治療，來(lái)中醫(yī)科門診，尋求中藥治療?；純喊Y見(jiàn)時(shí)發(fā)熱，陣咳，喘促，痰黏難以咯出，陣咳后惡心、干嘔，納食欠佳，汗多，大便稍干，舌暗紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。查體：神清，神疲，面色少華，三凹征陽(yáng)性，口唇色暗，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，可聞及干鳴音及喘鳴音，心腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：閉塞性毛細(xì)支氣管炎。中醫(yī)診斷：肺脹，證屬痰瘀閉肺。治療以化瘀通絡(luò)，宣肺化痰。處方：炙麻黃6 g，杏仁6 g，生石膏15 g，黃芩9 g，瓜蔞15 g，桃仁6 g，枇杷葉9 g，六一散15 g，鮮茅根30 g，鮮蘆根30 g，竹茹9 g，丹參9 g。7劑，每日1 劑，煎湯口服，每次50 mL，每日3次。二診，患兒體溫較前下降，最高37.8℃，咳嗽有所減輕，但喘息明顯，夜眠不安，食欲欠佳，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈滑數(shù)，閆教授認(rèn)為表邪已解，但痰瘀閉阻肺絡(luò)加重，導(dǎo)致肺失宣肅，喘息加重，因此繼續(xù)加強(qiáng)化瘀通絡(luò)之法，同時(shí)增強(qiáng)化痰平喘之力，兼顧培育正氣，處方：炙麻黃6 g，杏仁6 g，生石膏9 g，紫蘇子 9 g，萊菔子 9 g，葶藶子9 g，干姜 6 g，桃仁6 g，紅花6 g，丹參9 g，川芎9 g，太子參9 g。14劑，每日1劑，煎湯口服，每次50 mL。三診，患兒熱退，喘息明顯好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽，有痰，食欲稍欠佳，口渴喜飲，大便一日一行，稍干，夜間睡眠好轉(zhuǎn)，汗出減少。仍訴乏力，神疲，查體三凹征陰性，口唇稍干，色澤稍暗，雙肺聽(tīng)診可聞及少許痰鳴音及干鳴音，喘鳴音未聞及，手足心稍熱，舌暗紅，苔薄白，脈數(shù)。證屬氣陰兩傷，肺絡(luò)失養(yǎng)，治以養(yǎng)陰益氣，榮養(yǎng)肺絡(luò)。處方：陳皮9 g，炒麥芽6 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g，沙參9 g，麥冬9 g，知母6 g，丹參9 g，赤芍9 g，桔梗9 g，炙黃芪9 g，炙甘草6 g。14劑，用法同前，同時(shí)服用六味地黃丸，每日半丸，睡前服用。經(jīng)過(guò)治療，患兒體溫正常，咳喘緩解，肺部啰音消失，病情好轉(zhuǎn)。隨診半年復(fù)查肺部CT較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺功能較前有所改善，繼續(xù)門診隨訪治療。

按：本例兒童初診以痰、熱、瘀等實(shí)邪為主，故應(yīng)用麻杏石甘湯為基礎(chǔ)，配以枇杷葉、六一散、鮮茅根、鮮蘆根清泄肺熱，化痰止咳，丹參活血化瘀，桃仁配杏仁通絡(luò)活血。經(jīng)過(guò)治療，肺熱得宣，熱勢(shì)減輕。但病情日久，肺絡(luò)不暢，加之復(fù)有新感，痰瘀互結(jié)，加重肺絡(luò)受損，肺氣失宣，故喘促加重。因此二診加用桃仁、紅花、丹參、川芎加強(qiáng)活血通絡(luò)化瘀之力，同時(shí)予三子養(yǎng)親湯加減化痰平喘，并加用太子參補(bǔ)益肺氣，協(xié)助正氣恢復(fù)。三診患兒邪去正衰，肺絡(luò)失養(yǎng)，故加強(qiáng)健脾益氣養(yǎng)陰榮絡(luò)之力。

5 小 結(jié)

絡(luò)脈乃人體氣血運(yùn)行之通路，無(wú)氣則不通，無(wú)血?jiǎng)t不充，故絡(luò)脈功能以氣血正常運(yùn)行為基礎(chǔ)。肺絡(luò)病理論對(duì)臨床應(yīng)用有很大的指導(dǎo)意義。從肺絡(luò)病理論的角度，可以通過(guò)“氣血失調(diào)”的基本病機(jī)和“絡(luò)以通為用”的治療原則指導(dǎo)兒童肺系疾病的治療?？v觀閆慧敏教授在兒童閉塞性細(xì)支氣管炎中的治療經(jīng)驗(yàn)，緊扣病因病機(jī)，以“肺絡(luò)受損”為核心，通補(bǔ)兼用，補(bǔ)瀉兼施，分期治療，效果較為滿意。