基于絡(luò)病理論探析出血性中風(fēng)的辨治

史虎強(qiáng) 何 燕 任東升

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610036）

腦出血病死率、致殘率較高，其發(fā)病率占全部腦卒中的10%～40%。有學(xué)者研究指出，有40%的腦出血患者會在1個月之內(nèi)死亡［1］。西醫(yī)認(rèn)為出血性中風(fēng)發(fā)生后所造成的繼發(fā)性損害是一個多因素、多環(huán)節(jié)、多途徑的復(fù)雜病理過程，目前西醫(yī)治療主要圍繞著血腫清除、抑制繼發(fā)損害和保護(hù)神經(jīng)元等方面，這種單一對抗、環(huán)節(jié)保護(hù)的對癥治療，尚缺乏可靠的療效［2-3］。近年來，應(yīng)用絡(luò)病理論研究心腦血管病取得了重大進(jìn)展，但對出血性中風(fēng)的研究報道較少。筆者通過對出血性中風(fēng)中醫(yī)絡(luò)病理論的認(rèn)識，認(rèn)為“絡(luò)脈失養(yǎng)”是其發(fā)病的病理基礎(chǔ)，“毒損腦絡(luò)”是其發(fā)病的主要病機(jī)。臨床針對出血性中風(fēng)復(fù)雜病理生理機(jī)制中的核心環(huán)節(jié)，以“解毒通絡(luò)”為治療大法，達(dá)到氣血榮和，絡(luò)脈通暢，療效滿意。

1 絡(luò)病理論的發(fā)展

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，首次記載了絡(luò)脈的循行和分布，并根據(jù)絡(luò)脈生理功能和病理變化將絡(luò)脈病分為（血）脈絡(luò)和經(jīng)（氣）絡(luò)兩大分支，為絡(luò)病學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)?！秱s病論》首述“絡(luò)脈”概念，在論析絡(luò)脈病變病機(jī)傳變規(guī)律的同時，設(shè)立中風(fēng)、胸痹等絡(luò)脈病變專篇，初步形成了絡(luò)病證治方藥。張仲景對蟲類藥的應(yīng)用，開后世蟲類通絡(luò)藥之先河。《臨證指南醫(yī)案》中記載了葉天士高度評價仲景通絡(luò)之法，言“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走之靈，俾飛者升，走者降，血無凝滯，氣可宣通”。葉天士在秉承仲景絡(luò)病用藥的基礎(chǔ)上，提出了“絡(luò)以辛為泄”的著名觀點，創(chuàng)辛味通絡(luò)大法治療絡(luò)病，極大地豐富了絡(luò)病學(xué)說。當(dāng)代醫(yī)家經(jīng)過30余年的潛心研究，使中醫(yī)絡(luò)病學(xué)的發(fā)展呈現(xiàn)出嶄新的面貌。吳以嶺教授就絡(luò)病學(xué)說提出了“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”的理論框架，為絡(luò)病學(xué)學(xué)科的建立奠定了理論基礎(chǔ)［4］。王永炎院士認(rèn)為絡(luò)病的基本病理變化是虛滯、瘀阻、毒損絡(luò)脈，并結(jié)合中風(fēng)病研究提出“毒損腦絡(luò)”的病機(jī)觀點，指出以“毒邪”和“絡(luò)病”作為研究的切入點，是進(jìn)一步提高腦血管疾病診治療效果的新契機(jī)［5］。

2 絡(luò)病學(xué)與出血性中風(fēng)

中醫(yī)對腦絡(luò)的認(rèn)識始于《史記·扁鵲傳》“上有絕陽之絡(luò)，下有破陰之紐”。東漢張仲景《金匱要略》曰“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛邪，在于絡(luò)，肌膚不止”，開出血性中風(fēng)病絡(luò)病理論之先河。近年來，絡(luò)病理論被不斷認(rèn)識和完善，為多種疑難雜病的診治開辟了新的思路和方法。出血性中風(fēng)系腦血管破裂，血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，與絡(luò)脈病有著密切聯(lián)系，此觀點可以從以下幾個方面加以論證。

2.1 生理功能 經(jīng)脈是人體運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑體表的主要通道。絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出，逐層細(xì)分，縱橫交錯，呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)廣泛分布于全身臟腑組織間，彌補(bǔ)了經(jīng)脈分布線的不足。實際上經(jīng)脈之所以“行血氣而營陰陽”，是通過絡(luò)脈輸布滲灌全身血氣的作用來實現(xiàn)的。絡(luò)脈既是氣血實施調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化和散布營養(yǎng)的場所，也是感應(yīng)傳導(dǎo)信息和邪氣出入的通道［6］。腦絡(luò)作為絡(luò)脈的一部分，網(wǎng)狀交錯于頭竅，十分豐富?！鹅`樞經(jīng)·邪氣臟腑病形篇》曰“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”。腦之氣絡(luò)有彌散輸布經(jīng)氣、調(diào)節(jié)血管舒縮等作用，包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能；腦之血絡(luò)與中小血管、微血管在解剖形態(tài)學(xué)方面的密切相關(guān)性，主要指運(yùn)送血液到腦組織的循環(huán)系統(tǒng)，包括腦部微循環(huán)。二者共同發(fā)揮“氣主煦之，血主濡之”的生理功能。《素問·八正神明論篇》曰“血氣者，人之神”，說明氣血是神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，“脈舍神”“腦為元神之府”，腦竅必須在氣血的濡養(yǎng)下才能產(chǎn)生神。腦絡(luò)滲灌精血以充養(yǎng)腦髓是神機(jī)活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，敷布陽氣以溫煦腦神是神機(jī)活動的原動力，因而腦絡(luò)的功能結(jié)構(gòu)正常是維系腦神功能正常的基本條件，腦絡(luò)損傷必然導(dǎo)致神機(jī)活動異常。

2.2 發(fā)病特點 絡(luò)脈廣泛分布于人體上下內(nèi)外，既是氣血運(yùn)行和交換的網(wǎng)絡(luò)通道，亦是病邪入侵和傳變的主要途徑。葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛（瘀）入絡(luò)”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，指出病邪由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血、由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病變的慢性過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為長期高血壓或淀粉樣腦血管病是導(dǎo)致原發(fā)性腦出血的主要原因［7］。近年來，有學(xué)者提出“新病入絡(luò)”及“急病入絡(luò)”的概念［8-9］。出血性中風(fēng)發(fā)病之前，病情隱匿，絡(luò)脈久病，一旦因情志、飲食、勞倦或外邪侵襲等所觸發(fā)，病勢由緩而急，出現(xiàn)腦絡(luò)破損而神機(jī)失用，頃刻暓亂，神志迷蒙，或失知覺，或失運(yùn)動。發(fā)病之后，臟腑機(jī)能紊亂、氣血運(yùn)行障礙又加重絡(luò)脈損傷，使病情纏綿難愈?？梢姵鲅灾酗L(fēng)亦具有絡(luò)病易滯易瘀、易入難出、易積成性的共同特點［10］。“病絡(luò)”貫穿于出血性中風(fēng)發(fā)病的全過程。此外，頭痛并不是腦出血必然出現(xiàn)的癥狀，深部小量出血通常在疾病全程都未出現(xiàn)頭痛，而大量腦出血和出血破入腦脊液間隙刺激腦膜時常會出現(xiàn)頭痛。

2.3 病理變化 歷代醫(yī)家對出血性中風(fēng)的病因病機(jī)著重從氣、血、風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素闡述，強(qiáng)調(diào)臟腑功能失常、氣血逆亂的整體病機(jī)概述，而對其病理途徑及作用機(jī)制的闡述過于籠統(tǒng)，未能詳述其發(fā)病的微觀病機(jī)理論，治療效果也不盡滿意。中醫(yī)絡(luò)病學(xué)是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》血脈理論的傳承和發(fā)展，其實質(zhì)是現(xiàn)代解剖與生理病理學(xué)的統(tǒng)一。從絡(luò)病理論認(rèn)識出血性中風(fēng)，認(rèn)為絡(luò)脈失養(yǎng)是其發(fā)病的病理基礎(chǔ)，毒損腦絡(luò)是其發(fā)病的主要病機(jī)?；颊吣昀象w弱，內(nèi)傷積損者，氣陰不足，絡(luò)脈不充，存在著絡(luò)氣虛滯的病理特點，即氣絡(luò)病，涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)在內(nèi)的更廣泛的調(diào)節(jié)功能失常［11］。臟腑功能衰退，風(fēng)火痰瘀毒邪久聚絡(luò)脈，發(fā)病之后毒邪峻烈，腦絡(luò)暴傷，脈失濡養(yǎng)，神機(jī)失用，與現(xiàn)代研究的炎性因子產(chǎn)生、凝血酶釋放，微血管舒張功能障礙，微循環(huán)障礙，津液停聚，發(fā)生水腫，繼而造成腦細(xì)胞變性、壞死等病理生理機(jī)制相關(guān)［7］。筆者認(rèn)為這些病理過程反映了毒損腦絡(luò)、絡(luò)損神傷的生物學(xué)特性。

3 通絡(luò)治療出血性中風(fēng)

清代葉天士提出“醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂欲究欲窮矣”，并創(chuàng)立“辛味通絡(luò)”“絡(luò)虛通補(bǔ)”等治法，為絡(luò)病學(xué)說的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。王永炎院士認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病時臟腑功能失常，氣血運(yùn)行逆亂，使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊(yùn)積體內(nèi)而產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪損傷絡(luò)脈，毒損腦絡(luò)學(xué)說是對傳統(tǒng)風(fēng)火痰瘀虛發(fā)病理論的繼承和創(chuàng)新［12］。現(xiàn)代研究認(rèn)為微血管反應(yīng)是其發(fā)病過程中病理生理機(jī)制的核心環(huán)節(jié)和基本動因，而神經(jīng)元損害是腦出血的最終靶點，這與脈絡(luò)與微血管及微循環(huán)，神經(jīng)元與腦絡(luò)腦神有著很大的相似性。傳統(tǒng)理論的中風(fēng)治法以活血、化痰、息風(fēng)為主，在整體上的治療不能使毒損腦絡(luò)這個核心環(huán)節(jié)得到有效的改善。解毒通絡(luò)大法針對出血性中風(fēng)的微觀病機(jī)關(guān)鍵，與清除腦出血后毒性物質(zhì)集聚、恢復(fù)微血管功能高度吻合，且中藥復(fù)方合劑具有多靶點、多途徑的整體治療作用，在多個病理生理機(jī)制方面發(fā)揮有效作用。解毒通絡(luò)法以驅(qū)邪為要，通至邪出，在具體應(yīng)用中不能脫離辨證論治的法則，應(yīng)與邪熱、活血、化痰、通腑等治法有機(jī)結(jié)合［13］。如以梔子、丹參、黃芪、天麻等組成的解毒通絡(luò)方劑，研究發(fā)現(xiàn)能夠減輕大鼠神經(jīng)損傷，減少梗死面積［14］。清開靈注射液治療出血性中風(fēng)中臨床療效顯著，具有促進(jìn)血腫吸收、改善血流等作用，其有效成分包括板藍(lán)根、金銀花、梔子、黃芩、膽酸、珍珠母等［15］。

4 病案舉隅

患某，女性，77歲，2019年4月15日由急診門診收治入院。患者平素情緒不佳，易怒，口干喜飲，大便干結(jié)。3 h前猝然昏倒在地，右側(cè)面部摔傷，醒后右側(cè)肢體活動不利，言語謇澀，倦怠嗜臥。頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血伴周圍水腫。查體四肢肌肉無萎縮，肌張力正常，右上、下肢肌力Ⅲ級，左側(cè)肌力正常。既往高血壓、糖尿病病史。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷為出血性中風(fēng)。病機(jī)分析：患者年老體弱，氣陰不足，絡(luò)脈空虛，內(nèi)生毒邪，腦絡(luò)破損，氣血運(yùn)行受阻，濁毒內(nèi)生加劇，又進(jìn)一步灼傷腦絡(luò)，形成腦絡(luò)損傷的惡性循環(huán)狀態(tài)。治以清熱解毒，養(yǎng)血活絡(luò)。處方：黃芪30 g，天麻20 g，梔子15 g，丹參20 g，三七10 g，天南星15 g，玄參15 g，大黃10 g，牛膝20 g，甘草10 g。水煎服，每日1劑。同時給予脫水降顱壓、抗感染、止血、降壓、降血糖等西醫(yī)常規(guī)治療。治療8 d后復(fù)查頭顱CT示右側(cè)丘腦出血病灶吸收明顯，右側(cè)上、下肢肌力恢復(fù)到Ⅴ-級。生活可以自理，未再出現(xiàn)意識喪失。解毒通絡(luò)法作為治療出血性中風(fēng)的根本大法，應(yīng)始終貫徹于出血性中風(fēng)的治療中，宜與清熱益氣、養(yǎng)血和絡(luò)等治法聯(lián)合運(yùn)用，才能提高出血性中風(fēng)的治療效果。

按語：本案患者年老體弱，風(fēng)火痰瘀毒邪久聚絡(luò)脈，“毒邪”既是出血性中風(fēng)發(fā)病的始動病因，亦是本病遷延深化的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。針對毒損腦絡(luò)這一病機(jī)關(guān)鍵，在中醫(yī)整體觀念和絡(luò)病理論的指導(dǎo)下，以解毒通絡(luò)為根本大法，聯(lián)合運(yùn)用清熱益氣、養(yǎng)血和絡(luò)等治法，臨床療效滿意。方中黃芪補(bǔ)益正氣，天麻平肝息風(fēng)，梔子、玄參、大黃諸藥共奏清熱解毒，養(yǎng)陰泄?jié)嶂?，丹參、三七活血通絡(luò)，配合牛膝引血下行，天南星辛溫化痰又祛風(fēng)，以助諸藥宣通血脈，直達(dá)病所，甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。

5 結(jié) 語

中醫(yī)藥理論是理法方藥的有機(jī)結(jié)合，以解毒通絡(luò)法治療出血性中風(fēng)，符合中醫(yī)理論對出血性中風(fēng)病證病機(jī)的認(rèn)識。臨床治療中由于毒邪與絡(luò)脈處于消長盛衰的動態(tài)變化之中，且腦絡(luò)破損后存在著絡(luò)脈絀急、絡(luò)血不行、絡(luò)氣郁滯、痰瘀阻絡(luò)等系列實證和絡(luò)脈氣虛、血虛、陰虛、陽虛等諸多虛證，在具體的治療中應(yīng)堅持“絡(luò)以通為用”的原則。現(xiàn)代研究已證實中藥通絡(luò)療法能夠降低血液黏滯度，減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)及血管舒張等多重作用［16］。絡(luò)病理論作為中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的獨特組成部分，近年來隨著學(xué)者們的深入研究，相信會對出血性中風(fēng)臨床治療的指導(dǎo)進(jìn)一步系統(tǒng)化、規(guī)范化和科學(xué)化，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，彌補(bǔ)西醫(yī)治療上的不足。