伴糖尿病的牙周炎的診療

閆夢(mèng)琪 靳贏

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽，110004)

糖尿病是常見的內(nèi)分泌代謝疾病，它的急、慢性病并發(fā)癥累及多個(gè)器官，已成為致殘率、死亡率僅次于腫瘤和心血管病的第三大疾病，嚴(yán)重影響身心健康。我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)，而與年齡相關(guān)的牙周病作為口腔常見病和多發(fā)病，也有發(fā)病率逐漸增高的趨勢(shì)。近年來，在牙周?？凭驮\的糖尿病患者的人數(shù)不斷上升，有些成年患者因?yàn)檠乐苎住⒀乐苣撃[而就診，經(jīng)檢查不僅患有牙周炎，而且患有糖尿病，然而，年輕患者亦不可忽視。

1 病因

近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)，慢性牙周炎和侵襲性牙周炎患者的血清中C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6以及腫瘤壞死因子-α的水平升高，而這些炎癥因子在降低胰島素的敏感性、影響血糖控制以及改變脂肪代謝方面起著重要的作用。越來越多的證據(jù)支持牙周微生物及其毒力因子侵入血循環(huán)會(huì)引起全身性炎癥加重狀態(tài)，提供了牙周炎影響糖尿病的生物學(xué)機(jī)制。因此，牙周炎作為患病率很高的炎癥性疾病，很可能潛在威脅著宿主的全身健康。

2 癥狀

慢性牙周炎是最為常見的一類牙周炎，多見于成人，一般有較明顯的菌斑牙石和牙齦炎癥。有無牙周附著喪失和牙槽骨吸收是區(qū)別于牙齦炎的重要標(biāo)志。患者可有刷牙或進(jìn)食時(shí)的牙齦出血或口內(nèi)異味，牙齦的炎癥可表現(xiàn)為鮮紅或暗紅色，水腫松軟，并可有不同程度的腫大甚至增生，探針后有出血，甚至流膿。血糖控制不良的患者，其牙周組織的炎癥較重，齦緣紅腫呈肉芽狀增生，易出血和發(fā)生牙周膿腫，牙槽骨破壞迅速，導(dǎo)致深袋和牙松動(dòng)。

3 牙周治療計(jì)劃

糖尿病患者的牙周治療應(yīng)根據(jù)血糖的控制情況和全身健康狀況進(jìn)行。

3.1 血糖控制理想的患者 空腹血糖在4.4～6.1 mmol/L之間，糖化血紅蛋白＜6.5%者，牙周治療操作同全身健康者，盡量采用非手術(shù)治療。當(dāng)日按處方服藥并合理進(jìn)食，減輕治療焦慮。血糖控制良好的牙周治療程序包括。

3.1.1 第一階段：牙周基礎(chǔ)治療 ①教育并指導(dǎo)患者自我控制菌斑的方法，如建立正確的刷牙方法和習(xí)慣，使用牙線、牙簽、間隙刷等輔助工具保持口腔衛(wèi)生等。②施行潔治術(shù)、根面平整術(shù)以消除齦上和齦下菌斑和牙石。③消除菌斑滯留因素及其他菌斑刺激因素，如充填齲洞、改正不良修復(fù)體、治療食物嵌塞等，還應(yīng)做必要的牙髓治療、糾正口呼吸等不良習(xí)慣。④拔除無保留價(jià)值或預(yù)后極差的患牙，對(duì)不利于將來修復(fù)治療的患牙也應(yīng)在適當(dāng)時(shí)機(jī)拔除。⑤在炎癥控制后進(jìn)行必要的咬合調(diào)整，以建立平衡的咬合關(guān)系，必要時(shí)可做暫時(shí)性的松牙固定。⑥藥物治療：有明顯的急性炎癥以及對(duì)某些重癥患者可輔佐以藥物短期治療；在經(jīng)上述治療特別是消除菌斑、牙石等局部刺激物后，如果病情仍改善不顯著，還可服用補(bǔ)腎固齒的中成藥或湯劑等。也可在刮治后進(jìn)行袋內(nèi)沖洗并置入抗菌藥物，并給以漱口劑。臨床研究顯示，齦下刮治加局部使用抗菌藥物可在一定程度上提高療效，減少復(fù)發(fā)。對(duì)于侵襲性牙周炎和某些重度牙周炎患者，在基礎(chǔ)治療時(shí)適當(dāng)使用抗生素能明顯改善療效。⑦發(fā)現(xiàn)和盡可能糾正全身性或環(huán)境因素，如吸煙、用藥情況、全身病的控制等。在第一階段治療結(jié)束后的4～6周，應(yīng)復(fù)診再評(píng)估前一階段療效，一是看下一步還需何種治療；二是觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)；三是了解依從性。同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)一步了解患者全身情況、危險(xiǎn)因素的改變情況，如對(duì)糖尿病等疾病的控制效果、吸煙者是否已經(jīng)戒煙，自我控制菌斑情況如何等；據(jù)此決定下一階段治療計(jì)劃。因此，基礎(chǔ)治療階段的時(shí)間較長(zhǎng)，并需多次反復(fù)評(píng)估療效。

3.1.2 第二階段：牙周手術(shù)治療 在第一階段治療結(jié)束后的4周內(nèi)，牙齦的炎癥已基本消退。一般在基礎(chǔ)治療后1～3個(gè)月時(shí)對(duì)牙周情況(包括袋深度、牙石菌斑控制情況、牙槽骨形態(tài)、牙松動(dòng)度等)進(jìn)行全面再評(píng)估。此時(shí)，如果仍有＞5 mm的牙周袋，且探診仍有出血，或牙齦及骨形態(tài)不良、膜齦關(guān)系不正常時(shí)，則一般均需經(jīng)行手術(shù)治療。手術(shù)主要包括下列內(nèi)容。

①翻瓣術(shù)：是最常用、最基本的牙周手術(shù)，將袋內(nèi)壁切除并翻開黏膜骨膜瓣，在直視下進(jìn)行根面及軟組織清創(chuàng)，然后將瓣復(fù)位縫合，以使牙周袋變淺或消除。在翻瓣術(shù)的同時(shí)還可進(jìn)行牙槽骨成形或植骨，以恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài)和功能。②植骨術(shù)：在根分叉病變或垂直型骨吸收處，通過移植自體骨、異體骨或骨替代品達(dá)到牙槽骨病變的修復(fù)。③引導(dǎo)性組織再生術(shù)：是在常規(guī)翻瓣手術(shù)清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，通過植入生物屏障膜材料，選擇性保證和促進(jìn)再生性牙周細(xì)胞能優(yōu)先貼附根面生長(zhǎng)；使原已暴露在牙周袋中的病變牙根面上形成新附著，即牙周組織的再生，形成新的牙骨質(zhì)、牙槽骨和牙周膜。④膜齦手術(shù)：是用以改正附著齦過窄、牙齦退縮及唇、頰系帶附著位置不佳等的手術(shù)，以鞏固牙周治療效果和解決美觀問題。⑤牙種植術(shù)：用外科手段將人工牙根植入牙槽骨內(nèi)，以支持其上部結(jié)構(gòu)的義齒修復(fù)體。

3.1.3 第三階段：修復(fù)治療階段 修復(fù)治療雖不屬于牙周病學(xué)的內(nèi)容，但它是牙周炎治療過程中重要組成部分，特別是永久性的修復(fù)治療以及在修復(fù)缺牙的同時(shí)固定余留松動(dòng)牙。一般在牙周手術(shù)后2～3個(gè)月開始進(jìn)行。

3.1.4 第四階段：牙周支持治療 也稱牙周維護(hù)治療，這是正規(guī)的牙周系統(tǒng)性治療計(jì)劃不可缺少的部分，是牙周療效得以長(zhǎng)期保持的先決條件。從第一階段治療開始，無論后續(xù)治療內(nèi)容有多少、是否需要手術(shù)和修復(fù)治療，牙周維護(hù)治療即應(yīng)開始。

3.1.4.1 定期復(fù)查 根據(jù)患者剩余牙的病情以及菌斑控制的好壞，確定復(fù)查的間隔期，治療剛結(jié)束時(shí)，復(fù)查應(yīng)稍勤些，如1～2個(gè)月，以了解療效保持情況。若病情穩(wěn)定后，可斟酌延長(zhǎng)間隔期，應(yīng)根據(jù)每位患者的情況而確定，一般每3～6個(gè)月復(fù)查1次，約1年左右攝X線片，監(jiān)測(cè)和比較牙槽骨的變化。

3.1.4.2 復(fù)查內(nèi)容 檢查患者菌斑控制情況及軟垢、牙石量、牙齦炎癥(探針后有無出血)及牙周袋深度、附著水平，牙槽骨高度、密度及形態(tài)，咬合情況及功能、牙松動(dòng)度，危險(xiǎn)因素(包括生物學(xué)因素和社會(huì)因素等)的控制情況等。

3.1.4.3 復(fù)治 根據(jù)復(fù)查發(fā)現(xiàn)的問題制定治療計(jì)劃和進(jìn)行治療，并針對(duì)患者在執(zhí)行口腔衛(wèi)生措施存在的問題給以指導(dǎo)。

以上四個(gè)階段的治療計(jì)劃視每位患者的具體情況而定，第一和第四兩個(gè)階段的內(nèi)容對(duì)每位患者都是必需的，而第二、第三階段的內(nèi)容則酌情安排。

3.2 血糖控制差的患者 血糖控制差甚至存在并發(fā)癥或者使用大劑量胰島素的患者(空腹血糖＞7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＞7.5%)，可進(jìn)行非手術(shù)治療，預(yù)防性使用抗生素減少治療后感染和傷口不愈的發(fā)生。慎用含有腎上腺的局麻藥，不建議牙周手術(shù)。若必須進(jìn)行手術(shù)治療，盡可能控制糖化血紅蛋白＜10%，若達(dá)不到應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；如果手術(shù)會(huì)影響1型糖尿病患者飲食，應(yīng)與患者內(nèi)科醫(yī)師協(xié)商是否需要調(diào)整胰島素的使用劑量。

3.3 血糖控制極差的患者 若患者空腹血糖＞11.4 mmol/L則牙科治療后感染概率增大，建議僅做對(duì)癥急診處理膿腫切開引流，全身輔助抗生素應(yīng)用，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，局部用藥(袋內(nèi)放置、沖洗、漱口劑)，待血糖控制再開始牙周常規(guī)治療。

總之，對(duì)糖尿病患者的牙周治療宜采取多次、短時(shí)、基礎(chǔ)治療為主的基本原則；在初期以應(yīng)急處理為主，待血糖水平控制較為穩(wěn)定或內(nèi)科治療保障條件下再開始復(fù)雜治療。

4 治療注意事項(xiàng)

糖尿病患者的牙周病病情一般較嚴(yán)重，要盡可能進(jìn)行菌斑控制和牙周基礎(chǔ)治療，手術(shù)治療應(yīng)在血糖控制穩(wěn)定后考慮。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行牙周治療時(shí)需要注意的事項(xiàng)：首先了解病情 糖尿病診斷類型、病程長(zhǎng)短、血糖監(jiān)控狀況、血糖控制水平、有無糖尿病并發(fā)癥、目前所使用胰島素或其他藥物的類型和效果、對(duì)癥治療的依從性等；患者家族病史；必要時(shí)應(yīng)咨詢患者的內(nèi)科醫(yī)師。

再次控制感染，針對(duì)糖尿病患者抗感染能力差的問題，更應(yīng)該加強(qiáng)口腔和全身健康的教育，糖尿病患者的抗生素治療并非常規(guī)，在急性期感染和重度感染時(shí)給抗生素以控制感染，在機(jī)械性根面清創(chuàng)的同時(shí)短期應(yīng)用抗生素對(duì)牙周組織的愈合及血糖控制也有幫助。同時(shí)制定周密的治療計(jì)劃，安排好治療時(shí)間，因?yàn)榈脱欠磻?yīng)最易發(fā)生于胰島素水平較高時(shí)，從服藥后的活性峰值時(shí)間30 min～8 h不等；在可能情況下，最好將牙周治療安排在胰島素活性的高峰期前或后，盡量安排在上午早飯后和服降糖藥后，治療時(shí)間盡量短，控制在2 h內(nèi)。

糖尿病患者盡量采用非手術(shù)治療 必要時(shí)根據(jù)血糖控制水平和穩(wěn)定性決定手術(shù)與否及時(shí)機(jī)；操作中慎用含有腎上腺素的局麻藥，必要時(shí)可增加鎮(zhèn)靜藥?？刂苹颊咔榫w減輕焦慮，因?yàn)榻箲]導(dǎo)致的腎上腺水平增高可能會(huì)增加胰島素的作用，從而加速胰島素水平的降低。牙周治療前應(yīng)了解患者的基本餐飲規(guī)律和就診前的餐飲情況，結(jié)合用藥情況充分考慮治療風(fēng)險(xiǎn)，防止低血糖發(fā)生；如果用藥后又未進(jìn)餐或進(jìn)食后已經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間，則會(huì)增加低血糖的發(fā)生率。最后，糖尿病伴牙周病患者需要加強(qiáng)牙周維護(hù)，維護(hù)期縮短至1～3個(gè)月，強(qiáng)調(diào)日常護(hù)理。