強(qiáng)化胰島素治療對(duì)ICU重癥顱腦損傷和并應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的影響

林長(zhǎng)亮 馮星火

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

重度顱腦損傷(s T B I)是重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室(ICU)常見的創(chuàng)傷性疾病之一，據(jù)報(bào)道其病死率在36.8%～68.3%[1]。由于sTBI患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷較重，90%甚至更多的患者處于應(yīng)激狀態(tài)，因此在各種病理生理機(jī)制作用下表現(xiàn)為應(yīng)激性高血糖[2]。應(yīng)激性高血糖可抑制患者的免疫功能，增加住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，不利于sTBI患者度過危險(xiǎn)期[3]。因此，臨床上應(yīng)重視應(yīng)激性高血糖帶來的危害。為此，收集我院ICU近年來收治的重癥顱腦損傷并應(yīng)激性高血糖患者，探討強(qiáng)化胰島素治療對(duì)其預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月—2018年12月收治的sTBI并應(yīng)激性高血糖患者260例；sTBI診斷參照《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》：影像學(xué)證實(shí)存在腦實(shí)質(zhì)組織損傷(如挫裂傷、水腫)，中線移位結(jié)構(gòu)均＞1 cm；伴有不同程度意識(shí)障礙；查體可見單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大[4]。采用隨機(jī)方法將入組患者分為觀察組和對(duì)照組各130例，兩組患者各基礎(chǔ)資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。見表1。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥30歲；預(yù)期生存時(shí)間＞1周；顱腦創(chuàng)傷為重度；無意愿接受手術(shù)治療或一般狀況不適合手術(shù)治療；入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：觀察期間死亡；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾??；長(zhǎng)期服用激素等導(dǎo)致血糖升高類藥物；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病；存在心理疾病家族史；無意愿參與本研究。

1.3 治療方法 患者入院后均給與常規(guī)治療，包括機(jī)械通氣、腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抑酸、防止感染等；兩組均采用胰島素微泵注射控制血糖。對(duì)照組將血糖控制在6.1～11.0 mmol/L；觀察組強(qiáng)化血糖控制，進(jìn)一步控制在＜6.1 mmol/L[6]。降糖的同時(shí)予以嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè)，日間監(jiān)測(cè)1次/2 h，夜間監(jiān)測(cè)1次/4 h，以24 h內(nèi)血糖均值作為當(dāng)日血糖結(jié)果[7]。

1.4 研究方法 記錄兩組治療期間[治療前(D0)及治療1 d(D1)、3 d(D3)、5 d(D5)、7 d(D7)]血糖控制情況；比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間和總住院時(shí)間；比較兩組治療結(jié)局，如低血糖、院內(nèi)感染、死亡等，調(diào)查時(shí)間涵蓋住院治療期間和治療結(jié)束后6個(gè)月[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，根據(jù)適用條件組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖波動(dòng)情況 如表2所示，兩組D1、D3、D5、D7血糖差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明經(jīng)胰島素微泵治療后，對(duì)照組和觀察組均于治療3 d后血糖趨于穩(wěn)定，觀察條件穩(wěn)定。

2.2 兩組住院治療情況 如表3所示，兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間和總住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明強(qiáng)化胰島素治療能加速患者康復(fù)。

表1 對(duì)照組和觀察組各項(xiàng)基線資料比較

表2 對(duì)照組和觀察組血糖波動(dòng)情況(mmol/L)

表3 對(duì)照組和觀察組住院治療情況(d)

2.3 兩組隨訪情況 如表4所示，治療期間兩組低血糖發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而院內(nèi)感染發(fā)生情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；出院6個(gè)月隨訪顯示，兩組死亡發(fā)生情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明強(qiáng)化胰島素治療能改善患者預(yù)后。

表4 對(duì)照組和觀察組隨訪情況[例(%)]

3 討論

重度顱腦損傷(sTBI)是臨床常見危急重癥之一，患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷作用下機(jī)體處于較高的應(yīng)激狀態(tài)。在應(yīng)激狀態(tài)下，由于胰島素作用的反向調(diào)節(jié)以及胰島素抵抗作用的增強(qiáng)，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。而且，在這種血糖反應(yīng)性升高的過程中還伴隨著多種免疫細(xì)胞和炎性因子的協(xié)同作用[9]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，sTBI后中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝速率上調(diào)，將血糖維持在略高水平有利于適應(yīng)腦組織高代謝要求。然而后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，高血糖水平與能量供應(yīng)水平并非平行關(guān)系，而高血糖所帶來的危害也不應(yīng)被忽視。首先，高血糖能抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；其次，高血糖能進(jìn)一步加劇炎性組織介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷；此外，高血糖還會(huì)上調(diào)血管內(nèi)皮活動(dòng)，促進(jìn)血管收縮加重腦組織缺血缺氧[10]。因此，近年來重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來越傾向于應(yīng)激性高血糖不應(yīng)該將血糖控制在“可接受的略升高水平”，而是傾向于“進(jìn)一步強(qiáng)化降糖”[11]。本研究中，我們收集了近年來我院收治的sTBI病例130例，旨在從住院治療和隨訪情況探討強(qiáng)化胰島素治療對(duì)sTBI并應(yīng)激性高血糖的治療情況。首先，我們將對(duì)照組血糖目標(biāo)設(shè)定在6.1～11.0 mmol/L，而將觀察組血糖目標(biāo)設(shè)定在＜6.1 mmol/L。我們對(duì)后續(xù)血糖監(jiān)測(cè)顯示，兩組均于治療3 d后血糖達(dá)到試驗(yàn)設(shè)計(jì)目標(biāo)，滿足后續(xù)觀察條件。兩組住院治療結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，這說明強(qiáng)化胰島素治療是患者中樞神經(jīng)功能(自主呼吸)恢復(fù)更快，因此減少入住ICU和總住院時(shí)間。兩組隨訪結(jié)果顯示，治療期間由于血糖監(jiān)測(cè)嚴(yán)密，兩組低血糖發(fā)生情況無明顯差別；而觀察組院內(nèi)感染發(fā)生率更低，出院6個(gè)月內(nèi)病死率更低，這均體現(xiàn)了強(qiáng)化胰島素治療的優(yōu)勢(shì)，這與李火平等的研究結(jié)果類似[12]。綜上所述，對(duì)于sTBI并應(yīng)激性高血糖患者，應(yīng)該在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的情況下降血糖進(jìn)一步降低至＜6.1 mmol/L，以期加快患者恢復(fù)并改善預(yù)后。