張耀月 靳贏
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,沈陽 110004)
牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織的感染性疾病,是導(dǎo)致成人失牙的首位原因。牙周治療的最終目的是創(chuàng)造一個(gè)在健康牙周組織的條件下能行使良好功能的牙列。而要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)則需要我們控制菌斑和消除炎癥;恢復(fù)牙周組織的功能;恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài);并且要終身維護(hù)療效防止復(fù)發(fā)。牙周病的治療是采用多個(gè)方面、多種方法,且需要一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間才能完成一個(gè)階段的治療。首先應(yīng)消除局部刺激因素和控制菌斑,只有局部炎癥基本消失后,才能繼續(xù)后續(xù)的治療。一般的治療程序分成4個(gè)階段。
基礎(chǔ)治療(又稱病因治療):主要包括教育并指導(dǎo)患者自我控制菌斑的方法;施行潔治術(shù)、根面平整術(shù)以消除齦上及齦下菌斑、結(jié)石;消除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素;拔除無保留價(jià)值或預(yù)后極差的患牙;在炎癥控制后進(jìn)行必要的咬合調(diào)整,以建立平衡的咬合關(guān)系;藥物治療;發(fā)現(xiàn)和盡可能糾正全身性或環(huán)境因素。
1.1 自我控制菌斑 菌斑控制是預(yù)防和治療牙周病的必要措施,是牙周病基礎(chǔ)治療的重點(diǎn)。而且菌斑是牙周病的始動(dòng)因子,去除之后還會(huì)不斷在牙面重新形成,因此必須堅(jiān)持每天徹底地清除牙菌斑。菌斑顯示劑可以將牙菌斑染色,便于觀察。臨床上,菌斑記錄<20%,則基本上表示菌斑被控制了。
1.1.1 刷牙 刷牙是自我清除菌斑的主要手段之一。合理和正確地刷牙方式能有效的清除菌斑,而且是我們?nèi)粘I钪凶钪匾谋Wo(hù)口腔衛(wèi)生的方式。刷牙方式有很多種,但是我們倡導(dǎo)使用Bass法。
Bass刷牙法的要點(diǎn):①將刷頭放于牙頸部,毛束與牙面呈45°角,毛端向著根尖方向輕輕加壓,使毛束端一部分進(jìn)入齦溝,一部分在溝外并進(jìn)入鄰面;②牙刷在原位作近遠(yuǎn)中方向水平顫動(dòng)4~5次,顫動(dòng)時(shí)牙刷僅移動(dòng)約1 mm,這樣可將齦緣附近及鄰面菌斑揉碎除去;③刷上下前牙的舌面時(shí),可將牙刷頭豎起,以刷頭的前部接觸近齦緣處的牙面,作上下的顫動(dòng);④依次移動(dòng)牙刷到鄰近的牙齒,重復(fù)同樣的動(dòng)作;⑤全口牙齒應(yīng)按順序刷,勿遺漏,并保證刷到每個(gè)牙面。
1.1.2 鄰面清潔措施 一般刷牙方法只能清除頰舌面及咬合面的菌斑,在牙齒的鄰面常常有菌斑剩余,因此除了刷牙之外,還必須有其他工具輔助徹底去除菌斑。例如:牙線、間隙刷、牙簽、錐形橡皮尖、沖洗器等。牙線對(duì)清除鄰面菌斑很有效,尤其對(duì)牙間乳頭無明顯退縮的牙間隙最為合適。牙線使用方法:①取一段長(zhǎng)約15~20 cm的牙線,用雙手的示指和拇指將線圈繃勁,兩指間距約1.0~1.5 cm;或者將兩端打結(jié),形成一個(gè)線圈;②將牙線輕輕從頜面通過兩牙之間的接觸點(diǎn),如果接觸點(diǎn)較緊不易通過,可做頰舌向拉鋸式運(yùn)動(dòng),即可通過;③將牙線緊貼一側(cè)牙面的頸部,并呈C形包繞牙面,使牙線和牙面接觸面積較大;④牙線貼緊牙面并進(jìn)入齦緣以下,由齦溝向切(頜)方向移動(dòng),以刮出牙面上的菌斑,每個(gè)鄰面重復(fù)3~4次;⑤隨即將牙線包饒?jiān)撗篱g隙的另一側(cè)牙面,重復(fù)③④步;⑥將牙線從該牙間隙取出,放入鄰牙的間隙中,重復(fù)③④⑤步。
1.1.3 化學(xué)藥物控制菌斑 用化學(xué)藥物抑制菌
斑的形成或殺滅菌斑中的細(xì)菌是控制菌斑的另一條途徑。目前來說,洗必泰(氯己定)是牙周病防治的標(biāo)準(zhǔn)含漱劑,也是評(píng)判新型含漱劑的金標(biāo)準(zhǔn)。氯己定化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,毒性小,長(zhǎng)期使用也不易形成耐藥菌株。因此,臨床上多使用濃度為0.12%~0.20%的溶液,2次/d,10 mL/次,含漱1 min。但是長(zhǎng)期使用,還是會(huì)使牙面舌背和樹脂類修復(fù)體表面著色;有苦味,并使味覺短時(shí)間改變;有些患者的口腔內(nèi)黏膜有輕度的刺激等,這些不適的癥狀均可以在停藥后消失,牙面著色也可以通過潔治清理掉。但是,藥物的作用只局限于一定的時(shí)間和部分,而且不易達(dá)到牙周袋內(nèi)。只能在機(jī)械清除菌斑和牙石的基礎(chǔ)上,作為輔助性措施。
1.2 齦上潔治術(shù) 齦上潔治術(shù)是指用潔治器械去除齦上牙石、菌斑和色漬,并磨光牙面,以延遲菌斑和牙石再沉積,是去除齦上菌斑和牙石的最有效方法,消除局部刺激,使牙齦炎癥完全消失或明顯減輕,也是所有牙周治療的第一步。定期(一般6個(gè)月~1年)做潔治去除新生的菌斑和牙石,是維持牙周健康,預(yù)防齦炎和牙周炎的重要措施。同時(shí),也是修復(fù)缺牙、口內(nèi)手術(shù)、正畸治療等一些口內(nèi)其他治療的前期準(zhǔn)備。齦上潔治術(shù)分為手用器械和超聲波潔牙機(jī),現(xiàn)臨床多使用超聲潔牙。
潔治時(shí)以握筆式將工作頭前端輕輕以與牙面平行或<15°接觸牙石的下方來回移動(dòng),利用超聲振動(dòng)擊碎并震落牙石。切記不要功率過大,也不要將工作頭停留在一個(gè)點(diǎn)上震動(dòng),這樣會(huì)損傷牙齒表面。
無論是手工潔牙還是超聲潔牙后,操作器械都會(huì)在牙面(根面)上留下細(xì)小的刮痕,使得牙面(根面)較為粗糙而不夠光滑,容易形成菌斑、色素在牙面上堆積。因此,采用拋光技術(shù)可以去除牙面上細(xì)小的牙石碎屑,殘留菌斑和色素,使牙面(根面)光潔,減少菌斑的再附著速度和程度。目前,常用橡皮杯拋光和噴砂拋光,前者一般用于牙面較光滑、色素少、牙齦炎癥重的牙齒;后者一般適用于煙斑、色漬多的牙,尤其是鄰面間隙色素不易去除的牙、釉質(zhì)發(fā)育不全和釉面不光滑的牙。
1.3 齦下刮治術(shù) 超聲齦下潔治要選擇細(xì)而長(zhǎng)的工作頭,便于深入牙周袋內(nèi),且減少對(duì)軟組織的損傷,具體操作類似超聲齦上潔治。為了更好地了解患者牙周狀態(tài),治療前可以先試探牙周袋深度和形態(tài),根分叉深度及牙石的量和位置等。超聲刮治后一般還要手持器械進(jìn)行根面平整術(shù)。
無論是齦上還是齦下,在使用超聲潔牙機(jī)時(shí)都要注意以下事項(xiàng):①工作尖對(duì)牙面的角度和壓力:工作尖盡量與牙面平行,建議0.5 N的側(cè)向力,盡量選用中、低檔。②減少牙本質(zhì)敏感:正確地掌握超聲潔牙機(jī)使用方法,并在治療后進(jìn)行必要的脫敏處理。③特殊人群:禁用于置有心臟起搏器及有肝炎、肺結(jié)核、艾滋病等傳染性疾病的患者。④金屬超聲器械頭不能用于鈦種植體表面及瓷修復(fù)體或黏附修復(fù)體。
1.4 齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù) 齦下刮治術(shù)是用比較精細(xì)的齦下刮治器刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石和菌斑。根面平整術(shù)是在做齦下刮治時(shí),必須同時(shí)刮除牙根表面感染的病變牙骨質(zhì),并使部分嵌入牙骨質(zhì)內(nèi)的牙石和毒素也能得以清除,使刮治后的根面光滑而平整。臨床上,最常用的匙形刮治器是Gracey刮治器,最常用的型號(hào)是5/6用于前牙,7/8用于后牙頰舌面,11/12用于后牙近中面,13/14用于后牙遠(yuǎn)中面。
在使用Gracey器行齦下刮治時(shí)應(yīng)注意:①術(shù)前探明牙周袋形態(tài)和深度、齦下牙石的數(shù)量和部位;②改良握筆式手持器械,支點(diǎn)穩(wěn)妥,動(dòng)作幅度小,避免滑脫損傷及損傷軟組織,每次都與前一次有重疊,避免遺漏牙石;③根據(jù)治療牙位選擇適當(dāng)?shù)墓纬?,若用Gracey刮治器,應(yīng)認(rèn)清工作刃。刮治器以0°放入牙周袋;與根面逐漸成45°探查牙石;探到牙石根部后改變角度,與根面成80°;保持刮治器頸部與牙長(zhǎng)軸平行,向冠方用力將牙石整塊刮除。④分區(qū)段按牙位逐個(gè)刮治;⑤刮下牙石的同時(shí),將牙周袋內(nèi)的部分肉芽組織刮除;⑥刮治后沖洗牙周袋,檢查有無碎片、肉芽組織等,輕壓袋壁使之貼附于根面。
1.5 牙周病的藥物治療 局部用藥是牙周病藥物治療的重要方面,可以作為牙周病的輔助治療,而且可以預(yù)防或減少菌斑的形成,同時(shí)局部用藥可以避免全身用藥的諸多副作用,而且較高濃度藥物直接作用于病變部位。局部用藥的方法有很多種,包括含漱、涂布、局部沖洗以及牙周袋內(nèi)緩釋劑等。
最重要一點(diǎn),牙周炎最基礎(chǔ)的治療手段還是潔治和刮治,藥物只是必要條件下輔助鞏固治療效果的手段,不能代替潔治和刮治。
牙周手術(shù)治療:在第一階段治療結(jié)束后4周內(nèi),牙齦炎癥應(yīng)已基本消退;一般在基礎(chǔ)治療后2~3個(gè)月時(shí)復(fù)查,對(duì)其進(jìn)行全面的牙周檢查和必要的X線復(fù)查,對(duì)患者的牙周狀況進(jìn)行再評(píng)估,根據(jù)再評(píng)估的結(jié)果,判斷是否需要牙周手術(shù)治療。
經(jīng)基礎(chǔ)治療后口腔衛(wèi)生良好,但有下列情況者,應(yīng)考慮手術(shù):①經(jīng)齦下刮治及根面平整后牙周袋仍≥5 mm,探診后有出血或溢膿;②基礎(chǔ)治療不能徹底去除根面刺激物者;③牙槽骨外形不規(guī)則,有深的凹坑狀吸收、骨下袋等,須手術(shù)修整骨外形,或進(jìn)行引導(dǎo)性組織再生術(shù)(GTR);④后牙根分叉病變達(dá)Ⅱ度、Ⅲ度者,手術(shù)有利于徹底刮凈菌斑、牙石,暴露根分叉,或通過GTR等方法修復(fù)病損,或根據(jù)需要進(jìn)行截根、分根、牙半切等;⑤最后一個(gè)磨牙的遠(yuǎn)中骨袋,需手術(shù)治療;⑥附著齦過窄、個(gè)別牙牙齦退縮等需采用膜齦手術(shù)治療者;⑦齲壞或牙折達(dá)齦下而影響修復(fù),或修復(fù)體破壞了生物學(xué)寬度,或前牙臨床牙冠短,微笑露齦,需手術(shù)延長(zhǎng)臨床牙冠,以利于治療、修復(fù)或改善美觀者。
但是如果局部炎癥和病因未消除,患者不配合或者是患有全身疾病且未得到控制,則不建議進(jìn)行牙周手術(shù)治療。
同時(shí),牙周手術(shù)的種類有很多,主要包括:翻瓣術(shù)、植骨術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)(GTR)、膜齦手術(shù)、牙種植術(shù)等。要根據(jù)患者自身的牙周狀況,對(duì)符合適應(yīng)癥的患者進(jìn)行牙周手術(shù)治療。
2.1 牙齦切除術(shù)及牙齦成形術(shù) 牙齦切除術(shù)是用手術(shù)方法切除增生肥大的牙齦組織或后牙某些部位的中等深度牙周袋,重建牙齦的生理外形及正常的齦溝。牙齦成形術(shù)與牙齦切除術(shù)相似,只是其目的較單一,為修整牙齦形態(tài),重建牙齦正常的生理外形,因此,兩者常合并使用。
2.1.1 齦切除術(shù)適應(yīng)證 ①牙齦纖維性增生、藥物性增生等牙齦增生性病損,經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后牙齦仍肥大、增生、形態(tài)不佳或存在假性牙周袋,全身健康無手術(shù)禁忌證者;②后牙區(qū)中等深度的骨上袋,袋底不超過膜齦聯(lián)合,附著齦寬度足夠者;③牙齦瘤和妨礙進(jìn)食的妊娠瘤,在全身狀況允許的情況下可手術(shù);④冠周齦組織覆蓋在阻生牙上面,而該阻生牙的位置基本正常,切除多余的齦組織有利于牙的萌出。
2.1.2 牙齦切除術(shù)的非適應(yīng)證 ①未進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療,牙周炎癥未消除者;②深牙周袋,袋底超過膜齦聯(lián)合;③牙槽骨缺損及牙槽骨形態(tài)不佳,需行骨手術(shù)者;④前牙的牙周袋,牙齦切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致牙根暴露,影響美觀。
2.1.3 手術(shù)方法 ①選擇傳導(dǎo)阻滯麻醉(或)局部浸潤(rùn)麻醉;②消毒;③標(biāo)定手術(shù)切口的位置:用印記鑷將袋底定位;側(cè)面觀顯示印記鑷平直端伸至袋底,帶溝一端從牙齦表面刺入;從定點(diǎn)的根方1~2 mm處做切口,與牙面成45°角外斜切入至袋底根方(外斜切口);④切口使用15號(hào)刀片,與牙體長(zhǎng)軸呈45°角切入牙齦,直達(dá)袋底下方的根面,連續(xù)切口,使齦緣呈扇貝狀外形;之后用柳葉刀或11號(hào)尖刀從鄰面牙間處沿切口切入,將牙齦乳頭切斷,切記不要反復(fù)切割損傷組織而使齦緣呈鋸齒狀;⑤清創(chuàng);⑥修整牙齦;⑦清洗創(chuàng)面,止血及使用塞治劑;⑧術(shù)后24 h內(nèi)手術(shù)區(qū)不刷牙,進(jìn)軟食;一般不用服用抗生素,5~7 d復(fù)診,去除牙周塞治劑。
2.2 翻瓣術(shù) 用手術(shù)方法切除部分牙周袋及袋內(nèi)壁,并翻起牙齦的黏膜骨膜瓣,在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織,必要時(shí)可修整牙槽骨,然后將牙齦瓣復(fù)位、縫合,達(dá)到消除牙周袋或使牙周袋變淺的目的。
2.2.1 翻瓣術(shù)的適應(yīng)證 ①深牙周袋或復(fù)雜性牙周袋,經(jīng)基礎(chǔ)治療后牙周袋仍>5 mm,且探診后出血者;②牙周袋底超過膜齦聯(lián)合界,不宜做牙周袋切除者;③有骨下袋形成,需進(jìn)行骨修整或植骨者;④根分叉病變伴深牙周袋或牙周-牙髓聯(lián)合病變患者,需直視下平整根面,并暴露根分叉,或需截除某一患根者。
2.2.2 翻瓣術(shù)的切口設(shè)計(jì)
2.2.2.1 水平切口 ①第一切口:內(nèi)斜切口,一般在距齦緣0.5~2 mm處進(jìn)刀,向根方切入,直達(dá)牙槽嵴頂附近,刀片與牙面成10°角,從術(shù)區(qū)唇面一端開始,刀片以提插方式移動(dòng),每次插入均達(dá)骨嵴頂。應(yīng)順著逐個(gè)牙的牙齦扇貝狀外形改變刀片方向,保留齦乳頭。內(nèi)斜切口是翻瓣術(shù)中最關(guān)鍵的切口,其優(yōu)點(diǎn)包括:將袋內(nèi)壁的上皮和炎性組織切除;保留了相對(duì)完好的袋外側(cè)面的角化齦;形成的齦瓣邊緣薄,易于貼敷于牙面和骨面,愈合后牙齦外形良好。②第二切口:溝內(nèi)切口,將刀片從袋底切入,直達(dá)牙槽嵴頂附近,切口圍繞術(shù)區(qū)1周。③第三切口:牙間水平切口,將刀片與牙面垂直,在骨嵴頂冠方,水平切斷袋壁組織與骨嵴頂及牙面的連接,切口除沿頰舌面進(jìn)行外,還應(yīng)使刀片伸入鄰間隙,從頰舌方向?qū)⒂谐慕M織徹底離斷。
2.2.2.2 縱行切口(垂直切口) 位置應(yīng)在近遠(yuǎn)中側(cè)比較健康的牙齦組織上,位于牙的頰面軸角處,一般將齦乳頭包括在齦瓣內(nèi)。切忌在齦乳頭上或頰面中央處做縱行切口(不利于切口愈合)。也盡量避免在舌腭側(cè)做縱行切口(傷及血管、神經(jīng))。
修復(fù)治療階段:一般在牙周手術(shù)后2~3個(gè)月開始。
牙周支持治療:它是牙周療效得以長(zhǎng)期保持的先決條件,從第一階段開始即貫穿始終。需要患者定期復(fù)查:復(fù)查時(shí)間應(yīng)根據(jù)每位患者的具體情況確定。一般3~6個(gè)月/次,1年左右拍X線片,監(jiān)測(cè)牙槽骨變化。