含碘中藥治療橋本甲狀腺炎研究進展

朱鵬飛，李小娟

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)是自身免疫甲狀腺炎(autoimmune thyroiditis，AIT)的一種類型。HT患者血清中存在針對甲狀腺的自身抗體及浸潤的淋巴細胞，臨床多表現(xiàn)為甲狀腺堅硬、腫大。HT屬中醫(yī)“癭病”范疇，癭病多由情志內(nèi)傷等導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀于頸部，表現(xiàn)為頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大。中醫(yī)藥治療癭病歷史悠久，多采用含碘豐富的草本藥，如海藻、昆布、黃藥子等。本文對癭病的歷史沿革、含碘中藥對橋本甲狀腺炎的影響、含碘中藥的成分測定等方面作了初步探討。

1 癭病的歷史沿革

中醫(yī)從發(fā)現(xiàn)癭病與飲食的關(guān)系到系統(tǒng)運用含碘中藥診治癭病的過程，凝聚了古代醫(yī)者的智慧與經(jīng)驗?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“海藻主癭瘤氣?！盵1]《本草經(jīng)疏》言昆布：“癭堅如石者，非此不除。”可見應(yīng)用海產(chǎn)品治療癭病已有幾千年的歷史。《呂氏春秋》言：“輕水所，多禿與癭人者?！碧崾驹摬〔∫蚺c地域、飲食相關(guān)?！锻饪普凇吩疲骸胺蛉松`瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成……痰聚也，行痰順氣。”該書詳細記載海藻玉壺湯一方，開始將海藻、昆布、海帶等含碘中藥運用到癭病的治療。癭病多因痰邪作祟所致，治療可予以化痰軟堅散結(jié)的中藥，如黃藥子、牡蠣等含碘藥物?！侗静菥V目》中用羊靨、豬靨等治療癭病[2]，羊靨、豬靨中含有甲狀腺素，可用于治療先天性甲狀腺功能減退。

2 含碘中藥對橋本甲狀腺炎的影響

碘是合成甲狀腺激素的原料，碘攝入過多與不足均會導(dǎo)致甲狀腺形態(tài)改變和功能異常。HT的發(fā)病機制尚未完全清楚，可能與免疫、環(huán)境和遺傳等因素相關(guān)。①免疫因素主要表現(xiàn)在細胞免疫上，機體自身產(chǎn)生CD4＋T細胞，會產(chǎn)生一系列細胞毒性物質(zhì)，導(dǎo)致甲狀腺細胞受損。②T淋巴細胞和自然殺傷細胞(NK細胞)可產(chǎn)生IFN-γ細胞因子，細胞因子可增強NK細胞的殺傷能力，激活巨噬細胞的活性，從而損傷甲狀腺細胞。③甲狀腺細胞可產(chǎn)生白細胞介素，通過誘導(dǎo)甲狀腺細胞產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致甲狀腺細胞受損。④微生物、細菌、病毒等通過影響腸道正常菌群導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受損，并參與HT的發(fā)病[3]。⑤碘攝入過量是HT主要發(fā)病機制。研究發(fā)現(xiàn)，高碘攝入更易導(dǎo)致具有自身免疫疾病患者并發(fā)甲狀腺疾病，可誘導(dǎo)Ⅱ型人類白細胞抗原(HLA-Ⅱ)基因異常表達，或通過氧化作用損傷甲狀腺細胞，誘發(fā)甲狀腺細胞凋亡，而通過限制碘的攝入，可使促甲狀腺激素(TSH)恢復(fù)正常[4]。故在運用含碘藥物治療HT時，須注意含碘藥物的用量。

3 含碘中藥的成分測定

碘是機體內(nèi)必不可少的微量元素，是甲狀腺激素合成的原料之一，碘的攝入量與甲狀腺疾病呈U形曲線關(guān)系。碘缺乏地區(qū)易導(dǎo)致地方性甲狀腺腫；碘攝入過量，可導(dǎo)致散發(fā)性甲狀腺腫、碘致甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退和自身免疫甲狀腺疾病等。甲狀腺疾病的發(fā)病率與地域有密切關(guān)系，通常水中碘水平高的地區(qū)，人群甲狀腺自身免疫功能更強[5]，故治療時通過測定藥物中的碘含量，有助于指導(dǎo)臨床合理運用含碘藥。中藥碘含量的測定方法主要有滴定法、光光度法、等離子質(zhì)譜法等[6]。王旭等[7]通過滴定法測定出含碘中藥碘成分由高到低依次為海藻、昆布、牡蠣、香附、夏枯草、玄參等；崔鵬等[8]運用堿灰化法處理固體中藥飲片、常規(guī)水煎中藥及復(fù)方煎劑，并按砷鈰催化分光度法測定常用軟堅散結(jié)中藥及復(fù)方碘含量，發(fā)現(xiàn)海藻、昆布等含碘較多，而夏枯草、浙貝母等含碘較少，海藻玉壺湯、消癭瘤湯為富碘復(fù)方，碘丟失并沒有在中藥煎取的過程中發(fā)生。王海波等[9]采用等離子質(zhì)譜法對中藥海藻飲片進行無機元素含量測定，其中碘元素的平均含量為6.47mg/L。海生中藥比非海生中藥含碘量較高，但由于測定方法及中藥原材料的不同，測定的碘含量會有偏差。

4 HT的中醫(yī)病名

根據(jù)HT的臨床癥狀，中醫(yī)將其歸屬于“癭病”范疇，但癭病并未闡述清楚HT的發(fā)病特征和疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的具體過程。田昌平等[10]分析HT的發(fā)病機制，根據(jù)其濕濁、痰濁、瘀濁等濁邪內(nèi)生導(dǎo)致重濁黏膩的病理性質(zhì)，提出“癭濁”命名。癭濁早期多因情緒因素導(dǎo)致肝郁氣滯，肝失疏泄，肝氣乘脾，脾胃運化失司，水液不能升降，氣滯痰凝，日久郁而化熱，熱邪傷陰，出現(xiàn)口渴、心悸、出汗等癥狀；痰濁瘀血，肝、脾、腎三臟受損，全身臟腑、氣血、陰陽失調(diào)，出現(xiàn)乏力、怕冷等脾腎陽虛癥狀。癭濁的主要病機為初期氣滯、痰凝、血瘀壅滯于頸前而出現(xiàn)腫大癥狀，后期多以脾腎陽虛為主，符合HT的臨床表現(xiàn)及病變規(guī)律。李品等[11]認為根據(jù)HT發(fā)病時的甲狀腺功能分期及發(fā)病時的甲狀腺腫大癥狀，將其分為甲狀腺功能亢進期、甲狀腺功能正常期、甲狀腺功能減退期，認為“癭”特指甲狀腺功能正常期，“癭·癭氣”特指甲狀腺功能亢進期，“癭·虛勞”特指甲狀腺功能減退期。以此類推，“癭濁·心悸”可認為是HT甲狀腺功能亢進期合并的甲狀腺功能亢進型心臟病的心慌癥狀等，既有助于明確HT發(fā)病的病機及其預(yù)后轉(zhuǎn)歸，又有助于臨床診斷及治療。

5 含碘中藥在HT治療中的臨床應(yīng)用

王暉教授將HT分為3期，第1期為甲狀腺功能亢進期，多為陰虛陽旺期，治以滋陰潛陽，主要以杞菊地黃湯為基礎(chǔ)方加減治療；第2期為甲狀腺功能正常期，多為痰瘀互結(jié)期，治以化痰散瘀、軟堅散結(jié)，方以自擬軟堅散結(jié)湯(由夏枯草、三棱、莪術(shù)、浙貝母、山慈菇為基本組成)加減治療，并根據(jù)伴隨癥狀分型治療；第3期為甲狀腺功能減退期，為正虛邪實證，治以補益脾腎、調(diào)和氣血陰陽，佐以軟堅散結(jié)，方以自擬三和湯(由桂枝湯、小柴胡湯、玉屏風(fēng)散三方組成)加減治療[12]。

林蘭教授主張西醫(yī)診斷疾病與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，提出以疾病分期、分階段論治該病，分有證從證辨治和無證從病論治模式，將疾病分為早期、甲狀腺功能亢進期、甲狀腺功能減退期3期。早期多無典型癥狀，僅見頸前腫大、抑郁或易怒并見，治以疏肝理氣、化痰消癭，方以四逆散等方劑加減以調(diào)暢情志；甲狀腺功能亢進期多為頸前腫大、質(zhì)地堅硬、心悸怔忡、虛煩不寐等癥狀，治以滋陰清熱、軟堅散結(jié)，方以知柏地黃丸等方劑加減以滋養(yǎng)陰液；甲狀腺功能減退期癥狀多為面白肢倦、肢冷浮腫等陽氣不足癥狀，治以溫補脾腎，方以金匱腎氣丸等溫腎之品加減治療。在用藥方面，林蘭教授認為膏方更適于HT的治療，且口感更能為長期服藥的患者接受，藥物的濃度更易于吸收。處方當(dāng)以“動靜結(jié)合，陰陽并進”為原則，運用補益氣血之靜藥配合助運化之動藥；溫補脾腎的方藥中稍佐滋陰之品，使陰陽生化無窮。其主張分期選用含碘中藥，如甲狀腺功能亢進期忌用含碘中藥，以防止碘脫逸；甲狀腺功能減退期應(yīng)選用化痰散結(jié)類含碘量少的中藥；甲狀腺功能正常期，可選用富碘中藥。癥狀變化時，可聯(lián)合西藥及手術(shù)治療，注重患者的情志因素對疾病影響。另外，還強調(diào)治未病思想，發(fā)病時根據(jù)甲狀腺功能情況選用不同的治療方法等[13]。

魏軍平教授根據(jù)甲狀腺功能將該病分為初期、中期、后期3期。初期多以疏肝理氣之柴胡疏肝散加減治療；中期多以健脾疏肝之逍遙散為主，佐以軟堅散結(jié)之品治療；后期多為甲狀腺功能減退期，以溫補脾腎之金匱腎氣丸為主加減治療。主張辨病與辨證相結(jié)合，并結(jié)合臟腑、八綱辨證將其分為8種常見證型，臨床效果可觀。魏軍平教授認為初期應(yīng)禁用含碘中藥，其他時期對于含碘中藥的應(yīng)用也應(yīng)謹慎，以防出現(xiàn)碘脫逸，加重病情，可選用含碘較少或不含碘的軟堅散結(jié)類中藥[14]。

方邦江教授認為HT的治療應(yīng)注重該病與他病相結(jié)合，局部與整體相結(jié)合，扶正與祛邪相結(jié)合。HT的發(fā)病機制與其他疾病、臟器有關(guān)，故治療時應(yīng)注意患者的基礎(chǔ)病，注重分析兼癥；該病的發(fā)病多與正氣不足有關(guān)，不可妄用攻伐之品，以免傷及正氣。方邦江教授認為HT的發(fā)病多與情志因素有關(guān)，且甲狀腺為足厥陰肝經(jīng)所過之處，故應(yīng)多選用疏肝解郁類中藥；甲狀腺為全身含碘量最高的器官，故慎用含碘中藥；甲狀腺功能亢進階段忌用含碘中藥，甲狀腺功能減退階段，也不能長期、大量應(yīng)用含碘中藥，可運用小劑量含碘較少的中藥，促進激素的合成，增強軟堅散結(jié)之功；注重運用增強免疫的藥物，選用穿山龍、夏枯草、黃芪、芥子等中藥；根據(jù)患者病情適當(dāng)選用僵蠶、地龍等蟲類藥物[15]。

關(guān)于含碘中藥在治療HT的運用大致分為3種。一是單純從中醫(yī)角度辨證論治，主張運用含碘中藥；二是主張短期、少量運用含碘中藥；三是根據(jù)甲狀腺功能的不同，根據(jù)不同的疾病狀態(tài)選用或禁用含碘中藥。

6 小結(jié)

自古以來，中醫(yī)運用含碘中藥治療癭病具有豐富的理論基礎(chǔ)與臨床經(jīng)驗，并取得了良好的治療效果。隨著醫(yī)學(xué)的進步，HT的發(fā)病機制和病因的相關(guān)研究逐漸深入，發(fā)現(xiàn)碘劑的用量是HT發(fā)生的重要病因，故在HT的治療中，應(yīng)注重慎用碘劑。中醫(yī)治療HT雖有獨到之處，但存在分期不明、含碘中藥使用不當(dāng)?shù)缺锥?。本文基于HT相關(guān)文獻及古籍資料，參考眾多專家臨床經(jīng)驗，對含碘藥物治療HT的理論思想及治療經(jīng)驗進行總結(jié)，以期為臨床提供參考依據(jù)。