微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病的中西醫(yī)研究進展?

王 雷 楊 鋒 陳 坤

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是由于頸椎骨質(zhì)增生、頸項韌帶鈣化、頸椎間盤退行性改變等，刺激或壓迫頸部神經(jīng)根而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征的綜合征[1]。其發(fā)病率占頸椎病的60%～70%[2]，多見于40歲以上的中老年患者。近年來隨著操作電腦、使用手機、伏案工作等長期低頭的原因，CSR發(fā)病有逐漸年輕化的趨勢。傳統(tǒng)手術(shù)治療由于年齡、體質(zhì)、麻醉、基礎(chǔ)病、經(jīng)濟、創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥以及遠期效果等因素的影響往往很難作為首選的方法，保守治療效果又欠佳，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，微創(chuàng)理念的普及、新療法的臨床應用，患者和醫(yī)師更傾向于微創(chuàng)治療，但對于具體的患者，采取何種治療方法，仍是臨床亟待解決的一個難題。本文綜合分析了近10年來部分文獻，對CSR中西醫(yī)微創(chuàng)療法進行述評，以期為該病在結(jié)合醫(yī)院實際情況下，為臨床醫(yī)師選擇更加合理的微創(chuàng)療法提供依據(jù)。

1 中醫(yī)微創(chuàng)治療

1.1 小針刀 小針刀可松解粘連的組織，促進炎性物質(zhì)的吸收，緩解痙攣，改善局部組織代謝與循環(huán)功能[3]，同時可以刺激局部壓痛點，促進蛋白的分解并釋放血管活性物質(zhì)，從而降低5-羥色胺等致痛物質(zhì)的水平，降低疼痛程度[4-5]。辛麗[6]觀察了31例CSR的小針刀治療，經(jīng)過2個療程的治療，癥狀積分、視覺模擬量表（VAS）評分均顯著低于治療前，說明小針刀可顯著改善CSR臨床癥狀，緩解疼痛。王鵬等[7]采用小針刀治療CSR 43例，發(fā)現(xiàn)治療后VAS、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、癥狀體征評分均明顯低于治療前，提示小針刀能夠有效改善患者神經(jīng)根壓迫癥狀。綜上所述，小針刀具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效確切的優(yōu)點。

1.2 水針刀 水針刀將中醫(yī)學辨證辨病與現(xiàn)代醫(yī)學理論相結(jié)合，融合了注射、刺激和針刀等多種作用于一體，其機制既有西醫(yī)理論中的神經(jīng)傳導和體液調(diào)節(jié)，又結(jié)合了傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)的理論，中西醫(yī)結(jié)合共同發(fā)揮作用[8]。聶強林等[9]使用水針刀治療CSR 30例，明顯改善了患者的臨床癥狀和體征，總有效率96.7%。程振蘭等[10]采用水針刀治療CSR 30例，半年后隨訪總有效率為93%。綜上所述水針刀可以使藥物直達病所，達到松解局部病灶、改善局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)受壓及粘連，通經(jīng)活絡(luò)、解痙鎮(zhèn)痛、疏通氣血的目的[11]。

1.3 刃針 刃針是在傳統(tǒng)針灸學的基礎(chǔ)上借鑒現(xiàn)代醫(yī)學中肌肉構(gòu)架學、解剖學發(fā)展而來的中醫(yī)微創(chuàng)特色療法[12]。其作用機制在于松解頸部緊張的肌肉，解除血管和神經(jīng)的壓迫或刺激，使生物力學達到平衡狀態(tài)，由此達到改善患者疼痛和功能障礙的目的[13]。許云飛[14]比較刃針和毫針治療CSR的治療效果，結(jié)果兩組癥狀與功能積分均強于治療前，而且刃針組明顯高于毫針組，證明刃針治療CSR療效更確切。王以超[15]觀察刃針和常規(guī)針刺治療CSR各55例，30 d后隨訪發(fā)現(xiàn)刃針組頸椎曲度明顯高于常規(guī)針刺組，而中醫(yī)證候評分明顯低于針刺組，總有效率達到98.18%。

1.4 鉤針 鉤針療法起始于20世紀70年代，90年代得到了長足的發(fā)展，它將針灸針與手術(shù)刀融為一體，起到松解粘連、解除卡壓的作用[16]。莫也[17]比較鉤針和電針治療CSR的療效，結(jié)果兩組皆有效果，但鉤針組療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)電針組，而且鉤針組明顯縮短了治療時間和次數(shù)。楊洸[18]觀察以鉤針為主治療CSR 86例，總有效率97.7%，認為鉤針能夠松解頸后部變性的筋膜及淺層肌肉，降低頸椎后屈應力，從而減輕椎間隙壓力，緩解患者的癥狀。

1.5 穴位埋線 穴位埋線是通過向相關(guān)穴位內(nèi)置入可降解的線體，起到長期性持續(xù)性的刺激作用，從而改善局部的血液循環(huán)，引起免疫反應，促進巨噬細胞、抗體的產(chǎn)生，提高機體免疫功能[19-20]。趙文秀[21]選取45例CSR患者，采用夾脊穴穴位埋線治療，發(fā)現(xiàn)VAS評分顯著低于治療前且無不良反應，提示穴位埋線有效、可靠。也有學者[22]比較穴位埋線法和針刺治療CSR，通過比較治療前后患者VAS疼痛評分、臨床癥狀及功能評分、疼痛（PPI）評分、疼痛分級指數(shù)（PRI）評分。結(jié)果提示穴位埋線的臨床效果明顯高于針刺治療，尤其在減輕患者疼痛方面更為顯著，而且穴位埋線更方便，更能節(jié)省時間。馮驊等[23]分別使用PDS線和羊腸線治療CSR，并比較埋線穴位處紅腫、硬結(jié)、壓痛以及運用NDI評分對療效進行評估。提示采用PDS線埋線處紅腫、硬結(jié)、壓痛等不良反應明顯少于羊腸線而NDI評分無明顯差異。由此提示作者穴位埋線明顯有效，但作為埋線的材料更應謹慎選擇。

2 西醫(yī)微創(chuàng)治療

2.1 臭氧消融術(shù) 基礎(chǔ)實驗提示臭氧可氧化髓核，減小髓核體積，從而減輕神經(jīng)根的物理壓迫。作為強氧化劑有明顯的止痛和抗炎作用[24]。史傳崗等[25]選取40例CSR患者，觀察臭氧消融術(shù)對白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-8（IL-8）及疼痛評分的影響，發(fā)現(xiàn) IL-6、hs-CRP、IL-8及疼痛評分均較治療前明顯改善，提示臭氧消融術(shù)具有明顯的抗炎及止痛作用。徐傳華[26]打破單一的臭氧治療，聯(lián)合小針刀治療CSR患者26例，結(jié)果提示患者血清TNF-α含量及疼痛評分明顯低于單純針刀組及治療前。

2.2 膠原酶融盤術(shù) 國內(nèi)采用膠原酶融盤術(shù)治療頸椎病始于20世紀90年代末，作為特異性的降解酶，基礎(chǔ)和臨床研究表明其能明顯地溶解纖維環(huán)和髓核中的Ⅰ、Ⅱ型膠原蛋白[27]。孫濤等[28]采用膠原酶融盤術(shù)治療120例CSR患者，隨訪1年有效率95.8%，提示膠原酶融盤術(shù)是一種明確有效的微創(chuàng)療法。

2.3 低溫等離子髓核消融術(shù) 低溫等離子髓核消融術(shù)是在C臂或CT引導下將機體內(nèi)髓核組織氣化、使髓核收縮的一種療法，可以減輕盤內(nèi)壓力，緩解神經(jīng)根的機械壓迫從而起到緩解疼痛的目的[29]。劉偉等[30]采用低溫等離子髓核消融術(shù)治療CSR 30例，發(fā)現(xiàn)治療后患者VAS評分、NDI評分均明顯低于治療前，癥狀量表評分均顯著高于治療前，頸椎曲度及活動度較前明顯增加，治療有效率96.67%。王宇輝[31]選取71例CSR患者作為研究對象，采用YT20分對患者進行隨訪，分數(shù)越高表示臨床療效越好，結(jié)果顯示術(shù)后半年、1年YT20分不斷增加，療效顯著。陳廣林等[32]應用該消融術(shù)比較手術(shù)前后盤內(nèi)壓力、VAS評分以及椎體角度位移、椎體水平位移。隨訪3～6個月，結(jié)果3個月和6個月VAS評分分別為（2.63±0.61）、（2.56±0.71）分，較術(shù)前的（7.49±0.53）分明顯改善，而椎體角度位移和水平位移無統(tǒng)計學意義。應用改良MacNab標準評價療效，術(shù)后6個月明顯優(yōu)于術(shù)后3個月。提示該手術(shù)可顯著緩解癥狀，遠期效果佳。

2.4 射頻熱凝術(shù) 射頻熱凝術(shù)的靶點為突出的椎間盤，其原理是利用射頻電極在短時間內(nèi)氣化或和熱凝髓核組織并改善血液循環(huán)，減輕炎癥反應，降低盤內(nèi)壓力，從而改善或消除神經(jīng)受壓情況[33]。黃凱華等[34]選取72例CSR患者采用射頻熱凝治療，并比較手術(shù)前后VAS評分、NDI評分以及頸椎的穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后VAS評分及NDI指數(shù)顯著降低，而頸椎的穩(wěn)定性依據(jù)影像學表現(xiàn)手術(shù)前后無明顯差異，依據(jù)改良MacNab標準評價隨訪患者，優(yōu)良率為72.2%。張順聰?shù)萚35]選取27例CSR患者采用射頻熱凝術(shù)治療，并比較手術(shù)前后2周患者的VAS評分和NDI評分。發(fā)現(xiàn)27例患者平均VAS評分術(shù)前由（7.84±1.47）分減少到2周后的（2.44±1.61）分，而NDI評分由術(shù)前的（61.15±15.71）%降低為（16.48±13.29）%，可見射頻熱凝術(shù)是一種有效的治療微創(chuàng)治療，值得應用。

2.5 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù) 激光的治療原理主要有兩個方面，首先激光在溫熱效應下，機體可產(chǎn)生反應層，達到消炎止痛以及改善微循環(huán)的作用[36]；其次激光的熱效應使部分髓核汽化消融使盤內(nèi)壓降低，從而減輕或消除神經(jīng)根及脊髓的機械壓迫[37]。羅鵬等[38]比較經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)與牽引術(shù)治療CSR的臨床效果、心理狀態(tài)、生命質(zhì)量及疼痛指數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮激光治療組各項指標均高于牽引組。提示作者應用經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療CSR可明顯緩解疼痛、改善心理狀態(tài)及提高生命質(zhì)量。任龍喜等[39]觀察經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)的長期療效，隨訪了2003至2010年收治的資料完整的32例采用該療法治療的CSR患者，平均隨訪（112.53±23.81）個月，至末次隨訪時，所有患者的VAS評分、JOA評分相比治療前均明顯改善。依據(jù)改良Mac Nab評價標準，總體有效率為75.00%。由此可見經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)長期療效顯著。

2.6 經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù) 經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)是將特制的工作套管，直接放置到椎間盤突出的位置，直視下取出椎間盤，解除神經(jīng)根等組織的壓迫。Adamson博士首次報道經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病[40]，與開放性手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后康復快，疤痕小，住院時間短等優(yōu)點。于永陟[41]采用椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病68例，術(shù)后隨訪1年患者的JOA評分及VAS疼痛評分較術(shù)前明顯改善，療效顯著。郭駿等[42]觀察椎間孔鏡治療CSR的有效性和安全性。收集15例神經(jīng)根型頸椎病患者，均采用椎間孔鏡下開窗減壓髓核摘除術(shù)并記錄術(shù)前及末次隨訪時患者的VAS評分、JOA評分、SF-36評分、椎體水平位移及椎體角度位移。結(jié)果提示手術(shù)時間55～100 min，術(shù)中出血40～90 mL，隨訪9～26個月，末次隨訪時患者的VAS評分由（6.58±2.03）分減小到（1.23±0.75）分，JOA 評分和SF-36評分分別由術(shù)前（12.49±1.30）分、（16.32±0.69）分提高到（61.6±14.1）分、（79.1±16.6）分，而椎體水平位移和角度位移無統(tǒng)計學意義，由此可知經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)可明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，具有明顯的有效性和安全性。

3 結(jié) 語

通過對上述文獻的研究，微創(chuàng)治療通過松解粘連的組織、收縮髓核、取出突出的椎間盤及降低盤內(nèi)壓，從而減輕神經(jīng)根的機械壓迫，再結(jié)合炎性物質(zhì)的吸收，緩解患者的疼痛。研究證實了中西醫(yī)微創(chuàng)治療CSR療效肯定，且創(chuàng)傷小、費用低、安全性高、恢復快以及遠期效果好等優(yōu)勢。但目前也存在一些問題。1）對CSR的機制尚不明確，沒有階梯化、規(guī)范化的治療標準。2）由于微創(chuàng)療法眾多，各具特色，有些方案不夠嚴謹，統(tǒng)計方法不夠合理等，對文獻的質(zhì)量可能會影響，因此文獻中報道的臨床療效可能也存在一定的差異。3）缺少追蹤CSR患者復發(fā)情況的研究，而且沒有判斷復發(fā)與否的標準。所以為了更深入地評價微創(chuàng)治療CSR的臨床療效，需要采用統(tǒng)一的標準和評價體系，用更科學、更嚴謹?shù)姆桨敢约把C醫(yī)學來指導臨床，這對于微創(chuàng)治療CSR將具有更加深遠的意義。