李聯(lián)社教授辨治冠心病學(xué)術(shù)經(jīng)驗?

劉東敏 李 瑞 孫曉紅

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610036；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

近年來，冠心病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。在我國冠心病患病人數(shù)僅次于高血壓和腦卒中[1-2]。目前西醫(yī)治療主要采取藥物治療（阿司匹林、他汀類、硝酸酯類及β受體阻滯劑等）及血運重建術(shù)（PCI、CABG），但是不少患者口服藥物后出現(xiàn)不良反應(yīng)，部分患者施行血運重建術(shù)后仍有胸悶、胸痛發(fā)作，少數(shù)患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。因中醫(yī)藥治療冠心病療效肯定，無明顯毒副作用等越來越受到重視。

李聯(lián)社是陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，陜西省名中醫(yī)、國家“十二五”重點專科心血管科學(xué)術(shù)帶頭人。李教授從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗豐富，擅長治療心血管疾病，尤其對冠心病的研究有較深的造詣，臨證療效顯著。筆者為國家“十二五”重點?？菩难芸茖W(xué)科秘書、學(xué)術(shù)繼承人，有幸跟師學(xué)習(xí)，親聆教誨，受益匪淺。李教授在繼承和研究前人理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人臨床實踐經(jīng)驗，形成了獨特的診療特色及診治冠心病的理、法、方、藥。對中醫(yī)藥辨證論治冠心病提出一些獨創(chuàng)性意見，用于臨床，療效頗佳，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹心痛”范疇，病位主要在心之別絡(luò)。《醫(yī)學(xué)入門》指出厥心病是因內(nèi)外邪侵犯心包絡(luò)，或他臟影響心之支絡(luò)[3]。厥心病的理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為的冠心病主要病位在心臟冠狀動脈接近[4]?！鹅`樞·五邪》篇提出“邪在心，則病心痛”“心痹者，脈不通”；《靈樞·厥病》提出“厥心痛，痛如以錐刺其心”“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中所說的心痛，既指病名，又指癥狀，其主要癥狀就是胸部疼痛；而真心痛指的是胸痹心痛重癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對胸痹心痛的病名、一般癥狀及真心痛的表現(xiàn)均有記載，但卻有法無方。僅《靈樞·五味》有“心病宜食薤”的記載，并認為“真心痛”是不治之證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，明確將其病因病機歸納為陽微陰弦，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標(biāo)實之證。這些有關(guān)記載符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病、心絞痛、心肌梗死的認識。通過對大量文獻資料的整理結(jié)合多年長期的臨床實踐和實驗，李教授提出冠心病的主要病機是心腎陽虛、痰瘀痹阻。冠心病屬于本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，其病位在心，涉及腎、肺、肝、脾臟，病理性質(zhì)以痰、瘀、虛為主。

1.1 心腎虧虛，發(fā)病之本 李教授認為冠心病發(fā)生包括內(nèi)因與誘因。內(nèi)因為發(fā)病的基礎(chǔ)；誘因為發(fā)病的條件和加重因素。內(nèi)因包括年老體衰、臟腑受損、氣血失和、陰陽失調(diào)，而誘因為外感寒邪、飲食偏嗜、飲食不節(jié)，七情失調(diào)，勞逸過度等因素。其中李教授認為冠心病的內(nèi)因以虛為主，其中以心腎陽虛為主，其貫穿冠心病發(fā)生發(fā)展的整個過程。其原因有二，患者能否發(fā)病，正氣虧虛在疾病發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，因此正氣不足是人體發(fā)病的前提和根據(jù)。冠心病好發(fā)于40歲以上的人群，并且隨著年齡的增長發(fā)病率也逐漸增高。年老之人，氣血陰陽虧虛，正所謂“年過四十，而陰氣自半也，起居衰矣……年六十，陽痿，氣大衰”?；颊吣I氣漸衰，或腎陰虛，水不涵木，而心陽偏亢，耗傷心陰，使氣血運行失暢或灼津成痰，痰濁痹阻心脈發(fā)為胸痹心痛；或腎陽虛，不能溫煦鼓舞心之陽氣，也可致心陽虛。心主血脈，血液的運行需要靠心氣的推動，氣為血之帥，氣行則血行；如果心氣虛不能推動血液運行，血行不利，致瘀血形成，瘀阻心脈，脈絡(luò)不暢而發(fā)病。氣為陽之漸，氣虛日久損及心陽，易致心陽虛衰。如心腎陽虛，血脈失于溫運，陽虛陰寒內(nèi)生，寒凝血脈，痹阻不暢，發(fā)為胸痹。其次，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)生多數(shù)存在一些高危因素，如早期的動脈硬化、高脂血癥，均與腎虛密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“心病者胸中痛……腎病者……虛則胸中痛”，既說明了類似冠心病的臨床癥狀，又說明了腎虛與冠心病的聯(lián)系[5]?！毒霸廊珪吩啤靶谋竞跄I，所以上不寧者，未不由乎下，心氣虛者，未不因乎精”，且“腎為元氣之根”，腎精虧虛，五臟之精隨之虧耗，導(dǎo)致瘀血、痰濁、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。由此可見本虛雖有氣血陰陽之不同，但與心腎虧虛關(guān)系最為密切。總之李教授認為虛為冠心病的根源，這一理念也切合古代醫(yī)家對本病的認識，是對張仲景“陽微陰弦”理論的應(yīng)用。

1.2 痰瘀互結(jié)，標(biāo)實為主 由于生活節(jié)奏加快及飲食結(jié)構(gòu)的改變，使得冠心?。ㄐ乇孕耐矗┲嗅t(yī)證候分布出現(xiàn)了新特征[6]。其中痰瘀痹阻是其重要證型。痰濁是人體水液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物，而瘀血是血液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物，故痰源于津，瘀本于血，生理上津血同源，病理上互相影響，導(dǎo)致痰瘀同病，兩者本質(zhì)上是相同的。痰瘀學(xué)說肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。張仲景在《傷寒雜病論》中提出“血不利而為水”“陽微陰弦”，闡明了血與津液代謝在病理上是相互影響、相互轉(zhuǎn)化的病理過程并以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等化痰通陽宣痹的方劑治療，為后世從痰瘀論治冠心病心絞痛奠定了理論基礎(chǔ)[7]?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，李教授提出痰瘀互結(jié)在冠心病中的重要性，認為痰瘀的形成原因如下。其一，隨著生活水平的提高，人們飲食偏嗜肥甘厚味，日久傷及脾胃則聚濕成痰，痰濁日久阻滯氣機，致血脈不通，氣血運行不暢，引起血瘀；痰瘀互結(jié)，心脈痹阻而致病。其二，長期勞逸失度、好逸少動者，容易導(dǎo)致肥胖，形成痰濁體質(zhì)，其血液處于“黏濃凝聚”狀態(tài)，而血黏和肥胖均是冠心病的易患因素[8]。痰濁內(nèi)阻影響血液的運行出現(xiàn)瘀血，致痰瘀互結(jié)而發(fā)病。其三，年老體虛。人過中年，腎陰陽氣血漸衰，機體代謝失調(diào)，津液不化，生為痰濁，影響血液運行，血行不暢形成瘀血，痰瘀互結(jié)痹阻心脈。其四，目前人們工作壓力大，生活節(jié)奏快，容易出現(xiàn)情志異常，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄可引起氣滯痰阻；肝郁日久化火，灼津成痰；憂思傷脾，脾失健運，津液失于疏布，津聚成痰；痰濁內(nèi)阻，進而導(dǎo)致血行不暢，痰瘀交阻而致心脈閉阻不通。又因“心者，君主之官……主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通”[9]，故強調(diào)冠心病必須詳辨病因，并且盡早治療，防止“形乃大傷，養(yǎng)生則殃，其宗大?！敝糩10]。

李教授認為本病病機雖復(fù)雜，但不外乎虛實兩端，其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，本虛為心腎陽氣虧虛為主，標(biāo)實為氣滯、痰濁、瘀血、寒凝，但以痰濁瘀血為主。隨病情的發(fā)展及演變，虛實兩端可相互招致，虛實錯雜。綜上，李教授認為心腎陽虛是冠心病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程；瘀血、痰濁是重要的病理產(chǎn)物，是疾病的中心病理環(huán)節(jié)。兩者互相影響，形成惡性循環(huán)，致病程纏綿難愈。

2 治則治法

在胸痹的治療上，遵循“實則瀉之，虛則補之”的治療原則，“扶正祛邪”為胸痹的治療大法。但必須分清輕重緩急，標(biāo)本虛實。急則治其標(biāo)，緩則治其本。因冠心病的本質(zhì)屬虛，因虛致實，故治療原則應(yīng)以補為主，以補為通，通補兼施，李聯(lián)社教授針對冠心病的病機“心腎陽虛，痰瘀痹阻”的特點，確立了溫補心腎、祛痰化瘀的治療大法。

2.1 溫補心腎，治病求本 《金匱要略》論述了胸痹心痛的證治，在治法方面，多用辛溫通陽治法，根據(jù)胸痹病的輕重緩急記載常用的方劑有瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等，這些方劑目前仍廣泛應(yīng)用于臨床治療冠心病。李教授認為心腎陽虛是冠心病的內(nèi)在基礎(chǔ)，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，提出溫補心腎是冠心病的基本治療原則。溫補心腎，一可調(diào)節(jié)機體的陰陽平衡，有利于疾病恢復(fù)；二可健運脾氣，運化水濕痰濁，祛濕化痰；三可推動血液的運行，活血化瘀通脈；四可扶正祛邪。李教授溫補心腎藥常用鹿銜草、薤白、菟絲子、仙茅；若氣虛較重加用黃芪、人參、黨參；陽虛較重加用肉桂、干姜、淫羊藿、制附片；兼血虛加用當(dāng)歸、白芍；若兼陰虛者加用生地、菟絲子、杜仲等。現(xiàn)代研究也表明，補腎藥能降低冠脈阻力，擴冠脈、增加冠脈血流量，改善冠脈循環(huán)；顯著提高小鼠對缺氧的耐受力，并能消除動脈硬化；改善脂質(zhì)代謝[11]。

2.2 祛痰化瘀，標(biāo)本兼治 痰濁、瘀血是冠心病重要的病理產(chǎn)物，故李教授提出祛痰化瘀是治療冠心病的重要方法，這一理論與古代、現(xiàn)代中醫(yī)對本病的認識相符合?；钛鲋畏ㄔ缭凇秲?nèi)經(jīng)》中就已提出，至清代王清任《醫(yī)林改錯》中血府逐瘀湯的出現(xiàn)，將活血化瘀法進一步推廣?，F(xiàn)代中醫(yī)對冠心病病機的認識逐漸深入，根據(jù)“痰”“瘀”理論與近幾十年來的研究結(jié)論來看，冠心病痰瘀證是冠心病重要的證型之一[8]。臨床中冠心病痰瘀互結(jié)證的客觀化研究成果顯著，觀察指標(biāo)涉及范圍較廣，均不同程度證實了冠心病痰瘀互結(jié)的密切關(guān)系[12]。胸痹與痰瘀關(guān)系甚為密切，常因痰致瘀，瘀久生痰，痰瘀互為因果，治療應(yīng)重視痰瘀同治，不可偏于一法，單純治瘀或治痰都不能達到理想的效果[13]。李教授活血化瘀藥常用丹參、川芎、姜黃、桃仁、紅花等；祛痰藥常用瓜蔞、半夏、枳實等。根據(jù)瘀血、痰濁輕重不同用藥有所側(cè)重。若病程日久，瘀血入絡(luò)則加地龍、僵蠶等蟲類藥；兼夾氣滯者加香附、木香等行氣活血；夜休差者加酸棗仁、遠志、夜交藤等養(yǎng)心安神。

2.3 立足整體，五臟治心 李教授認為本病雖然病位在心，但與肝、脾、腎、肺諸臟密切相關(guān)，心為五臟六腑之大主，五臟皆可出現(xiàn)心痛癥狀。根據(jù)中醫(yī)整體觀念和治病求本的思想，除了溫補心腎之陽氣外，還要顧護他臟。1）心為脾之母，心主血，脾胃為氣血生化之源，只有脾胃運化功能正常，氣血生化充足，則心有所主；如果脾胃虛弱，氣血津液化生不足，痰濁內(nèi)生，痹阻胸陽，心失所養(yǎng)。誘因中，飲食偏嗜或不節(jié)為重要致病因素，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“飲食自倍，腸胃乃傷”[14]。因此治療時常采用健脾和胃化痰之品，常用黃芪、黨參、陳皮、半夏等。2）本病常因情志不暢誘發(fā)，加之本病日久不愈加重心理負擔(dān)，均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。因此治療過程中應(yīng)重視從肝論治，臨床多用疏肝、緩肝之品，臨床常選用柴胡、香附、枳殼等。但肝郁日久易化火傷陰，可加用牡丹皮、梔子清肝熱之藥，同時注意顧護肝陰。3）肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，肺主治節(jié)，若治理調(diào)節(jié)血液運行失常，影響心的行血功能，致瘀血形成；肺主通調(diào)水道，肺氣不足，津液運化失常，水濕停聚則化痰濁；痰瘀痹阻胸陽發(fā)為胸痹，出現(xiàn)胸悶、咳喘、氣短、口唇青紫等癥。補肺氣時常用黨參、黃芪、防風(fēng)；溫肺時常用瓜蔞薤白半夏湯。4）冠心病日久不愈，心火不能溫養(yǎng)腎水，使腎水不能化氣，反而上凌于心，出現(xiàn)心悸、水腫等癥，加重病情?？杉佑脺仃柪罚绯摧闼炞?、車前子等。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合，臨證用藥 李教授認為中西醫(yī)治療冠心病各有特點，應(yīng)根據(jù)病情采用中西醫(yī)相結(jié)合的方法治療。在發(fā)作期，常舌下含服速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸等緩解胸痛癥狀，緩解期根據(jù)辨證論治選用不同的方藥治療，如心腎陽虛，痰瘀痹阻，李教授善用冠心寧為主方治療，但主用一方而不只用一方，其臨證治療中組方變化非常靈活。當(dāng)患者以氣虛為主則合人參養(yǎng)榮湯加減。陰虛為主，合生脈散加減；邪實明顯而無正虛之候時應(yīng)祛邪活血化痰，此時血府逐瘀湯、溫膽湯等皆可成主方。對于不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等重癥冠心病，積極采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），其具有療效顯著、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。但是PCI術(shù)后再狹窄、心功能恢復(fù)、情緒障礙等仍是術(shù)后存在的主要臨床問題，我們?nèi)砸浞职l(fā)揮中醫(yī)藥特色，進行辨證論治。如術(shù)后再狹窄常用血府逐瘀湯加減化裁；術(shù)后焦慮癥患者，臨床用柴胡疏肝散、逍遙散加減化裁；術(shù)后心功能不全用苓桂術(shù)甘湯加減化裁等，每獲良效。

2.5 病證結(jié)合，動態(tài)治療 李教授強調(diào)冠心病的不同發(fā)展階段，其癥狀證型不同，故本病的治療是結(jié)合病證動態(tài)治療。其一，正虛邪實這一矛盾統(tǒng)一體在本病中的主次關(guān)系是動態(tài)變化的，相應(yīng)地在治療中要把握扶正與祛邪的力量強弱，發(fā)作期祛邪為主，緩解期扶正為主，祛邪在次，冠心病后期合并心力衰竭者補虛、祛邪二者不可偏廢。其二，活血化瘀藥的應(yīng)用是動態(tài)變化的，血瘀證貫穿于冠心病整個病程，但病情演變過程中可能表現(xiàn)既有瘀血也有氣（陽）虛，不可一概但見瘀血就一味地活血而不顧其他。其三，重視可逆因素（如飲食不節(jié)、勞累等）對冠心病的影響，一旦有可逆因素作用到患者就應(yīng)該立刻調(diào)整治療重點，先去除可逆因素，心絞痛多在祛除可逆因素后緩解。但是如果反復(fù)感受可逆因素容易加快冠心病的進程。因冠心病病程較長，常反復(fù)發(fā)作，其病情進展期與穩(wěn)定期多交替出現(xiàn)，病邪長期共存，需要在整體治療的合理階段注意兼顧祛邪，則可以明顯提高療效。

3 病案舉隅

患某，女性，76歲。2016年5月20日初診。主訴：陣發(fā)性胸悶、氣短5年，加重伴胸痛5 d。患者近10年來反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣短，每于勞累或飲食不節(jié)后加重，休息可緩解，平時自服復(fù)方丹參滴丸等藥物，病情基本平穩(wěn)。1年前胸悶氣短漸加重，行冠脈造影顯示：前降支近端閉塞70%，診斷為冠心病，心電圖示：竇性心律，V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。近5 d因勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短加重，胸悶以下午多發(fā)，有時胸痛，伴心慌，全身酸軟，頭暈，夜休差。患者有高血壓病史10余年。就診時測血壓150/90 mmHg，舌質(zhì)暗有瘀斑，舌邊有齒痕，苔白，脈沉細澀。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（心腎陽虛，痰瘀痹阻）。治法：溫補心腎、祛痰化瘀。處方：冠心寧化裁，用藥：鹿銜草25 g，瓜蔞、丹參各12 g，半夏、薤白、枳實、川芎、姜黃各9 g，西洋參6 g（另煎），萊菔子10 g，葛根12 g，夜交藤15 g。7劑，水煎服，早晚兩次溫服，每日1劑。二診（2016年5月28日）：服藥后胸悶、氣短、心慌、頭暈減輕，偶有胸部疼痛不甚，大便初干后稀，夜休仍差，舌質(zhì)暗，舌邊輕度齒痕，苔白，脈沉細，繼用上方去萊菔子，加黃芪15 g，7劑，水煎服，每日1劑。三診（2016年6月6日），偶有胸悶、氣短，無胸痛，夜休可，舌質(zhì)淡暗，舌邊無齒痕，苔薄白，脈沉細。繼續(xù)服藥2周，諸癥消失。囑患者平時適量運動，隨訪2月，患者恢復(fù)良好，未再復(fù)發(fā)。

按語：李教授認為，冠心病屬于本虛標(biāo)實之證，主要與心腎關(guān)系密切，且以心腎陽虛為根本，標(biāo)實以痰濁瘀血為病理因素，臨床上單一證型比較少見，往往都是互相夾雜，要正確辨證治療，靈活使用。本案為胸痹心痛典型案例。辨證為：心腎陽虛，痰瘀痹阻，治療以溫補心腎，祛痰化瘀法為主，使用其創(chuàng)立的“冠心寧”為主方，基本組成：鹿銜草25 g，瓜蔞、丹參各12 g，半夏、薤白、枳實、川芎、姜黃各9 g，西洋參6 g（另煎）。方中鹿銜草溫補腎陽，薤白通陽散結(jié)，兩者共為君藥；瓜蔞理氣寬胸，化痰宣痹，丹參活血化瘀，共為臣藥；半夏、枳實化痰散結(jié)，助瓜蔞化痰宣痹，姜黃、川芎活血化瘀，增強丹參活血化瘀之效，西洋參益氣養(yǎng)陰，補益心氣之不足，其益氣養(yǎng)陰作用可防止溫陽藥及祛痰化瘀藥耗氣傷陰，均為佐藥[15]。在活血祛痰治療的同時還注應(yīng)注重對氣機的調(diào)節(jié)，氣機通則痰瘀自消[16]，故加用萊菔子10 g降氣化痰；頭暈，加用葛根10 g疏經(jīng)通絡(luò)；睡眠差加用夜交藤15 g養(yǎng)心安神。方中既有張仲景瓜蔞薤白半夏湯的用意，又有李師經(jīng)驗方冠心寧的主要藥物，全方具有溫補心腎、祛痰化瘀之效，可謂立法全面，因而收效滿意。

在實際運用中，李教授強調(diào)治病求本，根據(jù)患者的不同表現(xiàn)及證候變化進行辨證施治，同時要重視改善睡眠、調(diào)理情志，才能達到更好的治療效果。