試論三焦氣化與中風(fēng)?

寧為民 李國(guó)順

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞中醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

中風(fēng)是目前我國(guó)發(fā)病率、死亡率和致殘率最高的疾病，其包括缺血性中風(fēng)及出血性中風(fēng)，而缺血性中風(fēng)占其中的69.6%～70.8%[1-2]。我國(guó)腦卒中每年新發(fā)病例數(shù)超過(guò)200萬(wàn)[3]，造成的死亡人數(shù)超過(guò)150萬(wàn)，死亡率是歐美國(guó)家的4～5倍、日本的3.5倍，是我國(guó)城鄉(xiāng)居民健康的重大威脅。中風(fēng)病因不離內(nèi)、外兩因，辨證不離臟腑、氣血辨證。而中醫(yī)學(xué)的“三焦”含義涵蓋了器官結(jié)構(gòu)、功能作用、病機(jī)病理及辨證治療等各個(gè)方面，雖然歷代醫(yī)家對(duì)其多有發(fā)揮，但是很少醫(yī)家以三焦氣化理論指導(dǎo)中風(fēng)病的辨證治療。本文試從“三焦氣化”的角度出發(fā)，探索其與中風(fēng)的內(nèi)在聯(lián)系，以三焦氣化失常闡述中風(fēng)發(fā)病的各個(gè)階段，立足于臨床，以“三焦氣化”的觀念指導(dǎo)中風(fēng)病的臨床治療，尤其是中風(fēng)中臟腑閉證患者，從而提供新的治療思路，進(jìn)一步完善三焦氣化理論在中風(fēng)領(lǐng)域的應(yīng)用。

1 三焦氣化與缺血性中風(fēng)

三焦本為六腑之一，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但因?qū)ζ湫螒B(tài)結(jié)構(gòu)及位置語(yǔ)焉不詳，因此后世醫(yī)家不斷對(duì)三焦進(jìn)行理論及臨床探析，從膜的角度分析三焦實(shí)質(zhì)[4]，從管道理論闡述三焦[5]，從整體觀解讀三焦[6]。其中對(duì)于三焦的功能作用也有了更加深入的認(rèn)識(shí)，三焦是人體運(yùn)輸元?dú)饧八染⒌耐罚瑫r(shí)也是人體氣血津液氣化生成的場(chǎng)所，因此三焦氣化在統(tǒng)合人體五臟六腑各功能的正常運(yùn)行中發(fā)揮著重要的作用。其中之一就是為腦神的實(shí)現(xiàn)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，因三焦為氣血津液的生化場(chǎng)所，同時(shí)利用上中下三焦分部的功能將氣血津液源源不斷地輸送到機(jī)體各部，其中腦為髓海，腦髓為精血所化生，源于腎中，為先天之精，但需后天脾胃之水谷精微補(bǔ)養(yǎng)，而三焦為水谷之通道，三焦氣化正常則后天之水谷精微得以營(yíng)養(yǎng)全身，充養(yǎng)氣血，氣血足則髓海充，故三焦氣化是腦神功能維持的物質(zhì)基礎(chǔ)[7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“心者，君主之官也，神明出焉”。強(qiáng)調(diào)腦是人體思維精神情志的主管。而腦神正是腦在精神意識(shí)的內(nèi)核，其外在一方面表現(xiàn)為人體的思維情志，而更重要的是統(tǒng)領(lǐng)人體生命活動(dòng)，推進(jìn)機(jī)體新陳代謝，協(xié)調(diào)上中下三焦各臟腑器官的氣化活動(dòng)，使“上焦如霧”“中焦如漚”“下焦如瀆”的功能得以實(shí)現(xiàn)，從而維持人體的生命活動(dòng)，是人體生命活動(dòng)之本[8]。

缺血性中風(fēng)多是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因勞欲過(guò)度、飲食不節(jié)、情志失調(diào)或外邪侵襲等導(dǎo)致人體臟腑陰陽(yáng)失衡，氣血逆亂，肝陽(yáng)暴亢，肝陽(yáng)化風(fēng)內(nèi)擾，挾痰挾火，橫竄經(jīng)絡(luò)，血瘀痰濁，蒙蔽神竅而發(fā)病。歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病多有發(fā)揮，從戰(zhàn)國(guó)至隋唐時(shí)期的“內(nèi)虛邪中”強(qiáng)調(diào)外風(fēng)致中，到宋金元時(shí)期的著眼于心火、肝陽(yáng)、氣虛、痰濕等內(nèi)因致中的理論，中風(fēng)的發(fā)病理論在不斷發(fā)展和完善，而明清醫(yī)家則更進(jìn)一步，以陰陽(yáng)氣血虧虛、臟腑功能失調(diào)為本，風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素為標(biāo)去對(duì)中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行闡述?，F(xiàn)代醫(yī)家承上啟下，在中風(fēng)立論上更是百家爭(zhēng)鳴，但共同點(diǎn)均是在病位上強(qiáng)調(diào)心腦的重要性及其與各臟腑密切聯(lián)系，總綱不離“陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂”。

中風(fēng)患者病機(jī)或肝腎陰虛、肝陽(yáng)化風(fēng)，或痰濁內(nèi)生、阻滯經(jīng)絡(luò)，或情志失調(diào)、心火暴亢，或氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，但無(wú)論始動(dòng)因素是什么，最終均會(huì)引起三焦氣化功能的失常，而三焦氣化暢通的重要性在《中藏經(jīng)》早有描述“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也”。因此，保持三焦氣化功能的正常運(yùn)行是人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。而內(nèi)傷積損、情志過(guò)極、飲食不節(jié)、內(nèi)虛邪中等均會(huì)影響三焦氣化功能的實(shí)現(xiàn)，或三焦氣化不暢；或三焦壅塞；或三焦氣脫；或三焦氣化無(wú)力。阻礙機(jī)體氣機(jī)正常的升降出入，最終導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，血液妄行，上沖于腦而發(fā)病[9]。

2 三焦氣化失常是中風(fēng)的核心病機(jī)

2.1 三焦氣化不暢—中風(fēng)中經(jīng)絡(luò) 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治》曰“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。這里將中風(fēng)按病變部位的深淺分為中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑4大類，而后世醫(yī)家為區(qū)別其嚴(yán)重程度，逐漸將中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩大類。三焦既是氣、血、津、液的生化場(chǎng)所，又是聯(lián)系機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)、上下內(nèi)外的通道，而中風(fēng)急性期以邪實(shí)為主，風(fēng)火相加，挾痰橫竄經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致三焦氣化不暢，水谷精微不能化生出足夠的氣血以濡養(yǎng)機(jī)體，故見(jiàn)口眼歪斜，肌膚麻木不利，肢體重著乏力，但因邪氣只留注于經(jīng)絡(luò)四肢，雖三焦不暢，但未殃及臟腑根本，而腦神清明，所以仍能發(fā)揮其統(tǒng)攝三焦的作用，大體保持臟腑三焦氣化的運(yùn)行，因此中經(jīng)絡(luò)者病情較輕，總體恢復(fù)較佳。

2.2 三焦壅塞—中風(fēng)閉證 中臟腑者多合并中經(jīng)絡(luò)，其不僅影響局部的肌膚肢體，還影響整體的五臟六腑。中臟腑時(shí)腦脈瘀阻，腦髓失養(yǎng)，腦神失用，不能統(tǒng)領(lǐng)臟腑器官正常運(yùn)行，破壞了三焦氣化引領(lǐng)臟腑之間精、氣、血、津、液輸布和相互轉(zhuǎn)化的功能，水谷精微不能供養(yǎng)身體。正所謂《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“主不明則十二官危，使道閉塞不通，形乃大傷”，而且三焦氣化失常，氣血不能充養(yǎng)髓海，影響了腦神的產(chǎn)生，使之陷入惡性循環(huán)。同時(shí)三焦變成了邪氣傳變的通道，風(fēng)火痰瘀等不同的病理產(chǎn)物通過(guò)三焦使道影響全身經(jīng)絡(luò)臟腑，造成三焦壅塞不通，故成中風(fēng)閉證。其壅塞上焦則表現(xiàn)為視物黑蒙，不能言語(yǔ)，中焦者表現(xiàn)為吞咽困難，水谷難進(jìn)，其在下焦者表現(xiàn)為二便不通，或二便自遺。而后世雖然將閉證分為陽(yáng)閉陰閉，但兩者非寒熱之別，只是風(fēng)火痰瘀病邪孰輕孰重，二者本質(zhì)均為邪實(shí)。因此中風(fēng)閉證，重點(diǎn)在實(shí)證，在三焦壅塞，而非陰閉陽(yáng)閉。因此三焦壅塞、風(fēng)火上擾、痰瘀互阻、內(nèi)閉清竅是中風(fēng)閉證形成的重要病機(jī)。

2.3 三焦氣脫—中風(fēng)脫證 明代李中梓進(jìn)一步將中臟腑細(xì)分為閉、脫二證。閉證與脫證為中臟腑的不同階段，臨床所見(jiàn)閉證多而脫證少，初期即脫證者更少，多為閉證發(fā)展而來(lái)，所謂內(nèi)閉之極即為脫。這也說(shuō)明了在中風(fēng)中臟腑狀態(tài)下，三焦壅塞，精、氣、血、津、液的生化和輸布失常，不能供養(yǎng)機(jī)體，而風(fēng)火痰瘀等邪氣更是通過(guò)三焦流竄全身，影響全身經(jīng)絡(luò)臟腑，造成三焦氣機(jī)閉塞，而機(jī)體的生命活動(dòng)全靠氣機(jī)的升降出入，氣血津液循環(huán)往復(fù)。正如《素問(wèn)·六微旨大論》曰“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。而三焦壅塞日久，氣機(jī)閉阻，上焦心肺開(kāi)發(fā)和宣化不能，中焦脾胃受納運(yùn)化失司，下焦肝腎開(kāi)闔無(wú)度，三焦無(wú)以調(diào)控機(jī)體各臟腑，氣機(jī)的升降出入無(wú)所相交，最終導(dǎo)致三焦氣脫，陽(yáng)氣外越便成脫證。

2.4 三焦氣化無(wú)力—中風(fēng)后遺癥 中風(fēng)后期，雖風(fēng)、火、痰、瘀等邪氣漸去，但元?dú)馓澨?，三焦氣化無(wú)力，其中中焦脾胃不能升清降濁，水谷精微中輕清者不能上輸于心肺，與清氣在胸中合為宗氣，最終水谷精微不能通過(guò)上焦?jié)櫇扇恚欢浜駶岵糠?，不能下送至肝腎，化為精血，為機(jī)體生命活動(dòng)提供支持。輕則肢體痙攣萎縮，肌膚麻木不仁，善忘癡呆。重則大肉脫失，偏枯不用，舌強(qiáng)不語(yǔ)，神識(shí)癡呆。正如清代王清任所說(shuō)“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。因此中風(fēng)后期，三焦氣化無(wú)力，氣血虛弱，不能正常運(yùn)行充養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈空虛，不能濡養(yǎng)四肢、九竅及腦髓，氣虛不足行血，留滯經(jīng)絡(luò)則為瘀，故曰“中風(fēng)半身不遂，偏身麻木由氣虛血瘀而成”。

3 宣通三焦是中風(fēng)閉證的治療大法

雖然三焦理論在臨床上的作用日益受到重視，醫(yī)家對(duì)此多有發(fā)揮，包括在冠心病[10]、脾胃病[11]、慢性阻塞性肺疾病[12]等領(lǐng)域都有進(jìn)一步的研究，極大地豐富了三焦理論的內(nèi)涵。但仍鮮有醫(yī)家從三焦論治中風(fēng)患者。中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)者病位較淺，雖三焦氣化不暢，但病情較輕，預(yù)后較佳。而中臟腑者因腦神不用，三焦壅塞，病位較深，病情更為危重，且中臟腑者多為閉證，若能積極干預(yù)，則可逆轉(zhuǎn)病勢(shì)，使神志轉(zhuǎn)清，使之從中臟腑轉(zhuǎn)化為中經(jīng)絡(luò)。若不及時(shí)切斷病勢(shì)，則轉(zhuǎn)化為內(nèi)閉外脫甚至是陽(yáng)脫于外，回天乏術(shù)。所以中風(fēng)中臟腑屬閉證階段的治療是整個(gè)中風(fēng)治療中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。結(jié)合廣東省名老中醫(yī)何炎燊[13]對(duì)中風(fēng)中臟腑的認(rèn)識(shí)及三焦氣化的作用，筆者認(rèn)為風(fēng)火痰瘀壅塞三焦是中風(fēng)中臟腑這一階段的重要病機(jī)特點(diǎn)。后世中風(fēng)閉證治療多以開(kāi)竅醒神為主，治法多為化痰開(kāi)竅、清熱開(kāi)竅、滌痰通腑，無(wú)一不以開(kāi)竅為第一要義，但中風(fēng)閉證，上閉清竅，耳目不明，中閉胃腸，水谷不入，下閉二陰，穢濁不出，其病位遍及周身三焦，禍及整體。而三焦的正常運(yùn)行在臟腑功能的協(xié)調(diào)中起到了舉足輕重的作用，生理狀態(tài)下，三焦是正氣循環(huán)的通路，所謂“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”。三焦氣化調(diào)節(jié)著機(jī)體的生命活動(dòng)，上、中、下三焦道路通暢，三焦氣化功能正常，化生的水谷精微則循環(huán)不斷地在機(jī)體各臟腑間相互輸送，使機(jī)體處于陰平陽(yáng)秘的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。因此中風(fēng)開(kāi)閉一法，不應(yīng)僅局限于開(kāi)竅醒神或通腑泄?jié)嵋煌?，?yīng)以內(nèi)外左右上下皆通為治療目標(biāo)，故提出宣通三焦法。

4 通圣方宣通三焦

筆者以劉完素《黃帝素問(wèn)宣明論方》中的防風(fēng)通圣散及《金匱要略》風(fēng)引湯為底方，結(jié)合本院名老中醫(yī)何炎燊多年治療中風(fēng)的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制通圣方，意在“宣通三焦，化痰通腑，溝通氣血”，以收“三焦通利，宣暢氣機(jī)”之效。方中以防風(fēng)、大黃、梔子三者共為君藥，分別起到宣肺祛風(fēng)、通腑泄?jié)帷⒗”愕淖饔?，宣通三焦；臣藥以人工牛黃、天竺黃，清熱且具有化痰開(kāi)竅之功；而佐使藥以虎杖、赤芍、厚樸通腑、活血、行氣。全方共奏宣通三焦、通腑化痰開(kāi)竅之功。如此配伍，使得汗之而不傷表，下之而不傷里，氣血兼顧，共奏宣通開(kāi)閉、疏通氣血、三焦同治之效，使三焦暢利，重新煥發(fā)其通調(diào)氣機(jī)、化生元?dú)獾墓δ埽顾染⒌靡暂敳?，腦神得養(yǎng)，血脈得通，從而改善中風(fēng)癥狀。臨床應(yīng)用于中風(fēng)中臟腑屬閉證者，療效顯著。譚靜等[14]選取60例急性腦卒中屬閉證患者，通圣組的便秘臨床評(píng)分明顯低于對(duì)照組，同時(shí)兩組治療后的NIHSS評(píng)分、超敏C反應(yīng)蛋白水平均有所降低，充分說(shuō)明通圣方能有效改善急性腦卒中閉癥的神經(jīng)功能缺損情況，減輕腦卒中后炎癥損傷反應(yīng)。另外[15]還能有效改善患者格拉斯哥評(píng)分，縮短患者昏迷時(shí)間。這些臨床結(jié)果也為宣通三焦理論治療中風(fēng)閉證患者提供了有力的支持。除此以外，我們也針對(duì)通圣方治療急性缺血性卒中的作用機(jī)制開(kāi)展研究。結(jié)果表明[16]，通圣片能改善腦缺血再灌注損傷模型大鼠的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，有效緩解其缺血半暗帶的神經(jīng)元細(xì)胞損傷，其治療作用可能與抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化及提高自噬活性有關(guān)，由此可見(jiàn)，通圣方是多途徑、多靶點(diǎn)作用于急性腦梗死患者。

5 結(jié) 語(yǔ)

三焦氣化將人體的臟腑理論及氣血津液理論兩大理論體系相結(jié)合，以氣化為樞紐，氣血津液為媒介，協(xié)調(diào)機(jī)體的五臟六腑。本文通過(guò)探討三焦氣化在機(jī)體生命代謝活動(dòng)中的重要性，尋找三焦氣化與中風(fēng)之間的內(nèi)在聯(lián)系，以三焦氣化失常闡釋中風(fēng)患者發(fā)病各階段的病理機(jī)制。其中著重以宣通三焦法治療中風(fēng)中臟腑以宣暢三焦氣機(jī)，讓邪有出路，同時(shí)恢復(fù)氣血津液的循環(huán)往復(fù)，從而改善中風(fēng)證候。宣通三焦法是在中風(fēng)發(fā)病的整體觀基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)三焦氣化的作用，通過(guò)恢復(fù)三焦氣化功能的正常以協(xié)調(diào)臟腑與氣血津液的關(guān)系，為三焦氣化理論在中風(fēng)領(lǐng)域的應(yīng)用得到進(jìn)一步的拓展。