從周仲瑛“三毒學(xué)說”探討新型冠狀病毒肺炎早、中期中醫(yī)診治思路?

陳劍坤 蔡書賓 張 溪 李際強(qiáng) 陶蘭亭

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006）

新型冠狀病毒肺炎潛伏期為1～14 d，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，重癥患者多在1周后出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，并可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，導(dǎo)致多器官功能衰竭[1]。截至2020年3月1日24時，我國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）累計報告確診病例80 026例（其中重癥病例7 110例），累計死亡病例2 912例[2]。筆者所在團(tuán)隊前期運(yùn)用周仲瑛教授“三毒學(xué)說”治療病毒性感染高熱，取得較好臨床療效[3]。同時，本團(tuán)隊多名成員工作在抗新冠肺炎一線，對中醫(yī)診治該疫病進(jìn)行了深入的思考。本文根據(jù)中醫(yī)異病同治的治則，以國醫(yī)大師周仲瑛教授治療病毒感染性疾病的“三毒學(xué)說”為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床診治體會，探討本學(xué)說在新型冠狀病毒肺炎早、中期診治中的應(yīng)用思路，以期為同仁提供借鑒。

1 “三毒學(xué)說”的提出及應(yīng)用

20世紀(jì)70年代末，流行性出血熱在我國流行，周仲瑛教授認(rèn)為該病是感受溫邪疫毒，進(jìn)而誘生熱毒、濕毒、瘀毒，此“三毒”基本貫穿病變的全部過程[4-5]。此后，周仲瑛教授治療因流行性出血熱、流行性乙型腦炎、流行性腮腺炎、重癥感冒等出現(xiàn)的病毒感染性高熱，以“三毒學(xué)說”為病機(jī)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)“氣營熾熱”是其基本病理特征，“清氣涼營”是其根本治療大法，以“祛邪為第一要務(wù)”，防止病邪深入，安未受邪之地。

周仲瑛教授認(rèn)為，溫邪疫毒侵犯人體，與體內(nèi)伏熱相結(jié)合化為熱毒，熱毒入里，侵犯肺脾[6]。正如薛生白在《溫?zé)岵∑分袑懙馈皾駸岵訇柮魈幷呔佣啵袣鈱?shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，以及“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明、太陰受病。膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也。邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”。熱毒蘊(yùn)結(jié)陽明，導(dǎo)致腸熱腑實(shí)，傳導(dǎo)失司，脾失運(yùn)化，濕邪叢生。邪熱無以外泄，濕熱互結(jié)，是為濕毒。濕熱毒邪耗傷陰液，氣熱傳營，可見神昏譫語，濕熱毒邪損傷脈絡(luò)，血熱互結(jié)，形成瘀血，是為瘀毒。正如明代溫病學(xué)家吳又可《溫疫論·蓄血》篇云“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血”“熱不更泄，搏血為瘀，熱不干血分，不致蓄血”。

國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局及全國多個省份的新型冠狀病毒肺炎診療方案和中醫(yī)專家個人見解[7-9]，均認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，以“濕”為主，濕毒疫癘之氣由口鼻侵入人體，主要作用于肺脾二臟，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀、虛”，這與周仲瑛教授的“三毒”理論不謀而合。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病歸屬于濕毒疫范疇，病性為濕毒化熱，治療上多以辟穢化濁、分消濕熱、宣暢氣機(jī)為主。結(jié)合“三毒學(xué)說”和本團(tuán)隊成員治療該病的經(jīng)驗(yàn)，“熱毒”和“瘀毒”同樣是本病進(jìn)展過程中的重要病機(jī)，應(yīng)給予足夠重視。正如《溫病條辨》云“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰”[10]。濕毒夾熱邪，可見身熱、便秘、舌紅苔黃膩；濕毒夾寒邪，可出現(xiàn)身熱不揚(yáng)、乏力倦怠、腹脹納呆、舌暗苔白膩。濕毒入里，郁而化熱為熱毒，津液煎熬成痰，可見干咳無痰或痰液黃稠，熱入陽明，導(dǎo)致腸熱津虧，傳進(jìn)一步熱擾心神，煩躁難安。熱毒之邪灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外則為瘀血，瘀郁化熱，氣機(jī)不暢，加重瘀毒。

該病病程多分為早期、中期、極期和恢復(fù)期。在新型冠狀病毒肺炎治療中，把握住早期、中期治療是減少危重癥、降低病死率的關(guān)鍵，這與“三毒學(xué)說”強(qiáng)調(diào)“祛邪為第一要務(wù)”相一致，所以該病早、中期是“三毒學(xué)說”應(yīng)用的主要階段。

2 “濕毒”為新型冠狀病毒肺炎發(fā)病的關(guān)鍵因素

明代醫(yī)家吳又可認(rèn)為瘟疫的病因乃是天地間與六淫有別的一種異氣所致，“此氣一來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”。吳又可認(rèn)為瘟疫的傳變途徑和侵犯部位為“邪從口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”。清代醫(yī)家葉天士云“冬傷于寒，春必病溫，冬不藏精，春必病溫”。該病的戾氣與濕相結(jié)合而成濕毒疫，多位確診患者的舌診表明[9]，舌體偏胖大，齒痕明顯，苔厚膩甚至出現(xiàn)腐苔，提示濕邪是重要的致病因素。

濕邪具有重濁、黏滯、趨下的特性。濕性黏滯，起病緩慢，潛伏期長；多易郁滯氣機(jī)，升降失常，病程較長，恢復(fù)緩慢。濕邪濁氣由口鼻而入，“感則一時不覺”“先時蘊(yùn)毒”，肺脾同病，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷四》提出肺的生理特性為“其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏火、風(fēng)。邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通爽矣”，故臨床可表現(xiàn)為低熱、干咳、氣短。疫氣犯脾者，薛生白《濕熱病篇》云“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”，濕邪阻滯氣機(jī)，蒙蔽清竅，清陽不升可致頭昏重痛；中焦氣機(jī)不暢表現(xiàn)為腹脹痞滿，惡心嘔吐，納呆便溏。濕邪入里熱化，耗液傷陰，濕熱蘊(yùn)毒，表里郁閉，氣血運(yùn)行失常，輕則傷陰耗氣，重則內(nèi)閉外脫?；謴?fù)期為正虛邪戀，余毒未清的本虛標(biāo)實(shí)之證。

3 “濕毒郁結(jié)，化熱化瘀”為新型冠狀病毒肺炎的主要病機(jī)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“冬傷于寒，春必病溫”。濕毒濁氣由外入里，引動伏熱，邪正相搏，氣機(jī)逆亂，郁而化熱，熱毒波及氣營，甚而血分，熱熾營血，迫血妄行，出現(xiàn)“身熱夜甚，口干反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)”等。濕毒、熱毒、瘀毒相互交織，單純表現(xiàn)某一邪氣癥狀多見于病情輕淺患者，病情較重患者多為諸邪夾雜而導(dǎo)致，尤見于疾病進(jìn)展期和重癥期。濕毒與伏熱結(jié)合，病情傳變迅速，疫毒襲肺衛(wèi)，如素為陽亢陰虛之體，濕毒易從熱化，濕熱蘊(yùn)結(jié)，肺絡(luò)瘀滯，化熱生風(fēng)，氣機(jī)逆亂，甚至厥脫；如為痼疾在身之體，濕毒、瘀毒郁結(jié)于內(nèi)，氣機(jī)壅塞易化熱毒，病情遷延難愈。正如葉天士《溫?zé)嵴摗匪浴皽責(zé)釙r癘上行氣分，而漸及于血分”[11]。

4 早、中期濕毒、熱毒、瘀毒交織，多法聯(lián)用治療三毒

治療上為達(dá)到多環(huán)節(jié)祛邪、多治法增效之目的，可用祛濕、清熱、活血法多法聯(lián)用治療濕毒、熱毒、瘀毒，既謀求阻斷病邪傳變，又能先安未受邪之地，適用于早、中期患者。

4.1 祛濕法治療濕毒 清代溫病學(xué)家戴天章在《廣瘟疫論》中曰“風(fēng)寒汗不厭早，時疫汗不厭遲。風(fēng)寒發(fā)汗，必兼辛溫辛熱以宣陽，而瘟疫發(fā)汗，必兼辛涼辛寒以救陰。風(fēng)寒發(fā)汗，治表不犯里，瘟疫發(fā)汗，治表必通里，此傷寒發(fā)汗法與瘟疫汗法之不同”。本病初起為濕邪困表，當(dāng)以微汗為度，應(yīng)注重宣暢氣機(jī)，清利濕邪，為邪從外解創(chuàng)造有利條件，用方如藿香正氣散、三仁湯。金代醫(yī)家成無己《傷寒明理論》曰“傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗；邪氣在里者，必蕩滌以為利；其于不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當(dāng)和解之可矣”[12]。吳又可《溫疫論》曰“膜原內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里分解，是為半表半里?！眳怯挚梢院徒獗砝?，邪熱內(nèi)潰，表氣通順為法，創(chuàng)制達(dá)原飲，“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之余；甘草為和中之用。以后四品，乃調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也”[13]?？墒褂眠_(dá)原飲與小柴胡湯合用，以和解半表半里郁熱，宣化濕濁。

4.2 清熱法治療熱毒 清代醫(yī)家戴天章在《廣瘟疫論》中曰“瘟疫為熱證，未有不當(dāng)清者。其在表宜汗，使熱從汗泄，汗法亦清法也；在里宜下，使熱從下泄，下法亦清法也。若在表已汗而熱不退，在里已下而熱不解，或本來有熱無結(jié)，則惟以寒涼直折，以清其熱而已，并認(rèn)為汗、下、清三法可合亦可分”?？墒褂寐樾邮蕼伍_閉、泄熱平喘。戴天章《廣瘟疫論》曰“傷寒下不厭遲，瘟疫下不厭早。傷寒在下其燥結(jié)，瘟疫在下其郁熱；傷寒里證當(dāng)下，必待表邪全罷，時疫不論表邪罷與不罷，但兼里證即下；傷寒上焦有邪不可下，必待結(jié)在中下二焦方可下，瘟疫上焦有邪亦可下；此傷寒下法與瘟疫下法之不同”。肺與大腸相表里，開通腸腑有利于水濕濁毒及早排出，使邪有出路，如張仲景在《金匱要略·水氣病脈證治》篇中曰“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。治療上宜早用通腑之品，下不厭早，方藥中可配伍大黃、厚樸等，甚至可直接應(yīng)用大柴胡湯或承氣湯類。

4.3 活血法治療瘀毒 熱陷營血、瘀熱搏結(jié)是疫毒導(dǎo)致患者高熱神昏的重要病機(jī)，針對這一病機(jī)特點(diǎn)，可采用涼血活血化瘀法治療。如葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觥叭胙涂趾难獎友表殯鲅⒀?。所謂“耗血”者，熱毒之邪煎熬營血，津液耗竭，導(dǎo)致瘀血凝滯；所謂“動血”者，熱毒之邪侵入脈絡(luò)，迫血妄行而致出血，可見便血、尿血等。疫毒閉肺證，可使用涼血活血之品，如白茅根、生地黃、牡丹皮、赤芍等；邪陷正脫證可加用涼血活血通絡(luò)之品，如赤芍、紅花、地龍、水蛭等。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，64歲，既往“高血壓、糖尿病”病史。患者于2020年1月22日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8℃，伴陣發(fā)性干咳，咽癢，伴乏力感。1月30日于武漢某醫(yī)院就診，查胸部CT提示雙肺磨玻璃樣改變，給予阿比多爾、莫西沙星等藥物口服。經(jīng)治療后患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)，1月24日起患者熱雖退，仍有咳嗽加重、疲倦乏力感，活動后氣短。2月9日患者查新型冠狀病毒核酸陰性，2月18日復(fù)查陽性。2月20日下午以“新型冠狀病毒肺炎”收入雷神山醫(yī)院。入院查胸部CT提示兩肺感染。患者神清，精神一般，咳嗽，無痰，疲倦乏力感，活動后氣短感。少許口干口苦，大便干硬，納、眠正常，面色正常，眼瞼紅潤，四肢溫暖，腹部無壓痛。舌淡紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷濕毒疫，證屬疫毒襲肺，肺壅腑實(shí)，治療予以通腑宣肺，清熱解毒為法，以大柴胡湯加減，藥用：柴胡30 g，黃芩15 g，法半夏15 g，生姜15 g，大棗5 g，枳實(shí)20 g，大黃10 g，桃仁10 g，白芍15 g。每日1劑，分早晚2次溫水沖服。2月22日，患者服藥后大便通暢，每日1次，為黃色軟便，咳嗽、疲倦乏力癥狀較前減輕。效不更方，守方繼續(xù)。2月26日，患者已無咳嗽，活動后也無氣短感，自覺精力充沛，飲食二便均正常，囑停服中藥。經(jīng)查3次新型冠狀病毒核酸均陰性，于2月29日出院。

按：濕毒化熱，肺壅腑實(shí)是該進(jìn)展期新型冠狀病毒肺炎患者的主要病機(jī)。濕毒化熱，可與腸道糟粕相結(jié)，從而大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑。治療當(dāng)以通腑泄熱為法，方以大柴胡湯加減，療效甚佳。

6 小 結(jié)

本文對新型冠狀病毒肺炎早、中期中醫(yī)診治進(jìn)行了闡述，對于極期和恢復(fù)期，需要針對疾病虛實(shí)辨證治療，未在本文論述范圍，故此處不贅述。本文撰寫之際，國醫(yī)大師周仲瑛教授結(jié)合多年抗疫經(jīng)驗(yàn)[14-15]和本次新型冠狀病毒肺炎的特點(diǎn)，擬定辨治方案，作為“江蘇省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)辨治方案（試行第三版）”向省內(nèi)外推廣[16]。周老對溫病學(xué)的研究有其自身的獨(dú)特見解，“三毒學(xué)說”正是周老治療病毒感染性疾病經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和提煉，從“三毒學(xué)說”入手，對新型冠狀病毒肺炎進(jìn)行中醫(yī)診療思路探討，將有助于中醫(yī)藥在本次疫情中發(fā)揮重要作用。