左髂靜脈支架植入治療左髂靜脈壓迫綜合征伴右下肢慢性靜脈功能不全1例*

吳中儉 齊立行 楊盛家 谷涌泉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)病因較多，然而鮮有一側(cè)髂靜脈受壓狹窄導(dǎo)致對側(cè)肢體病變，并且通過髂靜脈支架植入治療顯著改善對側(cè)肢體癥狀的報(bào)道。我科2016年4月收治1例左髂靜脈壓迫綜合征伴右下肢慢性靜脈功能不全，CEAP分級為C6，Ep，Ad，Pr，采用左髂靜脈支架植入治療，顯著改善右下肢病變，隨訪3年來癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，68歲，主因“右下肢腫脹10余年，右小腿皮膚破潰4年”2016年4月入院。10年前出現(xiàn)右下肢腫脹，未治療，4年前右小腿脛前內(nèi)側(cè)皮膚出現(xiàn)色素沉著，逐漸加重，并出現(xiàn)破潰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“濕疹”、“皮膚病”，并予以相應(yīng)治療，病情進(jìn)一步加重，4個(gè)月前皮膚病變范圍迅速增大，并有黃色分泌物由破潰處滲出，1個(gè)月前出現(xiàn)行走后右小腿酸軟、乏力、疼痛，短時(shí)間休息后好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)行走。既往體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)食物、藥物過敏史。有吸煙史40年，10支/天，戒煙2年。入院查體：雙下肢等長，右下肢腫脹明顯，右脛前可及明顯凹陷性水腫，右小腿下內(nèi)側(cè)皮膚紅、腫，可見多處破潰，有黃色液體滲出，表面可見明顯角質(zhì)化改變(圖1A)；左下肢輕度腫脹；雙側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。

入院后考慮靜脈系統(tǒng)疾病，完善相關(guān)檢查，血管超聲示右深靜脈瓣及右隱股靜脈瓣功能不全，右大隱靜脈曲張。盆腔CT示左髂總靜脈受壓于左髂動(dòng)脈于椎體之間(圖2)。為明確診斷，行雙下肢靜脈造影檢查，可見左髂靜脈重度狹窄(圖3A)，三維重建可見左髂總靜脈外壓性狹窄，雙髂靜脈間可見粗大交通支，左向右分流(圖3B、C)。

右下肢深靜脈未見狹窄，考慮病因?yàn)樽篦撵o脈重度狹窄伴兩髂靜脈間交通支，左髂靜脈向右髂靜脈分流，導(dǎo)致右下肢靜脈回流血量明顯增多，壓力增高，致右深靜脈瓣及右隱股靜脈瓣功能不全，右大隱靜脈曲張，持續(xù)性下肢靜脈高壓引起組織血液循環(huán)障礙、下肢水腫和皮膚營養(yǎng)改變，引起反復(fù)性靜脈性潰瘍，決定行左髂總靜脈球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)。Seldinger技術(shù)順行穿刺左股靜脈，置入10F血管鞘，鞘管內(nèi)予肝素4000 U，應(yīng)用8-60、10-40、12-40 mm球囊依次緩慢、充分?jǐn)U張狹窄段，造影示左髂靜脈血流通暢，未見造影劑外溢，于狹窄處植入16-90 mm WALLSTENT自膨式支架一枚，造影見支架形態(tài)良好，左髂靜脈血流通暢，左向右分流交通支消失(圖3D)。術(shù)后4天出院，囑口服華法林嚴(yán)格抗凝治療。

術(shù)后2個(gè)月潰瘍基本愈合(圖1B)。術(shù)后5個(gè)月復(fù)查血管超聲示支架內(nèi)血流通暢。術(shù)后10個(gè)月色素沉著進(jìn)一步減輕，肢體腫脹基本消失(圖1C)，間歇跛行癥狀消失，CEAP分級為C4B，Ep，Ad，Pr。術(shù)后1年皮膚顏色接近正常，濕疹基本消失(圖1D)。術(shù)后3年，血管超聲示支架通暢，除皮膚殘留少量色素沉著外，無其他癥狀、體征(圖1E)。

2 討論

下肢慢性靜脈疾病常導(dǎo)致腿部腫脹、疼痛、色素沉著和潰瘍，病因主要包括血栓后綜合征、髂靜脈受壓綜合征、瓣膜功能不全引起的靜脈回流等。各種原因?qū)е碌撵o脈壓升高、血液回流受阻都會(huì)導(dǎo)致靜脈病變發(fā)生，并進(jìn)一步升高靜脈壓，影響靜脈微循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致局部組織缺氧和營養(yǎng)血流改變，并最終出現(xiàn)慢性靜脈功能不全[1]。慢性靜脈功能不全的主要病理生理是靜脈反流、梗阻或兩者同時(shí)發(fā)生[2]，如果保守治療無效，可進(jìn)行介入治療，如狹窄程度>50%應(yīng)行支架植入術(shù)[3]，但也有人建議將非血栓患者的介入閾值提高到狹窄>60%[4]。在阻塞性病變解決后，大部分患者不需要治療伴隨的靜脈反流[5]。

髂靜脈受壓綜合征病因多為左髂靜脈受壓于右髂動(dòng)脈與椎體之間，稱為May-Thurner綜合征或Cockett綜合征，也可由其他解剖變異引起[6～8]。本例為左髂總靜脈受壓于左髂動(dòng)脈與椎體之間。

本例深靜脈病變?yōu)樽髠?cè)，但肢體癥狀表現(xiàn)為右側(cè)，治療左側(cè)靜脈病變后右側(cè)癥狀3年來持續(xù)好轉(zhuǎn)，故考慮病理生理原因?yàn)樽篦撵o脈受壓狹窄并伴有左、右髂靜脈間交通支形成，左髂靜脈向右髂靜脈分流，右下肢靜脈回流血量明顯增多，右下肢靜脈壓力增高，進(jìn)而致右下肢深靜脈瓣及右隱股靜脈瓣功能不全，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。通過本例我們得到啟示，如患者一側(cè)下肢有靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，但同側(cè)下肢深靜脈未見狹窄，而對側(cè)髂靜脈重度狹窄，并有靜脈交通支向有癥狀的肢體分流，此時(shí)應(yīng)考慮因?qū)?cè)靜脈病變導(dǎo)致該側(cè)肢體癥狀。積極治療無皮膚病變側(cè)的髂靜脈狹窄，可有效降低有皮膚病變側(cè)肢體的靜脈壓，改善血液回流，緩解肢體癥狀。

根據(jù)該例診治過程及術(shù)后癥狀改善情況，我們認(rèn)為治療一側(cè)髂靜脈病變，若能夠減少向?qū)?cè)靜脈分流，則可明顯緩解對側(cè)肢體的慢性靜脈功能不全癥狀。