谷世喆治療周圍性面癱經驗

吳博欣,裴興虹,趙建新,田元祥,指導老師：谷世喆

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京100029;2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京100029;3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所,北京100700)

周圍性面癱是臨床常見病,以病側面部所有表情肌麻痹、額紋消失、眼裂增寬、鼻唇溝平坦、口角下墜并歪向健側為主癥[1],男女發(fā)病率無明顯差異,可發(fā)生于任何年齡,以一側面部發(fā)病多見。周圍性面癱在中醫(yī)中屬于“面癱病”,又稱“口?”“口僻”“?口僻”“吊線風”等。

谷世喆教授是北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院前院長,主任醫(yī)師,博士研究生導師,全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,第3屆首都國醫(yī)名師。谷世喆教授出身中醫(yī)世家,從事臨床、科研、教學工作50余年,對中醫(yī)經典理論有深刻的認識。筆者有幸跟師學習,獲益匪淺,現將谷世喆教授治療周圍性面癱的經驗介紹如下。

1 針藥結合,互補互用

谷世喆教授認為面癱多為陽明、少陽經脈絡空虛,衛(wèi)氣不能固護肌表,風邪乘虛入中經絡,導致面部筋脈失于濡潤滋養(yǎng)、肌肉縱緩不收。谷世喆教授在臨床上治療面癱,推崇孫思邈《千金翼方》所說：“若針而不灸,非良醫(yī)也,針灸而不藥,藥而不灸,亦非良醫(yī)也。知針知藥,固是良醫(yī)。”谷世喆教授指出,針灸一般善于疏通經脈氣血,取效較快;中藥一般善于調和氣血陰陽,效果和緩而持久。以藥輔針,則十二經氣血通暢后而持久;以針輔藥,則治療直接而迅速[2]。

2 經絡辨證,重從肝論治

谷世喆教授認為面癱屬于經筋疾患的一種,主張根據經筋理論進行治療。十二經筋是經絡系統(tǒng)的重要組成部分,在面癱的診斷和治療中有著重要意義。十二經筋是指與十二經脈相應的筋肉部分,在某些方面起到補充經脈不足的作用,并擴大經絡的主治范圍。六陽經筋均結聚分布于頭面部,故面部肌肉的攣縮、痙攣、松弛、癱瘓皆為經筋病變?！鹅`樞·經筋》曰：“卒口僻,急者目不合,熱則筋縱,目不開,頰筋有寒,則急引頰移口;有熱則筋弛縱緩不勝收,故僻?！?/p>

手足六陽經經脈、經筋均循行于面部,六陰經中只有足厥陰肝經的循行分支上到面頰及口唇?！鹅`樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額……從目系下頰里,環(huán)唇內?！庇纱丝芍?足厥陰肝經對面部肌肉的功能活動有重要的影響。

肝主筋,經筋病多與肝有關?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者,罷極之本,魂之居也。其華在爪,其充在筋?！薄峨s病源流犀燭》指出：“筋也者,所以束骨絡節(jié),絆肉繃皮,為一身之關紐,利全體之運動者也,其主則屬于肝?！备沃魇栊?調暢全身氣機,推動氣血津液正常運行,故清·魏玉橫稱“肝為萬病之賊”。肝疏泄功能正常,進而筋肉舒縮順暢,剛柔相濟,和緩有力;若肝失疏泄,氣機暢達失調,則經筋失以濡養(yǎng),筋肉縱緩不收而發(fā)病。肝藏血,體陰而用陽,肝陰、肝血與經筋亦有密切關系,《風勞臌膈四大證治》提到“筋必肝木,得血以養(yǎng)之,則和柔而不拘急”。經筋功能的正常發(fā)揮,須賴肝血的濡養(yǎng),肝血充足則筋骨勁強,肌肉堅固,關節(jié)滑利;肝血虛衰則筋膜失養(yǎng),筋力不健,運動不利。臨床上面癱患者多由風邪外襲而來,內亦應于肝。

肝主疏泄,有調暢情志的作用。肝的疏泄功能與情志變化之間常相互影響。一方面,肝的疏泄條達、宣通氣血功能對情志活動正常發(fā)生與保持起著重要的調節(jié)作用,“七情之病,必由肝起”;另一方面,情志的異常變化可導致肝失疏泄,氣機失調,肝氣郁結、逆亂。

2.1 經筋辨證配合特定穴,重用太沖穴。谷世喆教授治療周圍性面癱根據經筋循行分布取穴治療及加減,常用主穴為：陽白、太陽、四白、頰車、牽正、地倉、太沖。如口頰部筋肉癥狀甚者常加用手陽明經三間、合谷、手三里,足陽明經足三里,手太陽經顴髎等。太沖穴為足厥陰肝經原穴、輸穴。太,大也;沖,指沖盛;原穴為肝經之原,為沖脈之支別處,肝主藏血,沖為血海,肝與沖脈,氣脈相應合而盛大,故名太沖[3]。本穴為肝經的重要穴位,具有疏肝理氣、調暢氣血之功,《百癥賦》提到“太沖瀉唇?以速效”,且根據“經脈所過,主治所及”,足厥陰肝經“從目系下頰里,環(huán)唇內”可知,太沖穴對面癱病的治療起著重要作用。重用太沖穴,是谷世喆教授治療周圍性面癱的經驗用穴,亦是“病在頭者取之足”的體現。

2.2 身心并重,雙管齊下面癱患者的心理情志狀態(tài)與病情的發(fā)展變化亦有密切關系。面癱患者由于容貌的改變往往一時難以接受,加上對預后的擔心,心理承受著較大的壓力,有研究表明面癱患者極易產生恐怖、焦慮和悲觀等心理應激反應[4]。臨床上筆者也觀察到許多患者病情遷延不愈,經長時間治療后仍留有后遺癥,療效不佳的原因主要有兩點：①人體正氣虧虛、氣血不足,面部經筋功能失調;②精神壓力大,受焦慮擔憂情緒影響,短時間內看不到療效就很著急,或休息不好,或頻繁更換醫(yī)生?！鹅`樞·口問》曰：“憂思則心系急,心系急則氣道約?！被颊叩木駢毫σ鄬Σ∏橛休^大的影響。谷世喆教授在臨床中提出面癱患者的治療要兼從肝論治,不僅要顧護肝的功能,亦要重視患者的心理狀況,對患者進行心理疏導,指導糾正其生活習慣,讓患者恢復自信,更好地配合治療。有研究者在臨床中發(fā)現面癱的發(fā)病是圍繞肝的功能異常發(fā)展的,提出從肝論治面癱病,并取得較好的臨床效果[5-7]。

3 分期論治,針刺手法獨具特色

3.1 急性期淺刺為主,手法宜輕谷世喆教授認為面癱急性期時,病位較淺,病勢發(fā)展較快,是針灸治療的最佳時期。治療時以毫針淺刺面部絡脈為主,患側取穴,少而精,同時重視遠道取穴,選用足三里、太沖等穴,盡量使針感上傳、擴散。

3.2 恢復期手法宜補或平補平瀉,兼用透刺法恢復期病情處于穩(wěn)定狀態(tài),手法宜補或平補平瀉,以祛風祛邪,通經活絡。治療時用平刺透穴或斜刺,如頰車透地倉、攢竹透魚腰、頭維透頷厭、迎香透上迎香等,一針透多穴,有效激發(fā)經脈之氣,疏調三陽經脈,使氣血暢達,改善面部的血液循環(huán),促進面神經功能和面部肌肉的恢復。

3.3 后遺癥期強調使用巨刺法巨刺法首見于《靈樞·官針》：“凡刺有九,以應九變……八曰巨刺,巨刺者左取右,右取左?！被颊叨嘁蛩伢w虧虛,長時間沒有得到有效治療或誤治等原因,使病情遷延不愈,多表現為面部感覺減退、面肌無力、水腫、面肌痙攣等癥狀。對于處于后遺癥期及頑固性面癱的患者,谷世喆教授針刺時常使用巨刺法,常選取健側四白、牽正等穴位以激發(fā)面部經氣,依據“氣血互注”理論來達到消除患區(qū)經絡痹阻的目的[8]。

3.4 特殊透刺手法谷世喆教授臨床上治療面癱常用經驗透刺法。此法適用于病情穩(wěn)定后、正氣不虛的患者。此手法可增強刺激量,使針感易擴散傳導,起到分刺兩穴所不能起到的作用。具體操作：常規(guī)取穴消毒后,采用兩根0.30 mm×40 mm 一次性針灸針,將兩針分別斜刺入地倉和頰車,針尖方向朝向彼此,進針深度為20～25 mm,兩針相對來回提插(一針用提法時,另一針用插法,保持兩針距離不變),整體用力向患側方向提拉,快速操作3～5次,以患者有口角上提感為度。

4 病案舉隅

(1)患者,男,40歲,2018年10月19日就診。主訴：右眼閉合不全,口角?斜2 d?；颊? d前勞累受風后出現右眼閉合不全,口角?斜,右額紋消失,未予以重視。癥見：右側額紋消失,右眼閉合不全,鼻唇溝變淺,鼓腮漏氣,口角?斜,示齒口角牽向左側,伸舌居中,患者自覺語言不暢,無耳后疼痛,時右耳響,納寐可,二便調。舌紅苔白,脈浮。西醫(yī)診斷：周圍性面癱急性期。中醫(yī)診斷：面癱(風邪犯絡)。治法：祛風通絡,疏調經筋。取穴：患側陽白、四白、頰車、地倉、牽正、翳風;雙側合谷、外關、陽陵泉、太沖、豐隆。操作：患者取仰臥位,面部腧穴均淺刺,平補平瀉。每周3次,每次留針25 min。處方：金銀花30 g,連翹20 g,白芷、醋柴胡、川芎、茯苓、制遠志、麩炒白術、炙甘草各10 g,石菖蒲12 g,赤芍15 g,全蝎6 g。7劑,每日1劑,水煎分2次服。注意：治療過程中囑患者避風寒,忌生冷飲食,宜勞逸結合,調暢情志。經過5次治療后患者面部基本對稱,右側口眼?斜癥狀消失,右側鼻唇溝明顯,言語流暢。

(2)患者,女,27歲,2018年9月25日就診。主訴：左眼閉合不全2個月?；颊?個月前受風后出現左側眼瞼閉合不全,伴左側額紋消失,左側口角下垂,在當地醫(yī)院就診,診斷為“周圍性面癱”,口服阿昔洛韋,并予以針灸就診。治療2個月后癥狀略好轉,為求進一步治療來本院就診。癥見：左側眼閉合不全,伴額紋消失,口角下垂,左側面部淺感覺減退,鼻唇溝變淺,示齒口角牽向右側,伸舌居中,無耳后疼痛,無聽覺過敏,易出汗,月經不調,近2個月未行,近2年體質量增加約5 kg,納寐可,二便調。舌尖紅,苔白,脈沉緩。西醫(yī)診斷：周圍性面癱恢復期。中醫(yī)診斷：面癱(風痰阻絡)。治法：息風化痰,活血通絡。取穴：太陽、陽白、魚腰、地倉、頰車、人中、顴髎、印堂、翳風、膻中、太沖、關元、中極;雙側：四白、牽正、風池、手三里、外關、合谷、血海、三陰交。操作：陽白透魚腰,平補平瀉;地倉透頰車,兩針分別平刺入地倉和頰車,針尖方向朝向彼此,進針深度為20～25 mm,兩針對應提插(一針用提法時,另一針用插法,保持兩針距離不變,操作3～5次)。每周3次,每次留針25 min。予六君子湯合牽正散加減。處方：黃芪15 g,川芎、黃芩片各12 g,防風、防己、醋柴胡、法半夏、茯苓、澤瀉、麩炒白術、炒芥子、僵蠶、炙甘草各10 g,全蝎、制水蛭、生大黃各6 g。7劑,每日1劑,水煎分2次服?；颊呓涍^6次治療后雙側額紋、鼻唇溝基本對稱,左眼可完全閉合,示齒口角無?斜,汗出正常,月經按時而至。

按語：面癱患者多由陽明、少陽經脈絡空虛,衛(wèi)表不固,風邪中絡,致面部筋脈失于濡潤滋養(yǎng),肌肉縱緩不收。第1例患者為周圍性面癱急性期,證屬風邪犯絡,針刺時以毫針淺刺絡脈為主,陽白、四白、頰車、地倉、牽正通經活絡,疏調局部經氣,翳風、合谷、外關疏解風邪,通經活血。同時強調顧護肝之特性,取太沖疏肝理氣,肝疏泄功能正常,氣機暢達,則經筋得養(yǎng),筋肉舒縮順暢。太沖配合谷,亦取“開四關”之意,一氣一血,共奏調暢氣血、舒暢情志之功。配合中藥治療,金銀花、連翹主要清解面部經絡熱毒;白芷引領足陽明經益氣補血,行血祛風;川芎行血,配合白芷能活血化瘀;醋柴胡疏肝解郁;茯苓配白術,加強健脾燥濕作用,使中焦通暢;制遠志配石菖蒲醒神益智,豁痰通絡;全蝎息風止痙,通絡止痛;赤芍清熱涼血,散瘀止痛;炙甘草調和諸藥,兼以益氣和中。本方是谷世喆教授經驗用藥,多用于治療面癱急性期患者,取其祛風通絡的作用。

第2例患者為周圍性面癱恢復期,病情處于穩(wěn)定狀態(tài),以陽白透魚腰、地倉透頰車,行特殊透刺法,加強刺激量,使氣血暢達,改善面部的血液循環(huán),促進恢復。遠道取穴一方面以中極、關元、合谷、三陰交益氣養(yǎng)血,扶正祛邪,另一方面則養(yǎng)肝護肝調肝。膻中為八會穴之氣會,太沖為足厥陰肝經之原穴,兩穴配合,標本相應,共達疏調氣機、養(yǎng)血柔筋之功。六君子湯合牽正散加減能祛風化痰、益氣健脾、通絡止痙。方中川芎祛風活血以通絡;防風祛風解表,治風寒表證;防己祛風止痛,利水消腫;醋柴胡疏肝解郁;黃芩配法半夏燥濕化痰,清熱瀉火;茯苓配澤瀉以扶助脾胃中焦之氣,健脾滲濕利水,茯苓與麩炒白術補中健脾,守而不走,澤瀉與麩炒白術滲濕助運,走而不守,二者健脾助運相得益彰;炙甘草甘溫益氣,補脾和胃;黃芪補中氣;炒芥子利氣豁痰,通絡散寒;生大黃清熱通經。谷世喆教授治療頑固性面癱常加用蟲類藥,如全蝎、僵蠶、制水蛭,其中全蝎善于通絡,僵蠶善于化痰,制水蛭活血化瘀。