基于通絡(luò)法探討骨質(zhì)疏松癥與微循環(huán)障礙的相關(guān)性

徐玉德 李盛華 周明旺 劉一飛 陳彥同

1. 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 7300502. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)被世界衛(wèi)生組織(WHO)描述為一種進(jìn)行性系統(tǒng)性骨骼疾病，其特征是骨量的丟失和骨組織微觀結(jié)構(gòu)的惡化，從而導(dǎo)致骨骼脆性增加并具有易骨折傾向[1]。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥好發(fā)于絕經(jīng)后婦女及老年男性。流行病學(xué)調(diào)查顯示：在英國(guó)，每年大約發(fā)生53.6萬(wàn)例新的脆性骨折，英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系(NHS)每年的醫(yī)療支出將超過(guò)44億英鎊[2]。因此，對(duì)OP進(jìn)行有效的防治工作，是臨床工作重點(diǎn)解決的問(wèn)題。近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治OP的工作中凸顯出一定優(yōu)勢(shì)，而通絡(luò)法作為中醫(yī)學(xué)骨病治療的重要手段，其臨床療效已被廣大醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)可，故本文基于通絡(luò)法，闡釋微循環(huán)與OP的相關(guān)性，以期為OP的中醫(yī)藥防治提供新思路。

1 通絡(luò)法

1.1 理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體絡(luò)脈如同網(wǎng)絡(luò)交通，分布廣泛、通里達(dá)外，具有通貫營(yíng)衛(wèi)、環(huán)流滲透氣血的生理功能。古籍《靈樞》中：“節(jié)之交，三百六十五會(huì)者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也?！笔亲钤珀P(guān)于絡(luò)脈功能記載。而絡(luò)病是指各種因素致絡(luò)脈氣血津液輸布、運(yùn)行及灌滲失常，而出現(xiàn)絡(luò)脈瘀阻不通及失養(yǎng)的一類病證。絡(luò)以通為用，故通絡(luò)法即為通暢絡(luò)脈之瘀滯，進(jìn)而達(dá)到環(huán)流經(jīng)氣、滲灌諸節(jié)的作用。通絡(luò)法是治療絡(luò)病的基本大法，故通絡(luò)法源于絡(luò)脈理論及絡(luò)病學(xué)說(shuō)[3]。

1.2 通絡(luò)法的分類

醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》一書中最早記錄了活血通絡(luò)法及蟲類通絡(luò)法，認(rèn)為絡(luò)脈病證的發(fā)生與絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)相關(guān)，這是最早關(guān)于通絡(luò)法的記載。后世醫(yī)家喻昌在《醫(yī)門法律》中描述了用砭射刺絡(luò)及內(nèi)服引經(jīng)透絡(luò)藥來(lái)治療邪客絡(luò)脈病證，則是對(duì)通絡(luò)法的進(jìn)一步豐富。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中將補(bǔ)氣與活血相結(jié)合，創(chuàng)立益氣活血法，這使得通絡(luò)法得到空前的發(fā)展。葉天士更創(chuàng)造性的提出辛味通絡(luò)諸法，認(rèn)為久病入絡(luò)和久痛入絡(luò)為內(nèi)傷雜病的主要病理過(guò)程；此時(shí)，在絡(luò)病理論指導(dǎo)下的通絡(luò)法已趨于完善[4]。

1.3 現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，絡(luò)脈與微循環(huán)形態(tài)相似，功能相通，而通絡(luò)法的本質(zhì)即改善微循環(huán)障礙。首先，醫(yī)家吳以嶺[5]在研究中發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)百億根毛細(xì)血管網(wǎng)，與中醫(yī)的“孫絡(luò)”在結(jié)構(gòu)層次上非常相似，故可認(rèn)為孫絡(luò)與微血管形態(tài)相似。其次，現(xiàn)代研究認(rèn)為，微小血管既是血液循環(huán)的通道，又參與了血液與組織細(xì)胞間物質(zhì)代謝以及能量交換[6]。這與絡(luò)脈滲灌諸節(jié)的功能基本一致，故可認(rèn)為功能相通。再次，通絡(luò)法主要針對(duì)以血瘀或血虛為核心病機(jī)的絡(luò)病，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中微循環(huán)障礙的病理生理學(xué)表現(xiàn)為血流瘀滯及灌注不足，這進(jìn)一步證明絡(luò)病的本質(zhì)即微循環(huán)障礙，通絡(luò)即改善微循環(huán)障礙。然而，脈絡(luò)本質(zhì)的問(wèn)題一直來(lái)是困擾中醫(yī)學(xué)理論現(xiàn)代化認(rèn)識(shí)的一大難題，明確其本質(zhì)，則對(duì)中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化發(fā)展極具現(xiàn)實(shí)意義[7]。

2 骨質(zhì)疏松癥

2.1 OP的病因病機(jī)

骨質(zhì)疏松癥乃后世現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)并無(wú)此論述。但據(jù)其癥狀及體征，可隸屬中醫(yī)學(xué)之“骨痿”“骨枯”的范疇。該病是復(fù)雜性代謝性疾病，與年齡呈正相關(guān)性，據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)OP病因的描述總結(jié)，具體可分為虛和瘀兩大方面。

脾腎虛損，精血不榮：《素問(wèn)》曰“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛……發(fā)為骨痿”；《脾胃論》中“大抵脾胃虛弱……脾胃則下流乘腎……則骨乏無(wú)力，是為骨痿”；《壽世保元》所述：“痿者，手足不能舉動(dòng)是也……此癥屬血虛”。表明脾腎虛損，精血不榮乃OP發(fā)病的核心病機(jī)。

氣血失調(diào)，脈絡(luò)瘀阻：《靈樞》有云：“經(jīng)脈者……行血?dú)狻罟?，利關(guān)節(jié)者也”；《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”；這表明骨骼依靠經(jīng)脈中之氣血營(yíng)養(yǎng)，若氣血不足，血行無(wú)力，脈絡(luò)瘀阻，可致筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)而出現(xiàn)骨痿[8]，因此血瘀為OP的重要病理因素。

總之，OP的病因病機(jī)早期為脾腎不足、以虛為主；晚期則虛實(shí)夾雜、以瘀為重。近年來(lái)隨著研究的深入，瘀與OP的相關(guān)性備受關(guān)注，這進(jìn)一步豐富了OP的診療策略。

2.2 OP與微循環(huán)的相關(guān)性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨骼的新陳代謝主要由支配它的血管來(lái)完成，因此，血管與骨骼應(yīng)存在緊密的相關(guān)性[9]。國(guó)外有研究描述了血管與骨的關(guān)系，認(rèn)為血管生成是骨骼生長(zhǎng)和重塑過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，骨小梁內(nèi)膜表面的骨重建及皮質(zhì)骨內(nèi)的哈佛管與軟骨下骨界面的平衡均需血管化的參與[10]。因此，骨修復(fù)重建與微循環(huán)密切相關(guān)。OP的發(fā)生是由于骨內(nèi)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞比例失調(diào)而引起骨重建能力相對(duì)不足的疾病，故微循環(huán)功能與OP的發(fā)生有關(guān)。對(duì)OP微循環(huán)觀察的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松組微循環(huán)較正常對(duì)照組有差異性改變[11]。有學(xué)者[12]對(duì)OP的動(dòng)物模型進(jìn)行了微循環(huán)的研究，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松小鼠在造模術(shù)后一年出現(xiàn)了血管通透性下降，血管數(shù)量減少，血管腔縮窄等微循環(huán)障礙的表現(xiàn)。Ding等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，去卵巢小鼠的骨密度、骨內(nèi)微血管數(shù)和血管因子VEGF較正常對(duì)照組明顯減少。以上研究證明了微循環(huán)功能障礙參與了OP的發(fā)生過(guò)程。Ivanov等[14]不僅通過(guò)研究觀察到了OP患者骨組織微循環(huán)障礙這個(gè)現(xiàn)象，并通過(guò)利用改善微循環(huán)的藥物進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)一步驗(yàn)證了二者的相關(guān)性。由此可知，微循環(huán)障礙是OP的重要病理表現(xiàn)，改善微循環(huán)障礙則有益于OP的治療；然而，微循環(huán)障礙是否為OP發(fā)生的始動(dòng)因素則需要進(jìn)一步研究。

3 通絡(luò)法與OP的相關(guān)性

OP的治療，歷代先哲多“從腎論治”，后世逐漸開始“脾腎同治”，而通絡(luò)法的應(yīng)用，則是對(duì)傳統(tǒng)的治療思路拓展及補(bǔ)充。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為OP的發(fā)生主因脾腎虧虛、氣血失調(diào)，果為濡潤(rùn)失司、瘀血阻滯，其核心病理機(jī)制為因虛致瘀；而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看則為微循環(huán)障礙理論。通絡(luò)法的本質(zhì)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為即通過(guò)補(bǔ)虛、辛散及蟲蟻搜剔等方式，暢通絡(luò)脈之瘀滯、貫通營(yíng)衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲透氣血；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)講則為改善微循環(huán)障礙。因此應(yīng)用通絡(luò)法治療OP有理可依。通絡(luò)法早在漢代由醫(yī)圣張仲景創(chuàng)立，他認(rèn)為蜈蚣等蟲類藥對(duì)深伏經(jīng)絡(luò)之邪具有草木之藥不可比擬的治療優(yōu)勢(shì)，并將通絡(luò)法開始應(yīng)用于絡(luò)病。研究發(fā)現(xiàn)，蟲類通絡(luò)藥全蝎及蜈蚣具有抗血栓形成、擴(kuò)張血管、降低血小板黏附率、改善局部組織因微循環(huán)障礙所致的高凝血狀態(tài)等藥理作用[15]。閔文等[16-17]等在研究補(bǔ)腎通絡(luò)方對(duì)骨質(zhì)疏松大鼠骨代謝相關(guān)因子影響的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，以蜈蚣、全蝎為主的通絡(luò)方能增加骨質(zhì)疏松模型大鼠的骨量，具有提高骨密度的作用。這表明，蟲類通絡(luò)法治療OP臨床可行。在補(bǔ)腎通絡(luò)方干預(yù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨形成機(jī)制的研究中，進(jìn)一步明確了通絡(luò)法及蟲類中藥促進(jìn)骨形成的效應(yīng)機(jī)制是通過(guò)提升骨組織中β-catenin表達(dá)水平[18]。這為通絡(luò)法的的作用機(jī)制提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，但該研究并未觀察血流動(dòng)力學(xué)。而周軍[19]在觀察活血通絡(luò)法對(duì)血瘀型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥血液流變學(xué)的實(shí)驗(yàn)中認(rèn)為，活血通絡(luò)法提升骨密度的作用，可能是通過(guò)改善微循環(huán)及血液的黏稠度，促進(jìn)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收及利用而實(shí)現(xiàn)。由此可知，通絡(luò)法治療OP理論充分、療效確切，是OP治療的重要手段。然而，現(xiàn)階段對(duì)OP的治療常采用補(bǔ)腎+通絡(luò)、健脾+通絡(luò)、補(bǔ)腎健脾+通絡(luò)的綜合治療的模式，并有相關(guān)研究者通過(guò)研究認(rèn)為復(fù)合治療均要優(yōu)于單純治療模式[20-24]，這為OP的治療提供了多種方案選擇，但由于樣本量等因素的限制，需要進(jìn)一步深入系統(tǒng)的研究。

4 小結(jié)

骨質(zhì)疏松癥，作為嚴(yán)重危害中老年人群骨健康的疾病，隨著世界人口老齡化趨勢(shì)的增加，其發(fā)病率呈逐漸增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。因其帶來(lái)的不良事件嚴(yán)重及社會(huì)影響巨大，采取必要的防治手段已成為臨床工作的焦點(diǎn)。近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在骨質(zhì)疏松防治的工作中已居于平臺(tái)期，面對(duì)快速增長(zhǎng)的患病人群，如何進(jìn)一步提高有效防治是當(dāng)前醫(yī)研人員所致力的目標(biāo)。中醫(yī)藥文化，是中華文明傳承的瑰寶，在OP的治療中，中醫(yī)藥療法從古至今均具有一定的優(yōu)勢(shì)，且隨著現(xiàn)代醫(yī)療工作的需求。運(yùn)用中醫(yī)藥治療OP無(wú)疑具有必要性。通絡(luò)法作為中醫(yī)學(xué)治療骨病的重要方法，應(yīng)用其治療OP不僅提高了臨床療效，更豐富了OP的治療手段。因此，重視并深入進(jìn)行該治法的研究，具有重要的臨床意義及社會(huì)價(jià)值。