新型冠狀病毒肺炎疫情期間耳鼻咽喉-頭頸外科防護(hù)措施

苑黎娜，龔樹(shù)生

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050）

自2019 年12 月以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎病例在多個(gè)國(guó)家出現(xiàn)，目前已處于世界范圍內(nèi)的大流行階段。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7 版）》明確指出，新型冠狀病毒肺炎病人是主要的傳染源，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。耳鼻咽喉-頭頸外科病人在診療、護(hù)理過(guò)程中需進(jìn)行口、鼻、咽喉、氣管的各種體格檢查、內(nèi)鏡檢查或治療，咽反射、前庭反射等使病人出現(xiàn)無(wú)法抑制的咳嗽、嘔吐等，會(huì)在空氣中形成大量氣溶膠，氣管切開(kāi)病人的氣道通常不能進(jìn)行自我防護(hù)，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)程度并不低于呼吸內(nèi)科、感染科、隔離病房高風(fēng)險(xiǎn)科室，科室醫(yī)院感染防控工作面臨很大的挑戰(zhàn)。另外，一部分耳鼻咽喉-頭頸外科普通病人存在咽癢、鼻涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染的臨床癥狀，與新型冠狀病毒肺炎病人的部分癥狀重疊，使耳鼻咽喉-頭頸外科日常診療工作面臨著巨大的壓力。因此，耳鼻咽喉-頭頸外科既需要應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情的預(yù)防和管理，也要保證普通病人的正常就診需求，既要保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員不受感染，也要保護(hù)普通病人的就醫(yī)安全。合理防控可以減少院內(nèi)交叉感染，提高醫(yī)療效率[2]。疫情期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科急診正常開(kāi)放，門(mén)診限號(hào)開(kāi)放，住院部主要收治急診、危重癥和惡性腫瘤的病人。結(jié)合相關(guān)防控指南，我科采取了一系列措施應(yīng)對(duì)疫情，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 加強(qiáng)科室核心管理

科室成立疫情核心管理小組，成員包括科主任、支部書(shū)記、護(hù)士長(zhǎng)，督導(dǎo)小組高度重視此次的疫情防控工作，對(duì)于日常的人員管理、人員防護(hù)與消毒等重點(diǎn)方面加強(qiáng)自查自糾，深入貫徹落實(shí)醫(yī)院下發(fā)的規(guī)定，及時(shí)掌握最新流程，并在第一時(shí)間進(jìn)行任務(wù)下派。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)籌下，科室梳理相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，完善相關(guān)工作的技術(shù)規(guī)范及工作流程等，開(kāi)展全員培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行把關(guān)，不合格者絕不允許上崗。

2 嚴(yán)把人員流動(dòng)關(guān)口

2.1 充分利用急診預(yù)檢分診制度對(duì)病人進(jìn)行分類管理 在急診分診人員已經(jīng)預(yù)先分診的基礎(chǔ)上，反復(fù)詢問(wèn)病人發(fā)病過(guò)程有無(wú)發(fā)熱、咳嗽以及流行病學(xué)史、用藥史等。經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或疑似傳染病病人，在醫(yī)務(wù)人員的陪同下將病人帶領(lǐng)到發(fā)熱門(mén)診就診，同時(shí)對(duì)接診處采取必要的消毒措施。對(duì)無(wú)發(fā)熱癥狀，但呼吸道等癥狀明顯，罹患傳染病可能性大的，也需要轉(zhuǎn)移到發(fā)熱門(mén)診篩查。接診人員按照防護(hù)級(jí)別做好防護(hù)，進(jìn)行體溫檢測(cè)，候診排隊(duì)人員間隔1 m 距離，給未戴口罩的病人發(fā)放醫(yī)用外科口罩，并指導(dǎo)其正確佩戴。

2.2 實(shí)行?？崎T(mén)診預(yù)檢分診 門(mén)診病人全部采用網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，病人來(lái)院后在自助機(jī)上打印掛號(hào)條。按順序排隊(duì)測(cè)量體溫，保持排隊(duì)人員間隔1 m 距離，掛號(hào)條頂部記錄體溫，并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，填寫(xiě)健康狀況登記表。經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或疑似傳染病病人，在醫(yī)務(wù)人員的陪同下將病人帶領(lǐng)到發(fā)熱門(mén)診就診，同時(shí)對(duì)接診處采取必要的消毒措施。對(duì)無(wú)發(fā)熱癥狀，但呼吸道等癥狀明顯，罹患傳染病可能性大的，也要進(jìn)一步詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史，并轉(zhuǎn)移到發(fā)熱門(mén)診就診。

2.3 住院病人篩查 ①病人住院當(dāng)天需進(jìn)行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、胸部CT 檢查，無(wú)異?？墒杖朐?，所有病人均單人單間。②向病人及家屬解釋疫情期間住院取消家屬陪護(hù)及探視，取得其理解和配合。③家屬將病人送至住院部一層，病房護(hù)士在一層大廳接診病人，并與病人家屬進(jìn)行交接。④護(hù)士將病房的電話號(hào)碼告知家屬，便于家屬可以隨時(shí)和醫(yī)生溝通。⑤護(hù)士做好病人的病情觀察和基礎(chǔ)護(hù)理，保障病人安全和生活質(zhì)量。⑥如病人為14 歲以下的兒童可以允許1 名家屬陪護(hù)，家屬在進(jìn)入病區(qū)前需要進(jìn)行同病人一樣的入院篩查，排除新型冠狀病毒肺炎感染后可在病房陪護(hù)病人，住院期間“一患一陪護(hù)”，中途不可換人，且家屬進(jìn)入病區(qū)后不可以在本病區(qū)以外的地方活動(dòng)，出病房時(shí)要佩戴口罩。家屬每日測(cè)2 次體溫，觀察身體狀況并記錄，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決并上報(bào)。

3 病房感染的預(yù)防與監(jiān)測(cè)

做好早期預(yù)警預(yù)報(bào)，加強(qiáng)對(duì)感染防控工作的監(jiān)督與指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)改進(jìn)。發(fā)現(xiàn)疑似或確診新型冠狀病毒肺炎病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求及時(shí)報(bào)告，并在2 h 內(nèi)上報(bào)信息，做好相應(yīng)處置工作。既要關(guān)注病人與病人之間的傳播,也要關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露以及在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的其他人員[3-4]。我科設(shè)置隔離病房?jī)砷g，并設(shè)置1 名醫(yī)生、2 名護(hù)士作為普通病區(qū)隔離病房診療組，同時(shí)配備應(yīng)急箱，箱內(nèi)備有隔離衣35 件、含氯消毒片1 瓶、小毛巾2 塊、醫(yī)療垃圾袋5 件、鑷子2 把、快速手消毒液1 瓶、橡膠手套10 副、鞋套數(shù)只、護(hù)目鏡5件、小水桶1 件，以備不時(shí)之需。按照診療規(guī)范進(jìn)行病人監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)住院病人的病情觀察，每日每例病人至少測(cè)量2 次體溫，并記錄。住院病人如出現(xiàn)發(fā)熱立即通知醫(yī)生，并將病人轉(zhuǎn)移至預(yù)備好的隔離房間單獨(dú)隔離（已是單人單間的病人就地隔離），加強(qiáng)防護(hù)，由相對(duì)固定的醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)，立刻上報(bào)醫(yī)務(wù)處，夜間上報(bào)醫(yī)院值班人員，如確診，立即安排轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)的病房進(jìn)一步檢查和治療。對(duì)于密切接觸者，醫(yī)院統(tǒng)一安排在隔離觀察病房進(jìn)行隔離觀察，由醫(yī)院負(fù)責(zé)密切接觸者的基本生活保障，每日2 次測(cè)量體溫，觀察有無(wú)咳嗽、發(fā)熱、乏力、腹瀉等癥狀，有問(wèn)題隨時(shí)上報(bào)并處理。

4 醫(yī)務(wù)人員動(dòng)態(tài)管理

科室主任帶領(lǐng)科室核心組，依據(jù)國(guó)家及地區(qū)相關(guān)的人員隔離要求，對(duì)現(xiàn)有科室人員進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，安排好臨床工作和疫情防治工作。在任務(wù)分配時(shí)充分考慮職工的具體情況，做好對(duì)職工的關(guān)心關(guān)愛(ài)。

4.1 優(yōu)先保證新型冠狀病毒肺炎相關(guān)應(yīng)急工作的人員安排 疫情期間醫(yī)院需要從各科抽調(diào)并儲(chǔ)備梯隊(duì)?wèi)?yīng)急隊(duì)員，我科修訂了科室《重大疫情、應(yīng)急任務(wù)管理制度》，修訂后向全科工作人員公示，同時(shí)將梯隊(duì)?wèi)?yīng)急隊(duì)員名單按照先后順序在科室公示，各應(yīng)急醫(yī)療梯隊(duì)人員24 h 待命。

4.2 護(hù)士執(zhí)行動(dòng)態(tài)、統(tǒng)一調(diào)配 所有護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)疫情防控需要實(shí)施動(dòng)態(tài)統(tǒng)一調(diào)整，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)科室收治病人多少增減日常工作量并上報(bào)護(hù)理部。

4.3 根據(jù)日常工作量合理調(diào)配人力資源和班次 實(shí)行8 h 工作制排班，避免過(guò)度勞累導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員抵抗力減弱，保證充足的休息與睡眠。在家備勤的醫(yī)務(wù)人員，隨時(shí)待命。所有人員每日在“問(wèn)卷星”平臺(tái)上報(bào)2 次體溫。

4.4 將醫(yī)輔人員納入管理 醫(yī)輔人員包括保潔、保安、護(hù)工、維修、物業(yè)等工作人員，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)醫(yī)輔人員進(jìn)行嚴(yán)格醫(yī)院感染防控培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核，護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)班負(fù)責(zé)人要每天檢查落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。為醫(yī)輔人員建立微信群，每天在“問(wèn)卷星”平臺(tái)進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎相關(guān)問(wèn)題追蹤調(diào)查，包括體溫采集、旅行史、相關(guān)臨床表現(xiàn)、所在小區(qū)有無(wú)確診病例、合住人員是否有外地返京情況等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)排查。

5 強(qiáng)化病區(qū)非醫(yī)務(wù)人員管理

5.1 實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，避免交叉感染 做好住院病人關(guān)于取消探視和陪住的溝通解釋工作，取得家屬的理解與配合。病人有病情變化或術(shù)前談話時(shí)，醫(yī)生電話通知家屬到住院部大廳門(mén)口登記處登記、測(cè)量體溫，正常后再進(jìn)入住院樓，醫(yī)生向其交代病情或談話溝通。對(duì)于14 歲以下的兒童，有特殊情況，經(jīng)科主任確定上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，可留1 名家屬陪護(hù)，復(fù)印病人家屬的身份證并存留，嚴(yán)格執(zhí)行“一患一家屬”的原則。

5.2 住院期間管理 入院后，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病人正確選擇、佩戴口罩，正確實(shí)施咳嗽禮儀和手衛(wèi)生，減少病人的移動(dòng)和轉(zhuǎn)換病房，若在公共區(qū)域活動(dòng)，應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，預(yù)防交叉感染。護(hù)士長(zhǎng)合理安排護(hù)理人力，加強(qiáng)巡視，關(guān)注病人感受及需求，及時(shí)滿足病人住院期間的飲食、活動(dòng)等日常生活需要。觀察病人有病情變化時(shí)，立即通知醫(yī)生，保證病人醫(yī)療、護(hù)理安全。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)、重點(diǎn)病人進(jìn)行查房，每日早晚必須全面進(jìn)行查看，對(duì)每日重病人、手術(shù)病人、情緒不穩(wěn)定病人、潛在糾紛病人進(jìn)行重點(diǎn)查看。暢通科內(nèi)溝通機(jī)制，醫(yī)護(hù)密切配合，有問(wèn)題及時(shí)溝通。護(hù)士站接聽(tīng)病人家屬來(lái)電、保安來(lái)電，保證有效溝通。

5.3 出院管理 提前1 d 告知病人和家屬來(lái)院辦理出院，做好“預(yù)出院”工作。電話通知家屬第2 天10:00 后到住院部一樓大廳體溫監(jiān)測(cè)管理處等候。協(xié)助辦理出院的家屬必須為14 d 內(nèi)未到過(guò)疫區(qū)、無(wú)疫區(qū)人員接觸史、無(wú)發(fā)熱及上呼吸道感染癥狀人員，且需全程佩戴口罩。家屬到達(dá)相應(yīng)區(qū)域后，由體溫監(jiān)測(cè)管理處的保安與病房護(hù)士聯(lián)系，將病人送達(dá)一層大廳，與家屬進(jìn)行交接，護(hù)士再次向病人和家屬?gòu)?qiáng)調(diào)出院注意事項(xiàng)及出院宣教。

5.4 來(lái)訪人員管理 包括會(huì)診醫(yī)生、后勤維修人員、外送檢查護(hù)工等。做好來(lái)訪人員的體溫測(cè)量和登記工作，登記內(nèi)容包括日期、時(shí)間、姓名、人員科室、體溫、有無(wú)上呼吸道癥狀、來(lái)科時(shí)間、出科時(shí)間。

6 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)用品管理

嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)用防護(hù)用品管理工作的通知》[5]、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疫情期間醫(yī)用防護(hù)服嚴(yán)格分級(jí)分區(qū)使用管理的通知》[6]，在門(mén)診應(yīng)佩戴醫(yī)用帽子及醫(yī)用防護(hù)口罩，口罩4 h 更換1 次（如遇潮濕、污染及時(shí)更換），穿工作服、防水隔離衣，戴護(hù)目鏡；進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)必須穿防護(hù)服，戴乳膠手套、護(hù)目鏡或者面屏，前后均需嚴(yán)格按照七步洗手法洗手。在病房區(qū)域應(yīng)穿工作服，佩戴工作帽及醫(yī)用外科口罩2 層，4 h更換1 次，在實(shí)施吸痰、氣管插管、氣管切開(kāi)等操作時(shí)要戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，穿防水隔離衣，戴乳膠手套。嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)，保護(hù)病人和自身安全。防護(hù)物資由護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格執(zhí)行屬地化管理和精準(zhǔn)控制，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)防護(hù)物資統(tǒng)計(jì)，建立防護(hù)物資登記表，表格內(nèi)容包括日期、時(shí)間、防護(hù)物資名稱、收入數(shù)量、支出數(shù)量、用途、領(lǐng)貨人簽名、發(fā)貨人簽名。每周按照工作量和結(jié)余量測(cè)算出下周的需求量，提出書(shū)面申請(qǐng)并簽名，前往庫(kù)房領(lǐng)取備用。

7 消毒管理

按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》，加強(qiáng)診療環(huán)境的通風(fēng)，每日開(kāi)窗通風(fēng)3 次，每次≥30 min，每日2 次紫外線空氣消毒，每次30 min。在呼吸道暴露時(shí)，做到一患一消毒，如電子喉鏡檢查、鼻內(nèi)鏡檢查、取咽喉及鼻腔異物等，對(duì)于上述檢查和操作，應(yīng)盡量使用一次性器械，在清洗及消毒非一次性器械時(shí)應(yīng)盡量做到三級(jí)防護(hù)。如無(wú)條件也可按二級(jí)防護(hù)著裝，但應(yīng)加強(qiáng)處置后自身消毒處理[7]。除此之外還需進(jìn)行空氣消毒，開(kāi)窗通風(fēng)30 min 或者紫外線照射消毒30 min 后再為下一例病人進(jìn)行檢查治療。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，消毒時(shí)遵循先外后內(nèi)、先上后下的原則，依次對(duì)門(mén)、地面、家具、墻壁等進(jìn)行消毒[8]。嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行規(guī)范處理。對(duì)于值班室等公共區(qū)域，做到環(huán)境整潔，無(wú)雜物，隨時(shí)整理清潔。治療車(chē)、治療盤(pán)、門(mén)把手、護(hù)士站等高頻次接觸區(qū)域加強(qiáng)環(huán)境表面消毒。休息室要開(kāi)窗通風(fēng)，勤更換床上用品。生活區(qū)不能出現(xiàn)醫(yī)用垃圾，護(hù)士長(zhǎng)每天負(fù)責(zé)監(jiān)督。

疑似病人或確診病人死亡或離院后，進(jìn)行終末消毒：①關(guān)閉門(mén)窗；②采用高水平消毒劑（3%過(guò)氧化氫、1 000 mg/L 含氯消毒劑，按照20～30 mL/m3的用量進(jìn)行全面氣溶膠噴霧消毒；③常規(guī)1 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒作用30 min；④第2 次氣溶膠噴霧消毒；⑤消毒完畢后打開(kāi)門(mén)窗徹底通風(fēng)。

在嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診設(shè)置管理規(guī)范和要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合疫情防控實(shí)際情況落實(shí)各項(xiàng)工作，并根據(jù)變化進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。對(duì)于日常的消毒工作落實(shí)情況進(jìn)行自查自糾，深入貫徹落實(shí)醫(yī)院下發(fā)的規(guī)定，及時(shí)掌握最新流程。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)按照新型冠狀病毒肺炎防控相關(guān)要求，加強(qiáng)門(mén)診消毒隔離管理工作。門(mén)診組長(zhǎng)每日上報(bào)所管轄區(qū)域消毒隔離工作的落實(shí)情況。

8 加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識(shí)全員培訓(xùn)

培訓(xùn)內(nèi)容包括新型冠狀病毒肺炎診療和防控等方案、感染預(yù)防與控制醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)、院內(nèi)診治流程和實(shí)驗(yàn)室生物安全指南等培訓(xùn)。培訓(xùn)形式包括微信平臺(tái)、醫(yī)院自動(dòng)化辦公軟件、“學(xué)習(xí)強(qiáng)院”企業(yè)微信專欄，及時(shí)將最新知識(shí)推送給醫(yī)護(hù)人員，并通過(guò)問(wèn)卷方式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。科室建立學(xué)習(xí)微信群，認(rèn)真仔細(xì)梳理各版新型冠狀病毒肺炎防護(hù)知識(shí)，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)態(tài)度，提高工作意識(shí)，每日認(rèn)真學(xué)習(xí)科室工作群發(fā)布的學(xué)習(xí)課件，嚴(yán)格落實(shí)疫情防控要求，科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)工作中學(xué)習(xí)的落實(shí)情況每日進(jìn)行針對(duì)性的檢查和反饋。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎疫情期間我科以科室核心領(lǐng)導(dǎo)小組為紐帶，結(jié)合耳鼻咽喉-頭頸外科的專業(yè)特點(diǎn)和實(shí)際情況，將國(guó)家和醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度和方案落實(shí)到位，從人員管理到消毒措施等管控好安全診療的各方面工作。隨著對(duì)新型冠狀病毒認(rèn)識(shí)的不斷加深，診治方案不斷更新，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整防控管理方法和措施，嚴(yán)格落實(shí)耳鼻咽喉-頭頸外科防控工作。