護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)干預(yù)策略的研究進(jìn)展

趙方方，吳 麗，彭夢云，關(guān) 紅

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧116027）

近年來，護(hù)理人力資源緊缺是全球衛(wèi)生體系急需應(yīng)對的嚴(yán)峻問題，護(hù)士離職可造成醫(yī)院重大損失。研究指出，1 名護(hù)士的離職成本是82 000（填補(bǔ)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士）～88 000 美元（填補(bǔ)新畢業(yè)的護(hù)士）[1]。護(hù)士作為醫(yī)療健康服務(wù)的提供者，承擔(dān)著繁重的護(hù)理任務(wù)和巨大的工作壓力，且在工作過程中對病人持續(xù)付出同情心、投入情感成本，會對護(hù)士的身心健康造成不良影響，降低護(hù)士工作效率和積極性，導(dǎo)致護(hù)理人力資源流失[2]。護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)（professional quality of life，ProQOL）是指護(hù)士在長期為病人提供護(hù)理服務(wù)過程中對自身心理產(chǎn)生的一系列影響，包含積極的同情心滿足（compassion satisfaction，CS）和消極的同情心疲乏（compassion fatigue，CF）。經(jīng)歷著消極的同情心疲乏的護(hù)士忍受著心理、身體、社會及精神上的疲憊，易造成其照護(hù)病人的欲望、能力和精力下降[3]，積極的同情心滿足作為緩沖因素以減輕護(hù)士消極的同情心疲乏癥狀。護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)反映了工作生活和與工作相關(guān)的壓力水平[4]，護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)較低會表現(xiàn)出自我價(jià)值喪失和生產(chǎn)力降低[5]，相反，護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)較高會在提供服務(wù)過程中獲得更高的病人滿意度及更低的離職意愿。因此，提升護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)對穩(wěn)定護(hù)理人才隊(duì)伍具有重要意義。目前，國外關(guān)于護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)的研究集中在腫瘤科、精神科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）及兒科等，而國內(nèi)的研究尚處于探索階段。

1 專業(yè)生活品質(zhì)的相關(guān)概念

護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)是助人者長期為救助對象提供專業(yè)幫助過程中對自身心理產(chǎn)生的一系列影響，研究對象主要有醫(yī)護(hù)人員、心理咨詢師、牧師、教師及救災(zāi)人員等，包括積極的同情心滿足和消極的同情心疲乏兩方面內(nèi)容[6]。積極的同情心滿足又稱慈心滿意，是助人者在提供專業(yè)幫助和情感支持過程中獲得的快樂和滿足感，是從助人工作中收獲的正能量，是一種積極心理體驗(yàn)；而消極的同情心疲乏又稱共情疲勞、同情心負(fù)荷和慈心疲乏，是指給予同情關(guān)懷的同時(shí)也承受著服務(wù)對象產(chǎn)生的消極影響，如焦慮、絕望等心理困擾。消極的同情心疲乏最早于1992 年由Joinson[7]在研究急診護(hù)士職業(yè)倦怠時(shí)提出，隨后1995 年Figley[8]將其引入心理健康研究領(lǐng)域，并定義為助人者在提供援助過程中，因同情投入間接承受著救助對象的痛苦而使自身能量或興趣降低，以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)提出消極的同情心疲乏的二因素模型，即消極的同情心疲乏由倦?。╞urnout，BO）和繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激（secondary trauma stress，STS）兩個(gè)維度構(gòu)成。21 世紀(jì)初，Stamm 和Figley在前期研究基礎(chǔ)上增加了一個(gè)正性因素積極的同情心滿足，由此構(gòu)成三因素模型，依據(jù)Stamm[6]觀點(diǎn)，護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)包括積極與消極兩部分，前者為積極的同情心滿足，后者為消極的同情心疲乏。

2 護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)的測評工具

Stamm 等[9-10]在同情心疲乏量表基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂，研制成護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)量表，用來評估助人者在過去30 d 內(nèi)為他人提供救助過程中產(chǎn)生積極的同情心滿足及消極的同情心疲乏的狀況，包括3 個(gè)分量表，即積極的同情心滿足、倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激（Cronbach's α 系數(shù)分別為0.88，0.75，0.81），每個(gè)分量表包括10 個(gè)條目，共30 個(gè)條目，采用Likert 5 級評分法，其中第1 個(gè)條目、第4 個(gè)條目、第15 個(gè)條目、第17 個(gè)條目、第29 個(gè)條目為反向計(jì)分，每個(gè)分量表得分≤22 分、23～41 分、≥42 分別表示對應(yīng)癥狀處于低水平、中等水平及高水平。目前已形成具有良好信效度的護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)-V 量表[11]，被翻譯成多種語言并廣泛用于多個(gè)研究領(lǐng)域。

經(jīng)原作者授權(quán)后，2013 年我國學(xué)者鄭杏等[12]將原量表進(jìn)行調(diào)適，形成中文版護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)量表，測得 總Cronbach's α 系 數(shù) 為0.71，3 個(gè) 分 量 表 的Cronbach's α 系數(shù)為0.82，0.73，0.76，共30 個(gè)條目，能有效評估我國護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)現(xiàn)狀。同年，陳華英等[13]將原量表翻譯、回譯，并重新命名為中文版同情疲勞量表，測 得 總Cronbach's α 系 數(shù) 為0.91，3 個(gè) 維 度Cronbach's α 系數(shù)為0.87、0.73 和0.84，共30 個(gè)條目，具有一定實(shí)用價(jià)值，用于評價(jià)國內(nèi)臨床護(hù)士同情疲勞水平。2014 年，吳覺敏等[14]將原量表文化調(diào)適，形成中文版護(hù)士職業(yè)生活質(zhì)量量表，測得3 個(gè)子量表Cronbach's α 系數(shù)為0.875，0.722，0.786，共28 個(gè)條目，適合測評中國臨床護(hù)士積極的同情心滿足與消極的同情心疲乏水平。2015 年，Shen 等[15]對原量表翻譯、文化調(diào)試及心理學(xué)測評，形成護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)-CN 量表，共25 個(gè)條 目，3 個(gè) 維 度Cronbach's α 系 數(shù) 為0.821，0.780，0.758，擴(kuò)展了原量表在中國護(hù)理文化中的應(yīng)用。

3 護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)的干預(yù)策略

3.1 基于冥想的干預(yù)項(xiàng)目 研究表明，冥想練習(xí)可以增強(qiáng)積極情緒、減輕壓力和提高免疫力[16-17]。Hevezi[18]研究評估短時(shí)間結(jié)構(gòu)化冥想（10 min 內(nèi)）是否可以減輕腫瘤科護(hù)士消極的同情心疲乏，提高積極的同情心滿足；設(shè)計(jì)為非隨機(jī)、干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)，在學(xué)術(shù)醫(yī)療中心招募17 名護(hù)士。參與者使用特定冥想建立平靜、放松和自我同情的氛圍，每周5 d，持續(xù)4 周。干預(yù)內(nèi)容為在一對一教育課程中，每個(gè)人得到一個(gè)文件夾，包含一份描述消極的同情心疲乏、積極的同情心滿足及自我護(hù)理等概念的印刷版PPT 及研究者制作的音頻，主要是工作結(jié)束時(shí)引入4 min 有意識的呼吸技術(shù)以即刻減輕壓力、8 min 的呼吸冥想以緩慢放松、4 min 仁愛冥想以培養(yǎng)自我同情，同時(shí)強(qiáng)調(diào)無須花費(fèi)太多時(shí)間。15 名護(hù)士參與了為期6 個(gè)月的研究，結(jié)果顯示可以增加腫瘤科護(hù)士積極的同情心滿足，降低消極的同情心疲乏，增強(qiáng)幸福感。在該項(xiàng)研究中，簡短呼吸和冥想練習(xí)能有效改善護(hù)理結(jié)局，提升護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)，目前該試點(diǎn)項(xiàng)目已擴(kuò)展到其他護(hù)理單位進(jìn)行更高質(zhì)量的研究設(shè)計(jì)，包括定時(shí)隨訪和設(shè)立對照組等，還提示后續(xù)相關(guān)項(xiàng)目應(yīng)營造安靜和治愈性的環(huán)境作為護(hù)士冥想練習(xí)的前提，同時(shí)仍需進(jìn)行大規(guī)模研究，跟蹤保持冥想練習(xí)的持續(xù)效果。

3.2 多層面教育干預(yù)項(xiàng)目 通過自我調(diào)節(jié)技術(shù)建立同情聯(lián)系而不承擔(dān)他人的創(chuàng)傷痛苦[19]，同時(shí)韌性是幫助個(gè)體從不利環(huán)境中恢復(fù)的內(nèi)外部雙重保護(hù)因素[20]。Flarity 等[21]探索法醫(yī)護(hù)士消極的同情心疲乏發(fā)生率，檢測多層面教育干預(yù)項(xiàng)目對提升護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)的有效性。研究在城市醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心進(jìn)行，100 名法醫(yī)護(hù)士作為參與者，干預(yù)包括由認(rèn)證的權(quán)威專家進(jìn)行4 h 互動(dòng)研討會，有關(guān)消極的同情心疲乏的起源、生理效應(yīng)、癥狀等信息，以及可導(dǎo)致護(hù)士消極的同情心疲乏的相關(guān)因素。研討會以一個(gè)震撼的航空醫(yī)學(xué)疏散任務(wù)紀(jì)錄片開始，分享護(hù)士消極的同情心疲乏的經(jīng)歷，還安排有互動(dòng)講座、個(gè)人練習(xí)和小組討論，使護(hù)士了解到慢性交感神經(jīng)刺激對行為和認(rèn)知功能的影響，為消極的同情心疲乏壓力管理的概念化奠定基礎(chǔ)。參與者運(yùn)用策略進(jìn)行練習(xí)，學(xué)會自我調(diào)節(jié)、快速放松技巧，體驗(yàn)被引導(dǎo)的想象放松訓(xùn)練，討論對法醫(yī)護(hù)理保持激情的活動(dòng)。最后提供與會者多媒體資源有印刷版講義、希望DVD 及音樂CD。結(jié)果發(fā)現(xiàn)69%法醫(yī)護(hù)士有中低度積極的同情心滿足，多層面教育使得積極的同情心滿足顯著增加，提升了法醫(yī)護(hù)士的護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)。因此，該項(xiàng)目可能成為降低護(hù)士消極的同情心疲乏風(fēng)險(xiǎn)及最大化積極的同情心滿足的潛在路徑，為進(jìn)一步研究初級培訓(xùn)、繼續(xù)教育等預(yù)防計(jì)劃奠定基礎(chǔ)[22]，未來需更大規(guī)模的縱向研究評估多層面教育干預(yù)的長期結(jié)局。

3.3 提供者韌性移動(dòng)應(yīng)用程序干預(yù)項(xiàng)目（PRMA）有研究借助國防部制定的PRMA 為軍隊(duì)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行援助以減輕其消極的同情心疲乏[23]。Jakel等[24]探討了便捷、低成本的PRMA 是否可以改善腫瘤科護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)，在醫(yī)學(xué)中心腫瘤科病房進(jìn)行前瞻性、類實(shí)驗(yàn)研究，25 名護(hù)士被分為干預(yù)組（16 人）和對照組（9 人）；PRMA 基于醫(yī)療服務(wù)提供者個(gè)人資源及需求，作為一種工具以增加韌性及提升護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)，護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的心理教育，記錄護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)癥狀及動(dòng)態(tài)變化，提醒簡單的自我護(hù)理以提高韌性和積極的同情心滿足，減少消極的同情心疲乏。此外，放松時(shí)鐘提示并記錄參與者休息時(shí)間，是PRMA 的重要功能。若參與者韌性較低，表明其正承受著消極的同情心疲乏，鼓勵(lì)使用PRMA 內(nèi)置工具，如體育鍛煉、視頻娛樂及每日金句等，幫助其重新認(rèn)識工作的積極影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)前后兩組護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)無顯著差異，研究者指出PRMA 在當(dāng)前研究中實(shí)施存在挑戰(zhàn)，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)，如改善跟蹤軟件技術(shù)限制，提高合作機(jī)構(gòu)配合度及進(jìn)行大樣本研究以擴(kuò)大PRMA 項(xiàng)目的有效性和普適性。目前較多研究使用移動(dòng)App 進(jìn)行病人護(hù)理，如健康預(yù)防、疼痛管理及應(yīng)激障礙教練等[25-26]，而目前較少應(yīng)用這類信息技術(shù)提升醫(yī)護(hù)人員護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)的實(shí)證研究。

3.4 健康零食和整體放松項(xiàng)目（S&R） Swanson等[27-28]推進(jìn)了整體護(hù)理需求，指導(dǎo)了S&R 項(xiàng)目。Markwell等[29]研究S&R 對護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)的影響，由大型多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成整體護(hù)理委員會，成員須接受靈氣、治愈性觸摸、按摩療法等放松訓(xùn)練，其中開發(fā)的項(xiàng)目之一是S&R，目標(biāo)是降低護(hù)士消極的同情心疲乏、增加積極的同情心滿足。S&R 是由護(hù)士、牧師、技術(shù)員和行政助理構(gòu)成的跨學(xué)科小組，每個(gè)月1 次，每個(gè)月地點(diǎn)和時(shí)間不同以使盡可能多的人員參與，選擇在舒適且遠(yuǎn)離工作環(huán)境（如示教室），通常至少有5 名獲得認(rèn)證的從業(yè)者提供指導(dǎo)。結(jié)果顯示，基于S&R 的積極的同情心滿足與消極的同情心疲乏未見明顯差異，但護(hù)士提供了導(dǎo)致消極的同情心疲乏的許多因素并給予了該項(xiàng)目積極評價(jià)，未來研究仍須確定S&R 對護(hù)士的專業(yè)生活品質(zhì)更為全面的影響。

健康促進(jìn)策略有助于在挑戰(zhàn)性工作環(huán)境中保持韌性[30]，對改善護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)有益，整體模式如S&R項(xiàng)目可成為工作場所健康促進(jìn)計(jì)劃的一部分。因此，提倡在工作環(huán)境中為護(hù)士提供S&R 等整體干預(yù)策略，緩解即時(shí)的壓力及獲得片刻的放松，同時(shí)目前研究者仍在探索擴(kuò)大S&R 項(xiàng)目，為醫(yī)療保健系統(tǒng)制定可行的員工健康支持計(jì)劃已被公認(rèn)為一項(xiàng)優(yōu)先舉措。

3.5 動(dòng)物輔助治療項(xiàng)目（AFT） AFT 是一種補(bǔ)充醫(yī)學(xué)干預(yù)，南丁格爾在其著作中指出寵物時(shí)常是病人的良好伴侶[31]，相關(guān)研究也獲得積極影響[32-33]。Ginex等[34]評估AFT 項(xiàng)目對腫瘤外科病人生活質(zhì)量和護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)的影響，干預(yù)措施包括：治療犬是關(guān)愛犬項(xiàng)目的一部分，經(jīng)過精心挑選、接受高強(qiáng)度培訓(xùn)，性情友好，它們能與醫(yī)護(hù)人員、病人、家屬等不同群體積極互動(dòng)，還能自行消除醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的噪聲對它們的影響；關(guān)愛犬項(xiàng)目的志愿者和犬每周4 d 前往手術(shù)科室，AFT 組病人每天接受1 次10～15 min 的治療犬訪視，護(hù)士的干預(yù)是將關(guān)愛犬項(xiàng)目整合到病房，工作日重復(fù)暴露，訪視在每周的周二至周五，護(hù)士有機(jī)會與治療犬直接互動(dòng)（犬在病房時(shí)，花一些時(shí)間與它們交流）或間接互動(dòng)（沒有接觸，也能看到它們拜訪病人），持續(xù)6周。結(jié)果顯示，病人生活質(zhì)量均得到改善，隨訪時(shí)AFT 組活力更高，護(hù)士消極的同情心疲乏降低，積極的同情心滿足增高，AFT 承擔(dān)著治療、激勵(lì)或教育作用，參與者報(bào)告了該項(xiàng)目許多積極意義。但AFT 干預(yù)研究仍存在挑戰(zhàn)，因此，建議未來研究多與志愿服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，為護(hù)理單位提供治療寵物等項(xiàng)目，促進(jìn)治愈環(huán)境，AFT 項(xiàng)目對護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)等益處值得進(jìn)一步關(guān)注。

3.6 護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)項(xiàng)目 Yilmaz 等[35]探討護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)項(xiàng)目對腫瘤科護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)和創(chuàng)傷后成長的影響，設(shè)計(jì)為單組試驗(yàn)前后比較，與43 名腫瘤科護(hù)士進(jìn)行2 次面對面會議及咨詢隨訪；項(xiàng)目為護(hù)士提供安全環(huán)境以表達(dá)情感、分享經(jīng)驗(yàn)、構(gòu)建韌性及平衡工作責(zé)任，內(nèi)容包括主題講座、閱讀、視頻演示、呼吸練習(xí)、巴克斯舞蹈[36]、曼陀羅繪畫、激勵(lì)短信和咨詢，根據(jù)治療原則排班，向護(hù)士發(fā)送激勵(lì)短信，如早安、晚安、美好的一天、積極工作等。結(jié)果干預(yù)前和干預(yù)后5 周的評估表明，該項(xiàng)目有效減輕了護(hù)士消極的同情心疲乏，提高了積極的同情心滿足，并將創(chuàng)傷經(jīng)歷轉(zhuǎn)化為創(chuàng)傷后成長，提升了護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)，該研究通過短信創(chuàng)建社會支持網(wǎng)絡(luò)，以低成本效益獲得積極效果。有研究還發(fā)現(xiàn)，社會藝術(shù)療法可減輕工作壓力，增加積極的同情心滿足[37]。因此，建議將護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)項(xiàng)目融合并推廣到其他護(hù)理環(huán)境，為護(hù)士建立相關(guān)干預(yù)方案提供參考，未來研究可設(shè)計(jì)對照組的實(shí)驗(yàn)或隨訪研究以提高證據(jù)等級。

3.7 正念工作坊干預(yù)項(xiàng)目 正念實(shí)踐鼓勵(lì)自我反思、了解自身優(yōu)勢與不足[38]，引導(dǎo)深入的自我同情和寬恕。Ceravolo 等[39]探討正念工作坊干預(yù)項(xiàng)目對護(hù)理管理者護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)的影響，13 名護(hù)理管理者參與，干預(yù)措施為每周的同一天及同一時(shí)間舉行的由正念專家指導(dǎo)的60 min 工作坊，為期8 周，數(shù)據(jù)收集點(diǎn)包括干預(yù)前(T1)、干預(yù)結(jié)束時(shí)(T2)和3 個(gè)月隨訪時(shí)(T3)。期間行政部門為參與者提供額外保險(xiǎn)補(bǔ)助，并要求不必接聽電話和處理科室事務(wù)，為創(chuàng)造寧靜環(huán)境，每次均在遠(yuǎn)離臨床單位的房間進(jìn)行說教介紹、經(jīng)驗(yàn)活動(dòng)、反思和討論，房間布置用芳香療法、輕柔音樂等。結(jié)果顯示，個(gè)人及工作相關(guān)的消極的同情心疲乏均有改善，干預(yù)后即刻增加的愉悅感及積極的同情心滿足源于能很好地完成工作，與Guillaumie 等[40]研究結(jié)果基本一致；3 個(gè)月隨訪時(shí)積極的同情心滿足變化表明，隨時(shí)間推移護(hù)理管理者會累積負(fù)面體驗(yàn)，導(dǎo)致消極的同情心疲乏增加、積極的同情心滿足下降，與Dyess 等[41]結(jié)論一致，即護(hù)理管理者常忽視將自我護(hù)理實(shí)踐融入日常生活中。因此，建議持續(xù)加強(qiáng)正念練習(xí)，定期介紹新策略以保證正念效果的延續(xù)性，目前關(guān)于正念干預(yù)對護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)的影響是否具有穩(wěn)定性的經(jīng)驗(yàn)性文獻(xiàn)較少，后續(xù)研究應(yīng)深入探討。

3.8 國內(nèi)相關(guān)干預(yù)策略的初步探索 目前國內(nèi)護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)的研究處于起步階段，全面、系統(tǒng)和有針對性干預(yù)策略的實(shí)證研究較少。相關(guān)探索性研究有運(yùn)用團(tuán)體繪畫療法[42]、認(rèn)知重評訓(xùn)練[43]、巴林特小組活動(dòng)[44]、正念減壓療法[45]以及基于橫向溝通的減壓小組法[46]對臨床護(hù)士消極的同情心疲乏癥狀的影響，均取得一定的積極效果，對提升護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)具有重要實(shí)踐意義，但干預(yù)方案的科學(xué)性有待進(jìn)一步探究。

綜上所述，本研究主要對國內(nèi)外護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)相關(guān)概念、測評量表及干預(yù)策略進(jìn)行了綜述，現(xiàn)階段我國有關(guān)護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)的研究多局限于現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析。未來應(yīng)借鑒冥想、正念工作坊、多層面教育、PRMA、S&R、AFT 及護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)項(xiàng)目的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探索適合我國醫(yī)療環(huán)境、切實(shí)可行的干預(yù)方案，也可結(jié)合質(zhì)性研究，或進(jìn)行縱向研究，探討干預(yù)的遠(yuǎn)期效果，進(jìn)而提升我國護(hù)士專業(yè)生活品質(zhì)，穩(wěn)定我國護(hù)理人才隊(duì)伍。