安寧療護病房護士工作現(xiàn)狀的質性研究

韓鴿鴿，陳長英，王盼盼，杜若飛，盧紅梅，張成彬

《全國護理事業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃綱要(2016- 2020年)》指出，加強安寧療護服務能力建設是老年護理服務發(fā)展工程的核心內容之一[1]。安寧療護護士在安寧療護服務中承擔著重要角色，是推進安寧療護服務建設的重要力量[2]。目前我國對安寧療護護士的探索性研究較多關注臨床護士的安寧療護認知及實踐現(xiàn)狀，包括醫(yī)院護士安寧療護實踐水平、腫瘤科護士對安寧療護的認知，以及臨床護士《安寧療護實踐指南》踐行情況等[3-5]。這些研究均通過問卷調查的方式開展，未通過質性研究的方法深入探究目前安寧療護病房護士工作中所存在的困難。因此，本研究通過質性研究的方法探究第一批安寧療護試點醫(yī)院安寧療護病房護士工作真實感受、面臨問題等，為針對性干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 于2018年12至2019年2月采取立意取樣法選取洛陽市中心醫(yī)院安寧療護病區(qū)的護士為研究對象。納入標準：①具有臨終患者照護診療實踐經驗，且臨床工作時間≥5年；②具有良好的溝通及表達能力；③知情，自愿參與本研究。排除標準：①進修人員；②休假未正常上班者。樣本量的確定以資料飽和，不再出現(xiàn)新信息為準。共訪談護士11人，均為女性，年齡為25～40歲，中位數(shù)32歲；學歷為大專7人，本科4人；工作年限5～15年，中位數(shù)11年；職稱：護師4人，主管護師6人，副主任護師1人。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 本研究依據研究目的組建由4人組成的研究小組，包括教授(鄭州大學護理與健康學院)1人、副主任護師1人、在讀碩士及博士研究生各1人。由研究小組成員查閱文獻并經過預訪談后確定訪談提綱：①您目前的工作內容主要包括哪些？②您目前在工作中遇到過哪些方面的困難？③您還需要哪些方面的幫助？訪談采用半結構式訪談法，所有訪談均由研究者本人完成。訪談于研究者在安寧療護病區(qū)實習期間完成，訪談前與被訪者建立良好的關系。訪談前2 d向訪談對象介紹研究的基本情況并簽署知情同意書，告知訪談提綱，承諾保護隱私，護理人員編號N1～N11；并約定訪談時間。訪談地點選擇在護士值班室或醫(yī)患溝通室，訪談開始前均征得訪談對象同意后開始錄音，每次訪談時間為30～60 min。

1.2.2資料整理與分析 本研究為描述性現(xiàn)象學研究，采用Colaizzi資料分析方法對訪談資料進行分析和主題提煉[6]。反復閱讀訪談資料并從中找出與研究目的吻合的陳述進行編碼，對類似的陳述進行歸納，分析并提煉出主題，將主題與研究現(xiàn)象聯(lián)系起來進行陳述，最后向被訪者求證內容是否真實。資料分析與資料收集同時進行，研究者本人除負責對資料進行收集外，在訪談結束后24 h內轉錄訪談資料，并與研究小組成員(博士研究生)一起分析訪談資料，分別完成分析后進行討論，提煉主題。

2 結果

共提煉出4個主題：疼痛控制效果有待加強，緩解心理困擾效果不佳，開展死亡教育存在困難，安寧療護參與人員不足。具體表述如下。

2.1主題1：疼痛控制效果有待加強

2017年國家衛(wèi)健委下發(fā)的《安寧療護實踐指南(試行)》[7]中將疼痛控制作為安寧療護患者癥狀管理的重要內容，訪談所得結果顯示患者的疼痛控制效果有待加強。

2.1.1評估不夠準確 疼痛是晚期患者常見癥狀之一。安寧療護護士應選擇適合患者的疼痛評估工具，對患者的疼痛進行全面、持續(xù)評估[8]。但本次訪談發(fā)現(xiàn)，癌痛控制效果不佳的原因主要是未將患者的主訴作為疼痛評估的主要條件。長期的疼痛會對患者的心理及情緒產生負面影響[9]，護士往往會忽視這些，評估不夠全面。N8：“我記得培訓的時候老師提到疼痛會對心理情緒有影響，但是臨床上我們一般不太關注?！蓖瑫r，醫(yī)護之間溝通的不充分往往導致評估缺乏同步性。N11：“他(患者)出現(xiàn)爆發(fā)痛的時候家屬一般會叫醫(yī)生，然后醫(yī)生可能就直接開藥用了，后面(疼痛控制情況)可能也是醫(yī)生去管了，我們就沒有跟進?！?/p>

2.1.2患者認知有誤 患者對疼痛控制存在錯誤認知，認為疼痛可以忍受，長期使用鎮(zhèn)痛藥會成癮及對鎮(zhèn)痛藥物的使用存在誤解。N7：“患者不跟我們說他疼痛，我們有時候就忽視了……他不愿意告訴我們可能是害怕鎮(zhèn)痛藥會上癮。”

2.2主題2：緩解心理困擾效果不佳

安寧療護視患者為一個整體，因此也應關注其存在的心理困擾。在訪談的過程中，安寧療護護士反映緩解患者心理困擾的效果不佳。

2.2.1識別不易 部分安寧療護護士反映，缺乏主訴的患者存在心理困擾有時會被漏評估，如殘障患者、性格內向患者等。N6：“直到我們主任大查房，大家才意識到X床阿姨有問題，她由護工照料，眼睛看不見，基本不跟周圍人溝通，要識別這樣的患者心理困擾尤其挺難的?！卑矊幆熥o病區(qū)的患者多為疾病晚期[10]，往往是生命的最后一程，隨著入住時間的延長，心理不斷發(fā)生著變化，但護士忙于治療性工作，未能進行動態(tài)心理評估，難以及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題。N5：“X床來的時候心態(tài)較好，但是聽他家屬說(現(xiàn)在)沒人在的時候就焉兒了，心事重重的樣子，這種情況我們有時候就發(fā)現(xiàn)不了，這類患者的心理情況也是需要我們關注的?！?/p>

2.2.2應對不佳 面對患者及家屬的心理困擾，安寧療護護士普遍反映應對不佳，患者出現(xiàn)負性情緒時護士不知如何應對。N3：“面對患者悲傷，失落，我們感覺很無力，不知道應該說什么，我覺得對護理人員來說最難的就是這?！奔覍僖蚧颊呒膊∵M展產生應激反應時護士手足無措。N8：“我們會讓人家想哭就哭吧，但是人家哭了我們又不知道該咋辦了(無奈笑)?！痹诿鎸@些問題時，護士缺乏專業(yè)心理學知識解決問題。N6：“知道患者有(心理)問題你也不能啥都不做吧，有護士會唱歌，就給她唱首歌，有人會點兒樂器，就給她彈個吉他，如果說真的是去做心理方面的撫慰，那我們可能……(搖頭)?！弊o士亦找不到合適的途徑尋求專業(yè)幫助。N1：“我們雖說有心理咨詢小組，也會辦一些活動，但是如果遇到患者(心理)問題很嚴重，可能就不知道如何進一步處理了(攤手)?！?/p>

2.3開展死亡教育存在困難

2.3.1死亡教育知識不足 通過訪談了解到，安寧療護護士已有開展死亡教育的意識，但是多名護士提到，她們對死亡教育的內容、開展時機及方式不甚了解。N2：“我感覺我們需要開展死亡教育，因為這個無論是對于患者還是家屬來說都挺重要的，問題是我們不知道該咋做?！盢4：“患者到我們這，我們對家屬的死亡教育已經開始了，但我們具體做了多少死亡教育的東西，該咋做，說實話我們也不知道。”有護士反映之前未參加過死亡教育相關的培訓，理論知識非常缺乏。N9：“我們醫(yī)院很支持我們出去學習，但與死亡教育有關的還沒參加過?！彪m然有其他途徑獲取死亡教育知識，但是護士積極性并不高。N4：“我們沒有接受過培訓，我們買了這么多書，但是護理人員看書的積極性不高?！痹蚩赡苁桥R床工作較繁重，死亡教育內容較豐富[11]，通過自學的形式不易掌握，需要由專業(yè)人士講解指導。

2.3.2缺乏死亡教育時間 安寧療護病房收治的疾病晚期患者，?？谱o理與基礎護理量都很大，致使缺少時間開展死亡教育。N3：“雖然我們是安寧療護病房，大家都開玩笑說我們科是‘開放式ICU’，患者病情都很重，吸痰，口腔護理、翻身拍背、留置尿管護理等要占據很多時間，死亡教育可能就沒法顧及?！盢10：“我們要做的治療性工作太多了，忙完這些我們基本上都沒有時間再去干其他的了；應該給患者和家屬講講生命過程，人的死亡不能避免等，但我們根本做不了?！?/p>

2.3.3患者或家屬回避 護士在嘗試開展死亡教育的時候經常會遇到患者不愿意談論死亡相關問題的情況。N1：“我們的志愿者(護士)想幫他(患者)回顧一下生命，問他有什么愿望，志愿者反饋患者可能下意識地回避這個問題，不愿意多聊。”因此，醫(yī)護人員一般會與家屬溝通，期望家屬可以幫助患者，但家屬出于保護患者的心態(tài)有意回避或隱瞞，使死亡教育難以開展。N3：“我跟家屬說過不下四五次應讓患者了解病情，問問有沒有心愿啥的，家屬說張不開嘴?！盢4：“有個護士跟我說她剛跟患者溝通完，患者就病情變化了，患者對這個問題真的是比較敏感，所以不敢太深入談?！?/p>

2.4安寧療護參與人員不足

2.4.1患者參與不足 患者進入安寧療護病區(qū)后，醫(yī)生和護士就著手為患者制定照護計劃，但一般只有家屬參與，患者幾乎未參與到照護計劃制定過程中?；颊呶粗苯訁⑴c的原因之一是家屬認為患者參與照護計劃制定可能會引起病情惡化。N7：“之前請患者參加過，但患者不久就去世了，家屬覺得可能是患者參與制定照護的原因(去世的)。”

2.4.2團隊成員不足 安寧療護團隊應由多學科成員組成，除醫(yī)生護士外，還應有心理咨詢師、營養(yǎng)師、志愿者等的參與。然而，通過訪談了解到，為患者制定照護計劃為醫(yī)生和護士，以及家屬，沒有其他學科的人員參加。N3：“我們一般就是醫(yī)生、護士和家屬(參與制定照護計劃)；志愿者時間有限，一般都在病房，不參與?！盢7：“我們醫(yī)院是有心理咨詢小組，但那主要是針對醫(yī)護人員的，一般不大會關注患者，所以也不會參加。”

3 討論

3.1護士安寧療護知識儲備有待完善 通過訪談了解到，安寧療護護士的知識水平不能滿足臨床需要，如疼痛評估不夠準確，應對患者心理困擾的效果不佳，開展死亡教育的知識不足，這與黃鈺清等[3]的研究結果一致。黃鈺清等[3]調查結果顯示，腫瘤科護士對安寧療護的知識掌握總體處于較低水平，僅生理療護達到及格水平。因此，應推出具體可行的安寧療護培訓方案，對安寧療護護士進行崗前和在崗培訓，使護士進入安寧療護崗位時即具備基本的安寧療護知識。本研究發(fā)現(xiàn)安寧療護護士不知如何應對患者的心理困擾，心理支持知識不足，還容易漏掉有特殊情況的患者。對于無家屬陪伴的患者，護士應格外關注其心理狀態(tài)；對于性格內向患者，應多關注患者的社會支持狀況，將患者的主訴和家屬的反饋結合起來。此外，對于入院時間長，病情持續(xù)惡化患者，應持續(xù)評估其心理狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，護患雙方存在溝通回避，患方可能是由于缺乏正確的死亡觀，認為談論死亡會給患者帶來不好結局；另一方面可能是護士擔心死亡教育會給患者帶來負面影響，會引起患者的病情惡化。需要針對護士開展專業(yè)性死亡教育[12]，使其在具備死亡教育相關知識的同時，能幫助他人正確面對死亡；對普通大眾開展普及性的死亡教育，使其正確認識生命，正確看待死亡。

3.2安寧療護護士管理需優(yōu)化 安寧療護護士應對患者的心理困擾時無法尋求幫助、沒有空余時間開展死亡教育及多學科團隊成員不足，這些均與安寧療護病房管理有待優(yōu)化密切相關。由于相當一部分安寧療護患者為晚期癌癥患者，往往多種癥狀并存，有效控制癥狀是護理首要任務，護士的日常工作主要是針對于患者身體癥狀的管理和基礎護理。而實踐指南[7]強調的關注患者及家屬的心理問題、開展死亡教育不僅要求安寧療護護士額外掌握扎實的心理學和死亡教育相關知識，還需要護士有充足的時間開展這些人文關懷服務。因此，安寧療護病區(qū)管理者在安排工作時可安排專門護士負責處理患方的心理問題及開展死亡教育。

安寧療護護士出現(xiàn)應對無力的原因，除了自身知識欠缺不能滿足工作需要外，還存在遇到不能解決的問題無法獲得專業(yè)人士支持，這可能與未形成職責明確的多學科團隊有關。目前多學科團隊在改善安寧療護患者生活質量中的作用研究效果顯著[13-14]。管理者應加以借鑒，完善安寧療護多學科團隊組織構建和職責規(guī)章，通過與院內外的心理學專業(yè)人員協(xié)調，招募志愿者等方式不斷豐富多學科團隊成員，或許才能滿足安寧療護患者及家屬的全方面需求。

4 小結

本研究通過對安寧療護護士進行深入訪談和資料分析，提煉出疼痛控制效果有待加強、緩解心理困擾效果不佳、開展死亡教育存在困難、安寧療護參與人員不足4個主題。護理管理者需通過優(yōu)化安寧療護病房的人員配備，開展規(guī)范的安寧療護培訓來增加安寧療護護士的知識儲備，分別開展針對護士及公眾的死亡教育活動等措施，使安寧療護護士可以更好地為患者提供安寧療護服務。本研究的局限性：一是訪談對象所工作的醫(yī)院位于中原地區(qū)，由于經濟發(fā)展水平及醫(yī)療護理的環(huán)境與國內其他地區(qū)差別較大，或許不能代表全國安寧療護護士的工作情況；二是被訪者均來自綜合醫(yī)院的安寧療護病區(qū)，不包括安寧療護機構的護士，由于工作環(huán)境、待遇等方面的差別可能存在結果的差異性。以后的研究可結合量性調查全面探討安寧療護護士的工作狀態(tài)及困難，以針對性解決問題，提高安寧療護隊伍整體水平，從而提高安寧療護內涵和品質。