妊娠期糖尿病孕婦健康促進(jìn)行為成因的質(zhì)性研究

蔣維連，黃憲麗，李賽花，郭蕓，陽美珍

2017年國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)[1]公布的資料顯示，全球約16.2%的孕婦患有高血糖癥，其中86.4%診斷為糖尿病，如血糖控制不良，易出現(xiàn)自然流產(chǎn)、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生低血糖及呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病等胎兒異常。妊娠期糖尿病對(duì)產(chǎn)婦也可能引起一系列并發(fā)癥，如羊水過多、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、酮癥酸中毒、2型糖尿病等。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦在分娩后15年內(nèi)30%～70%發(fā)展為2型糖尿病[2-3]。妊娠期糖尿病最主要及最好的治療方法是飲食管理，理想的飲食管理由糖尿病?？漆t(yī)護(hù)人員和營養(yǎng)師共同指導(dǎo)，既能滿足胎兒及孕婦的生活需要，又不會(huì)引起餐后高血糖及饑餓性質(zhì)的酮體產(chǎn)生[4]。面對(duì)妊娠期長期的生活方式轉(zhuǎn)變，妊娠期糖尿病孕婦的健康促進(jìn)行為因素，值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。本研究從妊娠期糖尿病孕婦的角度出發(fā)，探討其健康促進(jìn)行為形成的原因，為建立其積極行為提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年9～10月，采用目的抽樣法選取我院糖尿病門診就診的妊娠期糖尿病孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)(孕24～28周，經(jīng)口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹血糖≥5.1 mmol/L,服糖后1 h≥10.0 mmol/L和2 h≥8.5 mmol/L,其中1項(xiàng)以上異常者)確診為GDM；認(rèn)知溝通能力正常；知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前即診斷有糖尿?。凰捞?；死產(chǎn)史；多胎妊娠；已經(jīng)診斷為胎兒異常者。樣本量以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，即訪談中獲得的信息出現(xiàn)重復(fù)，不再有新的、重要的主題出現(xiàn)[5]。最終納入研究對(duì)象14例，年齡26～37歲，中位數(shù)32歲；孕周26～39周，中位數(shù)30周；第2胎以上妊娠9例，第1胎妊娠5例；懷孕期間治療情況：9例僅采取飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，其他5例在此基礎(chǔ)上注射胰島素；懷孕期間體質(zhì)量增加6.2～10.0 kg，中位數(shù)8.0 kg；文化程度：初中及高中4例，中專及大專5例，本科以上5例；職業(yè)：教師2例，護(hù)士2例，公司職員1例，公務(wù)員1例，律師1例，會(huì)計(jì)師1例，個(gè)體戶2例，農(nóng)民2例，工人2例；家庭人均月收入2 000～5 000元，中位數(shù)3 600元。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，課題組成員以半結(jié)構(gòu)式問題為導(dǎo)引，采用深度訪談法[6]對(duì)妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行面對(duì)面訪談。在訪談前先與受訪者溝通，詳細(xì)說明本研究的目的、內(nèi)容、方法及現(xiàn)場筆錄、錄音的必要性。14例孕婦均在門診復(fù)查時(shí)接受訪談，為保護(hù)其隱私，地點(diǎn)選擇安靜的門診示教室。訪談提綱在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，經(jīng)課題組成員討論并咨詢內(nèi)分泌科專家后初步擬定：①您能否告訴我，您是怎么看這個(gè)疾病的? 診斷這個(gè)疾病后您的生活方式有哪些變化?②您覺得哪些因素一直促進(jìn)您生活方式轉(zhuǎn)變？為什么？③幫助您促進(jìn)健康生活方式的應(yīng)對(duì)措施有哪些？這些措施是如何獲取的？④談?wù)勅焉锲谔悄虿Ыo您的生活改變及健康促進(jìn)轉(zhuǎn)變過程中感受有哪些？您覺得今后還可能用到哪些方法來促進(jìn)健康？每次訪談約30 min，并同步錄音。

1.2.2資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文字，訪談資料采用Colaizzi 7步分析法[9]。

1.2.3質(zhì)量控制 本研究通過以下途徑提高研究的信度和效果[10]：①有目的地選樣以提高研究的信度；②研究者開展研究前深入研究現(xiàn)場長達(dá)3個(gè)月以充分熟悉研究對(duì)象所處的環(huán)境；③資料分析多次采用合眾法進(jìn)行連續(xù)地、反復(fù)地分析，并將結(jié)果與原結(jié)果不斷比較，必要時(shí)返回研究對(duì)象處；④對(duì)研究人員則進(jìn)行資料收集方法的培訓(xùn)及相關(guān)情景理解力和直覺感的培訓(xùn)，盡量避免個(gè)人價(jià)值觀對(duì)現(xiàn)象的理解。

2 結(jié)果

2.1內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力

2.1.1疾病恐懼 絕大部分訪談對(duì)象對(duì)疾病的恐懼集中在疾病本身以及糖尿病治療對(duì)母嬰的影響，尤其是對(duì)胎兒的擔(dān)憂，這些因素反過來促進(jìn)妊娠期糖尿病孕婦健康生活方式的形成。N3：“我懷孕到31周的時(shí)候，血糖控制不好，醫(yī)生說只能打胰島素來控制血糖，雖然醫(yī)生護(hù)士說不會(huì)有什么影響(對(duì)胎兒)，但我還是很擔(dān)心對(duì)寶寶的發(fā)育有影響，如胎兒畸形、早產(chǎn)等，寶寶以后會(huì)不會(huì)也有糖尿?。肯氲竭@些我就特別注意飲食?！盢6：“醫(yī)生護(hù)士告訴我說妊娠期糖尿病可以導(dǎo)致新生兒畸形、巨大兒、妊娠期高血壓綜合征等并發(fā)癥，危害很大，其實(shí)這些我都知道，第一胎懷孕的時(shí)候就有糖尿病，寶寶出生以后情況不是很好(哭泣……)現(xiàn)在懷上以后，我就特別擔(dān)心，也特別注意，每天測1次血糖。”

2.1.2自我效能 訪談中大部分訪談對(duì)象提到，健康促進(jìn)生活方式轉(zhuǎn)變過程中雖然有許多問題，但都會(huì)盡量想辦法解決。N1：“以前很喜歡喝飲料，尤其是喜歡喝可樂，每天都要喝一瓶，不喜歡喝牛奶，現(xiàn)在只能以牛奶來代替可樂了！”N4：“平時(shí)我特別喜歡吃葡萄，一次可以吃2斤，現(xiàn)在不敢吃多了，主餐方面少量多餐，一餐的主食在一兩以內(nèi)，紅薯、芋頭、淮山等含淀粉的食物當(dāng)作米飯吃，多吃青菜。”大部分受訪者在對(duì)疾病歸因進(jìn)行思考之后認(rèn)為，糖尿病與懷孕期間的不良生活習(xí)慣有關(guān)，尤其是經(jīng)歷治療后，孕婦更加關(guān)注胎兒及自身的健康，并在行為上做出改變。N2：“我挺喜歡吃甜食的，現(xiàn)在幾乎是不敢吃了，每餐之后都要運(yùn)動(dòng)半個(gè)多小時(shí)，主要還是走路，不走血糖降不下來，沒有辦法，還是寶寶健康第一位。”

2.1.3自我價(jià)值提升 妊娠期糖尿病孕婦通過主動(dòng)尋求辦法來解決問題，提升了自我價(jià)值。N8:“剛診斷為妊娠期糖尿病那會(huì)不知道吃什么好，吃多了我怕會(huì)導(dǎo)致血糖升高，不吃又怕影響寶寶發(fā)育，特別糾結(jié)，我就咨詢醫(yī)生護(hù)士，三餐定量，吃了2個(gè)多月，效果也不錯(cuò)，自己可以解決實(shí)際生活中的困難，還是比較有成就感的。”

2.1.4重新認(rèn)識(shí)生活 糖尿病常被人誤認(rèn)為是因不良生活方式所致，因此孕婦易自責(zé)，在經(jīng)歷妊娠期糖尿病的事實(shí)后，開始重新思考生命的意義，多數(shù)孕婦認(rèn)為家庭、孩子、身體健康、生活快樂才是生命中最重要的，并據(jù)此改變生活方式。N9：“健康才是最重要的，只要寶寶健康就很好了，我受點(diǎn)苦都沒有關(guān)系。”N10：“以前上班忙，只想著掙錢，以為有錢才能給小孩好的未來，懷孕以后也是經(jīng)常為了工作出去應(yīng)酬，診斷為妊娠期糖尿病，才知道健康才是第一位，錢再多沒有了健康也沒用，小孩健康比什么都重要?！?/p>

2.2外在驅(qū)動(dòng)力

2.2.1社會(huì)支持 妊娠期糖尿病孕婦的社會(huì)支持主要來源于家屬對(duì)孕婦懷孕期間的重視，及其在言行上的安慰與鼓勵(lì)，家屬參與到孕婦生活方式轉(zhuǎn)變中可幫助孕婦增加改變的信心及動(dòng)力。N9：“自從我確診為妊娠期糖尿病以后，家里面很少再買甜的食物，包括做菜都不會(huì)放味精了，家人這么支持，我肯定要改變！”N3：“要不是我老公一直陪我出去散步，我肯定堅(jiān)持不了天天出去散步。”

2.2.2信息支持 信息支持是妊娠期糖尿病孕婦建立健康促進(jìn)行為的因素之一，獲取專業(yè)性信息保證了孕婦所取得信息的準(zhǔn)確性，有孕婦在交流中主動(dòng)提及從其他孕婦處獲取疾病信息，以指導(dǎo)其健康促進(jìn)行為的形成。N10：“懷孕以后嘴巴特別饞，很喜歡吃甜食，后來我聽?wèi)言械耐抡f懷孕期間不能吃太多甜食，會(huì)引起妊娠期糖尿病，再后來我去醫(yī)院檢查就發(fā)現(xiàn)血糖升高了，現(xiàn)在特別緊張?！?/p>

2.2.3疾病警示 大部分受訪者表示妊娠期間患糖尿病也是對(duì)自己身體的警示，她們把妊娠期糖尿病看作是糖尿病的前兆，是建立新的生活型態(tài)和疾病預(yù)防的始發(fā)點(diǎn)。N7：“我覺得這樣的飲食也挺好的，以后也可以這樣的，什么事情習(xí)慣了就好，現(xiàn)在家人受到我的影響也覺得這樣的飲食很好。”

3 討論

3.1注重妊娠期糖尿病孕婦健康促進(jìn)行為中的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力

3.1.1指導(dǎo)妊娠期糖尿病孕婦從專業(yè)途徑獲取相關(guān)知識(shí)，降低疾病不確定感 本次訪談結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病孕婦存在明顯的疾病不確定感，來自于以下幾方面：胎兒健康及生長發(fā)育情況，自己今后是否也會(huì)有2型糖尿病等。當(dāng)孕婦認(rèn)為胎兒的生命或健康受到威脅時(shí)，其他的需求如孕婦本身需求方面，就相對(duì)顯得不那么重要。因此需重視并理解孕婦在診斷之初對(duì)胎兒異常的擔(dān)憂和恐懼心理。此時(shí)對(duì)胎兒異常的擔(dān)憂有一定程度的正性作用，可以讓孕婦在整個(gè)孕期關(guān)注血糖控制，有利于促進(jìn)孕婦對(duì)妊娠期糖尿病診斷的積極應(yīng)對(duì)、飲食調(diào)整及行為調(diào)整。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取各種形式加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教，加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦飲食的指導(dǎo)，鼓勵(lì)孕婦學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)，以降低疾病不確定感。

3.1.2關(guān)注妊娠糖尿病孕婦的自我效能與自我價(jià)值 本研究結(jié)果顯示，內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力主要由妊娠期糖尿病孕婦通過體驗(yàn)疾病結(jié)局的恐懼、自我效能、自我價(jià)值提升以及重新認(rèn)識(shí)生活等實(shí)現(xiàn)。有研究顯示，患者主動(dòng)參與醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)在一定程度上表明患者對(duì)待疾病的態(tài)度及遵醫(yī)行為的依從性，對(duì)其康復(fù)有促進(jìn)作用[11]。因此，醫(yī)護(hù)人員需評(píng)估及關(guān)注妊娠期糖尿病孕婦的健康促進(jìn)行為，若積極性不高，應(yīng)采取針對(duì)性的干預(yù)措施。本研究還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)孕婦糾正了以往的錯(cuò)誤觀念，意識(shí)到自身及寶寶的健康才是最重要的，這實(shí)際也是妊娠期糖尿病孕婦創(chuàng)傷后成長的一種表現(xiàn)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估并監(jiān)測影響妊娠期糖尿病孕婦創(chuàng)傷后成長的不良因素，想辦法盡量提升其創(chuàng)傷后成長，比如接納承諾療法[12-13]、認(rèn)知行為干預(yù)[14]等。

3.2關(guān)注妊娠期糖尿病孕婦健康促進(jìn)行為中的外在驅(qū)動(dòng)力

3.2.1充分利用家庭社會(huì)支持，增強(qiáng)妊娠期糖尿病孕婦健康促進(jìn)行為中的外在驅(qū)動(dòng)力 有研究顯示，得到家庭充分支持的孕婦情緒比較穩(wěn)定[15]。本次訪談結(jié)果顯示，大部分妊娠期糖尿病孕婦家屬非常支持孕婦糖尿病飲食，甚至得到了整個(gè)家庭的支持。孕婦最主要的情感支持來源于家庭，家人的關(guān)心鼓勵(lì)及行動(dòng)支持讓孕婦有愛與歸屬的感覺，有利于堅(jiān)持糖尿病飲食與行動(dòng)改變。家庭支持不足是妊娠期糖尿病孕婦血糖控制不佳的因素之一，中國的家庭普遍認(rèn)為孕婦要多吃，寶寶才健康，與少量多餐的糖尿病飲食的觀點(diǎn)沖突，影響孕婦生活方式轉(zhuǎn)變。因此，應(yīng)對(duì)孕婦及其家屬共同進(jìn)行健康教育，使其家屬掌握飲食等生活方式轉(zhuǎn)變的重要性，增強(qiáng)妊娠期糖尿病孕婦健康促進(jìn)行為中的外在驅(qū)動(dòng)力。

3.2.2提供信息支持以提升妊娠期糖尿病孕婦健康促進(jìn)行為中的外在驅(qū)動(dòng)力 本研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦常從其他孕產(chǎn)婦處獲取疾病信息，但信息質(zhì)量良莠不齊，可能會(huì)誤導(dǎo)孕婦。因此，建議醫(yī)護(hù)人員通過各種渠道給孕婦疾病信息支持。首先應(yīng)該提高糖尿病?？谱o(hù)士開展健康教育的能力，開展個(gè)體化及多元化的健康教育模式，如集體授課、一對(duì)一指導(dǎo)、應(yīng)用看圖對(duì)話工具等[16]。其次是構(gòu)建妊娠期糖尿病專科疾病網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，如微信群、QQ群、居家護(hù)理平臺(tái)等[17]，為孕婦提供更方便、有效的管理方式，糾正孕婦錯(cuò)誤的疾病信息，避免非健康行為的建立。

3.2.3幫助妊娠期糖尿病孕婦正確利用疾病的警示信號(hào) 本研究中大部分孕婦認(rèn)為本次患病對(duì)自己和家人都是一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，以后都要維持健康的生活方式，與相關(guān)研究報(bào)道[18]一致。醫(yī)護(hù)人員可采取多種方式進(jìn)行健康教育，充分闡述疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，未來發(fā)展，引導(dǎo)孕婦及其家庭重視疾病，采取健康生活方式，以利于疾病轉(zhuǎn)歸。

4 小結(jié)

本研究對(duì)14例妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行深入訪談，提煉出內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力及外在驅(qū)動(dòng)力2個(gè)方面的主題，內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力主要有疾病恐懼、自我效能、自我價(jià)值提升、重新認(rèn)識(shí)生活；外在驅(qū)動(dòng)力主要有社會(huì)支持、信息支持、疾病警示。醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)掌握妊娠期糖尿病孕婦的健康促進(jìn)狀況，促使其實(shí)現(xiàn)自我支持以及社會(huì)支持。本研究為質(zhì)性研究，缺乏對(duì)不同特征的孕婦健康促進(jìn)行為驅(qū)動(dòng)力的異同點(diǎn)進(jìn)行具體分析。今后可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開展更多質(zhì)性與量性相結(jié)合的健康促進(jìn)行為驅(qū)動(dòng)力的相關(guān)研究。