老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄早期識(shí)別的研究進(jìn)展

李冰冰，覃 穎，張 艷

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044）

手術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是在麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的急性器質(zhì)性腦功能障礙[1]，以急性、可逆性、波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、覺醒水平和認(rèn)知功能紊亂為主要特點(diǎn)[2-3]，是老年髖部骨折病人圍術(shù)期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國外報(bào)道顯示，老年髖部骨折圍術(shù)期譫妄發(fā)生率為5%～61%，且一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響病人的預(yù)后及生理、心理狀態(tài)的恢復(fù)[4-6]。但有報(bào)道顯示，30%～40%的POD 是可以預(yù)防的[7]。因此，早期識(shí)別POD 并進(jìn)行積極的防治十分重要。本研究旨在綜述國內(nèi)外老年髖部骨折POD 早期識(shí)別的研究進(jìn)展，以期對(duì)后續(xù)研究提供參考。

1 譫妄的分型

譫妄分為活動(dòng)亢進(jìn)型、活動(dòng)抑制型和混合型3 種類型。①活動(dòng)亢進(jìn)型：約占25.0%，病人表現(xiàn)為高度警覺狀態(tài)、躁動(dòng)不安、易激惹、對(duì)刺激過度敏感、可有幻覺或妄想，易被識(shí)別，能及時(shí)診斷，預(yù)后尚可。②活動(dòng)抑制型：約占50.0%，表現(xiàn)為嗜睡、活動(dòng)減少，在老年人中較常見，因癥狀不易被察覺，常被漏診，預(yù)后較差。③混合型：約占25.0%，表現(xiàn)為24 h 內(nèi)前述兩種類型譫妄交替出現(xiàn)、反復(fù)波動(dòng)[8]。醫(yī)務(wù)人員在譫妄早期識(shí)別中，往往關(guān)注活動(dòng)亢進(jìn)型譫妄病人意識(shí)狀態(tài)的改變，而忽略了活動(dòng)抑制型病人譫妄的發(fā)生。Marshal 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在譫妄漏診的病人中活動(dòng)抑制型占94%，這可能與活動(dòng)抑制型譫妄的主要臨床表現(xiàn)為嗜睡、淡漠、認(rèn)知分離、缺乏攻擊性，容易被醫(yī)務(wù)人員忽略有關(guān)[10]。而臨床中活動(dòng)抑制型譫妄的發(fā)生率約占50%[11]，因此，需要醫(yī)務(wù)人員高度關(guān)注。

2 危險(xiǎn)因素的識(shí)別

2.1 年齡 多項(xiàng)研究表明，高齡是POD 的高危獨(dú)立因素[12-16]，這是由于年齡的增加可使中樞乙酰膽堿合成逐漸降低，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)儲(chǔ)備減少、多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)相對(duì)過量能引起譫妄的發(fā)生[17]。有學(xué)者認(rèn)為，年齡＞65 歲的病人圍術(shù)期譫妄的發(fā)生率明顯增加，且隨著年齡的增加發(fā)生率也在不斷增加[18]。Wang 等[19]對(duì)582 例病人進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，70 歲以上的病人發(fā)生POD 的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。李呈凱等[20]認(rèn)為，年齡＞75 歲是POD 的高危因素。目前，將老年髖部骨折定義為65 歲以上人群的股骨粗隆間骨折和股骨頸部位的骨折。因此，從年齡角度考慮，老年髖部骨折病人是POD 發(fā)生的高危人群，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

2.2 疾病因素 老年髖部骨折病人常合并其他疾病。研究指出，術(shù)前合并認(rèn)知功能損害、精神障礙、心腦血管疾病、多器官功能受累、代謝紊亂、貧血、肌酐水平高、視力障礙、聽力障礙等疾病的病人更易發(fā)生POD，而MRI 檢查結(jié)果顯示多發(fā)梗死灶，特別是多發(fā)微梗死灶，既往無明確的腦卒中史的老年病人，更易發(fā)生嚴(yán)重的認(rèn)知障礙[8]。相關(guān)研究顯示，低功能儲(chǔ)備、既往腦卒中史、手術(shù)史都證明是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21-22]。因此，老年髖部骨折病人往往有兩個(gè)或更多POD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2.3 應(yīng)激因素 老年髖部骨折病人受到創(chuàng)傷、疼痛、手術(shù)、感染、睡眠剝奪等刺激可導(dǎo)致病人體內(nèi)炎癥因子水平發(fā)生變化，而促炎性介質(zhì)的變化使膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)與多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)之間出現(xiàn)不平衡，從而使病人發(fā)生譫妄[23]。且應(yīng)激可引起一系列炎癥因子“瀑布樣”釋放。研究表明，股骨頸骨折病人血清C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素6 水平明顯增高，可破壞血腦屏障，進(jìn)入腦內(nèi)刺激膠質(zhì)細(xì)胞加重炎癥因子的釋放，最終出現(xiàn)神經(jīng)毒性引起譫妄[24-26]。Pol 等[26]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后C-反應(yīng)蛋白≥50 mg/L 時(shí)譫妄的發(fā)生率增加35%；而當(dāng)C-反應(yīng)蛋白≥100 mg/L 時(shí)，譫妄的發(fā)生率可增加90%。Matano 等[27]研究指出，病人住院期間往往因疼痛、治療、環(huán)境改變等因素很難擁有完整的睡眠周期，加重了POD 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 治療因素 老年髖部骨折治療方式與POD 有很大關(guān)系。留置導(dǎo)尿管、禁食水時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、麻醉藥物、麻醉深度、輸注大量血液制品、術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用等都會(huì)增加POD 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉、鎮(zhèn)靜藥物（阿片類、苯二氮?類）、組胺受體阻滯劑、呋塞米等藥物可以減少腦部供血、中樞抗膽堿能的作用，誘發(fā)譫妄[28]。相關(guān)研究顯示，術(shù)中芬太尼等麻醉藥物使用劑量過大、輸血以及感染等都是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。

3 譫妄的篩查工具

3.1 意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method，CAM) CAM 是目前使用最廣泛的譫妄量表，整個(gè)評(píng)估約需5 min，包括4 個(gè)條目：①急性起病或精神狀態(tài)的波動(dòng)性改變；②注意力集中困難；③思維混亂；④意識(shí)狀態(tài)改變。譫妄診斷要求必須滿足條目①和②，且至少滿足條目③或④中的1 條。該量表敏感性（94%～100%）和特異性（90%～95%）較高[29]，適用于非精神心理專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。該量表優(yōu)點(diǎn)：操作簡便、易于掌握、適用人群廣；缺點(diǎn)：只能對(duì)譫妄進(jìn)行診斷，不能進(jìn)行譫妄分型。

3.2 ICU 意識(shí)模糊評(píng)估量表(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU) 該量表是在CAM 量表的基礎(chǔ)上進(jìn)一步衍生出來的，適合病人氣管內(nèi)插管等其他原因造成無法言語配合時(shí)使用。老年髖部骨折病人由于年齡較大、手術(shù)創(chuàng)傷、合并其他疾病等，術(shù)后常需進(jìn)入ICU 病房或存在無法語言配合的情況。該工具包括觀察到的病人行為、病人對(duì)簡單問題的非語言性反應(yīng)及視覺、聽覺識(shí)別。該量表具有較高的敏感性（93%～100%）及特異性（98%～100%）[30]。CAM-ICU 包括4 個(gè)條目，操作簡便、準(zhǔn)確率高、花費(fèi)時(shí)間短。具體的評(píng)估方法為：CAM 中的①將病人目前的狀態(tài)與家屬、照顧者或病歷回顧中所獲得的病人的基線精神水平進(jìn)行對(duì)比，出現(xiàn)異常為陽性；CAM 中的②依據(jù)字母順序和圖片進(jìn)行隨機(jī)提問，回答錯(cuò)誤為陽性；CAM 中的③依據(jù)Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（The Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）[31]測(cè)定，評(píng)分不等于0 分為陽性；CAM 中的④依據(jù)病人回答問題的正確性及是否能遵循簡單指令，錯(cuò)誤≥1次即為陽性。在使用CAM-ICU 評(píng)估病人為譫妄陽性的基礎(chǔ)上，可結(jié)合RASS 評(píng)分對(duì)譫妄進(jìn)行診斷，RASS評(píng)分-3～0 分為活動(dòng)抑制型譫妄，RASS 評(píng)分1～4 分為活動(dòng)亢進(jìn)型譫妄，兩者交替出現(xiàn)為混合性譫妄。

3.3 基于意識(shí)模糊評(píng)估法的譫妄嚴(yán)重程度測(cè)量（New Delirium Severity Measure based on the Confusion Assessment Method，CAM-S) CAM-S 是 在CAM 的基礎(chǔ)上研發(fā)的一種新的譫妄評(píng)估工具，可同時(shí)進(jìn)行譫妄的診斷和嚴(yán)重程度的評(píng)估。研究顯示,CAM-S對(duì)于譫妄相關(guān)的重要臨床結(jié)局（住院時(shí)間、住院費(fèi)用、轉(zhuǎn)歸和死亡）具有較高的預(yù)測(cè)效度[32]。

3.4 3 min 譫妄診斷量表(3-minute Diagnostic Interview for CAM，3D-CAM) 該量表包括3 個(gè)定向問題，4 個(gè)注意力問題，3 項(xiàng)癥狀調(diào)查和10 個(gè)觀察問題，1 次評(píng)估大約需要3 min。該量表使用簡便，容易掌握，適用于任何醫(yī)務(wù)人員。無論病人是否存在癡呆，該工具的敏感性（95%）及特異性（94%）均較為理想[33]。

3.5 4A 測(cè)試（The 4 'A's Test，4AT） 4AT 是國際上認(rèn)可度較高的老年病人譫妄評(píng)估工具，臨床應(yīng)用廣泛，具有操作簡單、評(píng)估準(zhǔn)確性高、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)。包括4個(gè)單詞首字母為A 的項(xiàng)目：①警覺性（alertness）；②簡化心理測(cè)試-4（The 4-item Abbreviated Mental Test，AMT-4）；③注意力（attention）；④急性改變或波動(dòng)（acute change or fluctuating course）。該評(píng)估方法敏感度為89.7%，特異度為84.1%[34]。

3.6 護(hù)理譫妄癥狀清單(Nursing Delirium Symptom Checklist，Nu-DESC) 包括對(duì)空間定位異常、行為異常、語言異常、幻覺或精神運(yùn)動(dòng)遲緩的評(píng)估。由于該量表過度重視病人的躁動(dòng)癥狀評(píng)估，而忽略了以嗜睡、活動(dòng)減少為癥狀的活動(dòng)抑制型譫妄病人[35]。

4 術(shù)后譫妄早期識(shí)別影響因素

4.1 醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后譫妄的認(rèn)識(shí) 近年來，雖然POD 逐漸引起醫(yī)護(hù)人員的重視，但對(duì)譫妄的早期識(shí)別仍亟待加強(qiáng)。2015 年的一項(xiàng)研究報(bào)道指出，譫妄的漏診率為55%～70%[36]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄評(píng)估的認(rèn)知、態(tài)度及知識(shí)儲(chǔ)備情況，對(duì)POD 的定義、分型及臨床表現(xiàn)、常用評(píng)估工具的掌握情況均影響其對(duì)POD 的早期識(shí)別。國外學(xué)者研究表明，護(hù)士的譫妄識(shí)別率和護(hù)士的教育背景、工作年限沒有相關(guān)性，但有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士能更好地識(shí)別譫妄[37]。遲秀文等[38]對(duì)東莞市和深圳市4家區(qū)級(jí)醫(yī)院8 名ICU 醫(yī)護(hù)人員質(zhì)性訪談結(jié)果顯示，所調(diào)查醫(yī)院ICU 還沒有應(yīng)用CAM-ICU 等量表進(jìn)行譫妄評(píng)估。被訪醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為譫妄評(píng)估的推廣力度不大，評(píng)估或不評(píng)估對(duì)病人影響不大。反映目前仍有部分醫(yī)院對(duì)譫妄的重視不足。國內(nèi)一項(xiàng)對(duì)四川省某醫(yī)院256 名ICU 護(hù)士進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，缺乏譫妄評(píng)估的相關(guān)知識(shí)、自己不能很好掌握譫妄評(píng)估的方法、譫妄評(píng)估會(huì)增加自己的工作量是影響護(hù)士進(jìn)行評(píng)估譫妄的主要因素[39]。因此，在醫(yī)院層面可對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行POD 相關(guān)的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐培訓(xùn)，制定POD 管理的工作流程和工作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人的POD 管理安排專人監(jiān)督、核查和總結(jié)反饋，推進(jìn)譫妄早期識(shí)別工作的落實(shí)。

4.2 多學(xué)科協(xié)作下的術(shù)后譫妄管理 老年髖部骨折病人的POD 早期識(shí)別不僅需要骨科醫(yī)生和護(hù)士的重視，還需要精神科、老年科、麻醉科、藥劑師等科室共同參與POD 的評(píng)估、預(yù)防和管理。Milisen 等[40]在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的基礎(chǔ)上，構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科譫妄管理小組結(jié)果表明，此方法可提高譫妄識(shí)別率、降低譫妄發(fā)生率。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，多學(xué)科協(xié)作的干預(yù)模式能夠降低老年病人POD 的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、提高病人滿意度[41]。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)行POD 早期識(shí)別和處理。

5 小結(jié)

POD 是老年髖部骨折術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，早期識(shí)別是譫妄能夠得到及時(shí)處理的保障，應(yīng)給予足夠的重視。國內(nèi)外研究已經(jīng)對(duì)危險(xiǎn)因素、評(píng)估量表進(jìn)行了諸多研究，但臨床中對(duì)POD 早期危險(xiǎn)因素的識(shí)別、譫妄評(píng)估量表的應(yīng)用仍存在不足。因此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年髖部骨折POD 的重視，提高醫(yī)護(hù)人員的譫妄管理認(rèn)知和能力，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作模式下的POD 管理，以提高老年髖部骨折POD 識(shí)別率、降低POD 發(fā)生率。