單孔胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用進(jìn)展*

伍治強 綜述 唐小軍 審校

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科，成都 610500)

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)自20世紀(jì)90年代在胸外科開展以來，經(jīng)過20多年的發(fā)展，已廣泛用于胸部疾病的診斷和治療。隨著微創(chuàng)手術(shù)的理念更新、器械改進(jìn)和技術(shù)進(jìn)步，VATS的切口由早期的3～4個逐步減少到1個，即單孔VATS。單孔VATS是近年來胸外科微創(chuàng)技術(shù)的熱點。本文就單孔VATS的應(yīng)用范圍、手術(shù)切口、優(yōu)勢與缺陷等進(jìn)行綜述。

1 概述

單孔VATS將傳統(tǒng)三孔VATS的觀察孔和副操作孔去除，僅保留單一切口。單孔VATS沒有明確的定義，一般認(rèn)為單孔VATS包含2～5 cm的單一切口[1]、全腔鏡下操作、不撐開肋骨[2]和保護套保護切口[3]。早期單孔VATS限于技術(shù)和經(jīng)驗，主要用于簡單胸部疾病的診斷與治療。一般認(rèn)為，單孔VATS最早由意大利Migliore等[4,5]于1998年開展，2001年報道37例單孔VATS(single-trocar)手術(shù)，包括26例惡性病變和11例良性病變。2004年，Rocco等[6]報道15例單孔VATS(uniportal)肺楔形切除，其中10例不明原因肺間質(zhì)病變，5例自發(fā)性氣胸。他率先明確提出單孔VATS(uniportal VATS)的概念。2011年，Gonzalez-Rivas等[7]首次報道單孔VATS左下肺葉切除并系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。此后，單孔VATS手術(shù)迅速向多種手術(shù)及復(fù)雜手術(shù)發(fā)展。

2 應(yīng)用范圍

單孔VATS早期一般應(yīng)用于簡單胸部疾病的診斷和治療，如氣胸、胸膜疾病、心包開窗及縱隔淋巴結(jié)活檢等，此后陸續(xù)應(yīng)用于胸外傷、手汗癥及縱隔腫瘤手術(shù)。目前單孔VATS已可以完成傳統(tǒng)胸腔鏡各類術(shù)式[1]。

2.1 肺部腫瘤

單孔VATS應(yīng)用最廣、術(shù)式最復(fù)雜的是肺部手術(shù)。2011年，Gonzalez-Rivas等[7]報道單孔VATS肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，與傳統(tǒng)VATS相比，單孔VATS未增加手術(shù)時間和出血量，認(rèn)為單孔VATS肺葉切除術(shù)對選擇性病例安全可行，有雙孔手術(shù)操作經(jīng)驗的外科醫(yī)生選擇合適的患者可以行單孔操作。此后，Gonzalez-Rivas等[8～14]率先開展了一系列單孔VATS高難度手術(shù)，包括全肺切除術(shù)、肺葉袖式切除術(shù)、肺段切除術(shù)、胸壁部分切除術(shù)，以及支氣管、氣管、血管及隆突重建手術(shù)。國內(nèi)單孔VATS起步相對較晚，但發(fā)展迅速。2011年，東莞康華醫(yī)院曹慶東等[15]報道應(yīng)用自主研發(fā)的器械行單孔VATS肺大皰切除27例，肺楔形切除1例，胸膜活檢1例，膿胸纖維板剝脫術(shù)3例，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。2013年，上海市肺科醫(yī)院鮑熠等[16]報道單孔VATS肺葉切除術(shù)5例。2016年，該團隊總結(jié)1063例單孔VATS[17]，中轉(zhuǎn)率為4.6%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.6%，早期肺癌1年總生存率和無病生存率分別為98%和96%。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院也較早開展單孔胸腔鏡手術(shù)，Shen等[18]2016年報道單孔與多孔VATS肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌100對的傾向性匹配研究，2組總手術(shù)時間、估計失血量和術(shù)后住院時間相似，并發(fā)癥率和病死率相似。四川大學(xué)華西醫(yī)院劉成武等[19]將單孔和單向式VATS結(jié)合實施肺癌切除術(shù)。大量研究證實[20～24]，單孔VATS肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)安全可行，可以達(dá)到腫瘤根治的效果，同時在疼痛、創(chuàng)傷和恢復(fù)方面也有良好效果。

2.2 食管腫瘤

2017年張瑞杰等[25]報道單孔VATS食管平滑肌瘤摘除術(shù)11例，其中1例因胸膜廣泛粘連中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，10例在單孔VATS下順利完成。單孔VATS聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)已有多篇報道。2016年Lee等[26]報道16例單孔胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)，胸、腹部皆為單孔操作，胸部為右側(cè)腋中線第5或第6肋間切口約4 cm，腹部為臍部切口約3 cm，成功完成15例，包括6例McKeown術(shù)式和9例Ivor Lewis術(shù)式，另1例由于出血腹部轉(zhuǎn)為四孔。2016年Dmitrii等[27]、2018年Nachira等[28]分別報道1例Ivor Lewis術(shù)式和12例McKeown術(shù)式單孔VATS聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)，均順利完成。與多孔VATS相比，單孔VATS食管腫瘤切除術(shù)手術(shù)難度較大，目前僅見少量病例報告，需要有豐富的胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗者實施。

2.3 膈肌膨出

膈肌膨出是少見疾病，2013年Wu等[29]報道10例膈肌膨出癥行單孔VATS膈肌折疊術(shù)，經(jīng)腋前線第6肋間2 cm切口對膨出的膈肌予絲線折疊縫合。單孔VATS膈肌折疊術(shù)安全可行，可在多孔VATS操作熟練后過渡完成。

2.4 膿胸

2007年Tander等[30]報道單孔VATS應(yīng)用于13例兒童肺炎后膿胸清創(chuàng)術(shù)，僅1例增加手術(shù)切口，4例術(shù)后發(fā)生自限性支氣管胸膜瘺。2017年Bongiolatti等[31]報道30例單孔VATS與34例開胸胸膜剝脫術(shù)治療Ⅱ期或Ⅲ期膿胸的比較，結(jié)果顯示單孔VATS胸膜剝脫術(shù)的術(shù)中出血更少[(118±80)ml vs.(247±140)ml]，胸腔引流時間更短[(5.6±1.4)d vs.(10.6±4.4)d]，住院時間更短[(6.7±1.9)d vs.(12.2±4.7)d]，并發(fā)癥率更低(10% vs.16%)。2018年Ismail等[32]回顧性分析35例Ⅰ～Ⅲ期膿胸行單孔VATS胸膜剝脫術(shù)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)后無大的并發(fā)癥。單孔VATS膿胸胸膜剝脫術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，切口美觀，有傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生可以完成。

2.5 食管憩室

食管憩室臨床上少見，開胸手術(shù)是常見的手術(shù)方式。2017年Caronia等[33]報道1例單孔VATS巨大食管憩室切除術(shù)，常規(guī)行憩室切除、肌層切開及胃底折疊術(shù)，術(shù)后15天食管胸膜瘺，保守治愈。2018年該團隊[34]報道包括上一例的3例單孔VATS巨大食管憩室切除術(shù)，術(shù)后48 h拔除胸腔引流管，術(shù)后隨訪11～22個月無復(fù)發(fā)。單孔VATS食管憩室切除術(shù)目前尚處于臨床探索階段。

3 手術(shù)切口

根據(jù)手術(shù)部位不同，單孔VATS可經(jīng)肋間、劍突下或頸部切口完成。

3.1 經(jīng)肋間切口

單孔VATS最常用的切口為經(jīng)肋間切口?；颊呷〗?cè)臥位，肋間切口一般位于腋前線至腋中線，第4或第5肋間，長2～5 cm。切口越近腋中線，越易于解剖肺門，便于清掃縱隔淋巴結(jié)，但置入切割縫合器時難度增大；切口靠前，則肋間稍寬，遠(yuǎn)離肺門，易于置入切割縫合器。一般術(shù)者站在患者的腹側(cè)，助手與術(shù)者同側(cè)。也有其他部位肋間切口的報道。2017年Stamenovic等[35]報道20例后背單孔VATS(puVATS)肺葉、肺段切除術(shù)，切口位于后背部第6肋間“聽診三角”，長3.5～4.5 cm。該切口可以更好地暴露靠后背部的肺段支氣管血管，更易清掃縱隔淋巴結(jié)，且切口更加美觀。2018年Shen等[36]報道1例經(jīng)腋下單孔VATS右肺上葉切除術(shù)，切口位于腋窩，長約4 cm，平行于皮褶。

3.2 經(jīng)劍突下切口

經(jīng)劍突下單孔切口可為橫行或縱行，可行縱隔及肺部手術(shù)。1999年Kido等[37]報道3例經(jīng)劍突下入路前縱隔良性病變切除術(shù)，劍突上方橫行切口約5 cm，切除劍突，使用腹壁提升系統(tǒng)提升胸骨，暴露胸骨后空間。2014年Liu等[38]報道劍突下單孔VATS左肺上葉切除術(shù)，45°右側(cè)半臥位，劍突上方橫行切口4 cm，牽開器牽拉胸肋邊緣暴露切口。2016年Gonzalez-Rivas等[39]報道劍突下單孔VATS右肺中葉切除+右上肺前段切除術(shù)，60°斜臥位，劍突上方橫行切口3 cm。國內(nèi)，2015年同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院報道6例劍突下單孔VATS胸腺擴大切除術(shù)[40]，劍突下單孔同期雙側(cè)肺大皰切除術(shù)[41]，2016年報道105例劍突下單孔VATS肺葉切除術(shù)[42]。該術(shù)式技術(shù)相對較難，需要加長的手術(shù)器械，雖然避免肋間單切口損傷肋間神經(jīng)引起的術(shù)后胸部疼痛、胸壁麻痹和胸部瘢痕，可同時行雙肺手術(shù)，但清掃縱隔淋巴結(jié)及上葉手術(shù)操作較為困難，尤其是血管損傷導(dǎo)致出血時手術(shù)處理十分困難[43]。

3.3 經(jīng)頸部切口

經(jīng)頸部切口臨床少見。Zieliński等[44]2007年報道2例經(jīng)頸部單孔VATS右肺上葉切除并縱隔淋巴結(jié)擴大切除術(shù)，采用頸部領(lǐng)式切口5～9 cm；2017[45]和2018年[46]再次分別報道8例和16例肺葉切除并縱隔淋巴結(jié)擴大切除術(shù)，切口與前述相同，認(rèn)為該切口對下葉切除較為困難，但易于清掃縱隔淋巴結(jié)。Migliore等2013[47]和2017年[48]報道1例和13例未合并重癥肌無力的胸腺瘤行經(jīng)頸部單孔VATS胸腺擴大切除術(shù)，采用胸骨切跡上方2 cm領(lǐng)式切口4～6 cm，認(rèn)為經(jīng)該切口可完全切除前縱隔脂肪。

4 優(yōu)勢與局限性

與三孔VATS相比，單孔VATS手術(shù)操作、配合難度增大，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械要求更高。一般認(rèn)為，單孔VATS優(yōu)勢為：術(shù)后切口疼痛輕；胸壁麻木感輕；術(shù)中視角接近開胸手術(shù)；傷口更美觀。主要局限為：存在器械間的相互干擾；肺顯露相對較差；術(shù)中出血的處理較為困難；處理部分動靜脈時，由于角度原因，直線切割縫合器的置入有一定難度。

單孔與多孔VATS的對比研究很多，但多為回顧性研究，且結(jié)果不一。目前隨機對照研究報道較少。2016年P(guān)erna等[49]報道單孔VATS(51例)與其他VATS(55例)肺葉切除術(shù)的隨機對照研究，結(jié)果前3天中位視覺模擬疼痛評分(P=0.58、0.64、0.85)、前3天中位嗎啡使用量(P=0.72、0.81、0.64)、椎旁導(dǎo)管取出時間(P=0.82)、胸引管帶管時間(P=0.65)、術(shù)后住院時間(P=0.62)、術(shù)后并發(fā)癥(P=0.24)差異均無顯著性，顯示單孔VATS肺葉切除治療肺癌與其他VATS相比并無優(yōu)勢。該研究無長期隨訪結(jié)果。2018年Kutluk等[50]報道一項單孔、兩孔和三孔VATS治療自發(fā)性氣胸的前瞻性隨機對照研究，將135例隨機分入3組，結(jié)果單孔組術(shù)后4、24、72 h疼痛明顯減輕(P<0.05)，引流量更少(P=0.03)，提示單孔VATS治療氣胸與兩孔、三孔VATS效果相當(dāng)，但疼痛更輕，美容效果更好。

5 總結(jié)與展望

單孔VATS發(fā)展迅速，已在國內(nèi)外眾多單位開展，幾乎涵蓋了傳統(tǒng)VATS的所有術(shù)式，但如何選擇還需要根據(jù)患者病情及醫(yī)師個人習(xí)慣等決定?，F(xiàn)有的研究表明，把握手術(shù)指征，選擇恰當(dāng)?shù)那锌冢莆帐中g(shù)要領(lǐng)，則單孔VATS安全可靠，可以達(dá)到腫瘤根治的效果，但還需要多中心、前瞻性研究及腫瘤學(xué)證據(jù)進(jìn)一步驗證。隨著技術(shù)進(jìn)步和器械改進(jìn)，特別是單孔機器人和無線攝像頭的出現(xiàn)[51]，微創(chuàng)技術(shù)將進(jìn)一步向“無創(chuàng)化”發(fā)展。單孔VATS技術(shù)與3D胸腔鏡、機器人VATS技術(shù)的結(jié)合，是單孔VATS未來發(fā)展的方向。